《抗精神失常药》PPT课件.ppt

第十八章 抗 精 神 失 常 药,精神失常是多种原因引起的精神活动障碍一类疾 病的总称。 包括: 精神病，亦称精神分裂症 （抗精神病药） 抑郁症 （抗抑郁症药） 躁狂症 （抗躁狂症药） 躁狂抑郁性精神病 焦虑症 （抗焦虑症药、苯二氮卓类药治疗）,情感性精神障碍（心境障碍）,第一节 抗精神病药 精神病又称精神分裂症，主要表现病人的思维、情感、行为之间不协调，精神活动与现实脱离。 型：以阳性症状为主，幻觉、妄想。 型：以阴性状症为主，情感淡漠、主动性缺乏。 治疗药物：吩噻嗪类、丁酰苯类、硫杂蒽类及其他类。,抗精神病作用机制 1.阻断中脑-边缘系统和中脑-皮层通路DA受体： 中脑-边缘系统和中脑-皮质通路主要存在D2样受体 （D2、D3、D4），精神分裂症是这两条通路的D2样受体功能亢进所致。 黑质-纹状体通路存在D1样受体和D2样受体中的D2、D3亚型，其中D3为突触前受体，负反馈调节。 结节-漏斗部主要存在D2样受体中的D2亚型。,精神分裂症是由于中脑-边缘系统和中脑-皮层通路DA系统功能亢进所致。 DA受体激动剂DA，苯丙胺诱发和加重精神症状；阻断剂可改善精神症状。 未经治疗的精神分裂症病人DA受体数目增加高达600% 。 目前临床使用的各种高效抗精神病药物 均是强效 DA 受体拮抗药，且对 I 型精神分裂症有较好的疗效。,吩噻嗪类（氯丙嗪）等抗精神病药物主要是通过上述通路的D2样受体而发挥疗效的。目前临床使用的大多数抗精神病药物对D2亚型受体的选择性不高，有锥体外系的副作用及内分泌紊乱。,2. 阻断 5-HT 受体： 精神分裂症可能与5-HT代谢障碍导致多巴胺能神经元系统和5-羟色胺能神经元系统失平衡有关。,存在相互作用的解剖学和生理学基础。 吲哚胺衍生物麦角酸二乙酰胺(LDS)使突触间隙五羟色胺(5-HT)减少,导致以阳性症状为特征的类精神分裂症。但5-HT增加与精神分裂症认知障碍、孤独、退缩迟滞症状有关。 测试精神分裂症患者脑脊液中5-HT、5-HIAA和DA及HVA，说明不仅存在中枢5-HT与DA的失平衡、而且这种失平衡在阴、阳性精神分裂中明显不同。,氯氮平：选择性阻断5-HT2A和D4受体，协调5-HT与DA 系统的相互作用和平衡 。 利培酮：阻断5-HT2亚型受体的作用显著强于其阻断D2亚型受体。 长期应用氯氮平和利培酮也几乎无锥体外系反应发生。,吩噻嗪类，1952年，目前应用最广的抗精神病药物。 药理作用及机制 （一）对中枢神经系统的作用 1、抗精神病作用 动物：减少自发活动，驯服，攻击行为减少。 正常人：安定，活动减少，感情淡漠和注意力下降， 对周围事物不感兴趣，理智正常。 精神病人：迅速控制病人兴奋躁动状态，消除患者的幻觉和妄想等症状，减轻思维障碍、理智恢复。,氯丙嗪（chlorpromazine),机制：通过阻断中脑边缘系统和中脑皮质通路的D2样受体而发挥疗效。,2、镇吐作用 小剂量：延脑催吐化学感受区引起的呕吐（阻断D2受体）。 大剂量：呕吐中枢。 对顽固性呃逆有效：呃逆调节中枢 （延脑催吐化学感受区旁）。 对前庭刺激引起的呕吐（如晕动症）无效。,3、对体温调节的作用 直接抑制下丘脑体温调节中枢。,（二）对植物神经系统的作用 无治疗意义，主要表现副反应。 抗受体体位性低血压 抗M受体引起口干、便秘、视力模糊等副作用,-R阻断,抑制血管运动中枢,直接扩张血管,CPZ,Bp,（三）对内分泌系统的影响 阻断结节漏斗通路D2受体。 下丘脑催乳素抑制因子催乳素乳房肿大、泌乳； 促性腺激素 卵泡刺激素和黄体生成素 抑制性周期，延迟排卵和闭经； 垂体生长激素儿童生长发育，可试用于巨人症治疗。 促肾上腺皮质激素释放激素促肾上腺皮质激素糖皮质激素,临床应用 1、精神分裂症、各种器质性精 神病 、症状性精神病。 急性效果显著，慢性疗效差，不能根治。 型有效，型无效，甚至加重病情。 阳性症状有效，阴性症状不显著。,2、止吐 氯丙嗪对多种药物（如强心苷、吗啡、四环素等）和疾病（尿毒症和恶性肿瘤）引起的呕吐有显著止吐作用；对顽固性呃逆也有显著疗效，但对晕动症引起的呕吐无效。,3、低温麻醉与人工冬眠 氯丙嗪+物理降温。 低温麻醉28 ，心脏直视手术 人工冬眠疗法： 人工冬眠合剂：氯丙嗪+哌替定+异丙嗪。 机体进入“冬眠”状态，基础代谢率，对各种病理刺激的反应性，组织对缺氧的耐受力 严重创伤、感染性休克、高热惊厥、中枢性高热及甲状腺危象等辅助治疗。,号方：氯丙嗪(冬眠灵)50mg，哌替啶(度冷丁)100mg，异丙嗪(非那根)50mg。加入5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注。适用于高热、烦躁的病人，呼吸衰竭者慎用。 号方：哌替啶(度冷丁)100mg，异丙嗪(非那根)50mg，氢化麦角碱(海德嗪)0.30.9mg 。加入5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注。适用于心动过速的病人。 号方：哌替啶(度冷丁)100mg，异丙嗪(非那根)50mg，乙酰丙嗪20mg。加入5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注。适应症同号方。 号方：异丙嗪(非那根)50mg，氢化麦角碱(海德嗪)0.30.9mg。加入5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注。适用于有呼吸衰竭的病人。 号方：氯丙嗪(冬眠灵)50mg，异丙嗪(非那根)50mg，普鲁卡因500mg。加入5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注。适用于少尿患者，对于有心率慢及心律紊乱者慎用。 通用方：氯丙嗪(冬眠灵)50mg，异丙嗪(非那根)50mg。加入5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注。适用于病情较轻的患者。,不良反应及注意 1、一般反应 ： 中枢抑制症状：嗜睡、淡漠、无力等； M受体阻断症状：口干、便秘、视力模糊，眼压升高等, 青光眼禁用。 受体阻断症状：体位性低血压；局部刺激性较强。,2、锥体外系反应：长期服用氯丙嗪可出现锥体外系反应 。 帕金森综合症（Parkinsoism）：表情呆板，肌张力增高，动作迟缓，肌肉震颤、流涎等； 静坐不能（akathisia)：坐立不安，反复徘徊（强迫症状）。 急性肌张力障碍（acute dystonia)：多出现用药后15天。表现强迫性张口、伸舌、斜颈、吞咽困难、呼吸运动障碍等。 机制：阻断黑质纹状体D2样受体，胆碱能神经功能增强所致，药物减量，停药可减轻或消除；可用中枢抗胆碱药缓解（安坦）。,迟发性运动障碍（tardive dyskinsia)，表现头面部不自主刻板运动，舞蹈样手足徐动症，停药后长期不消失，目前尚难治疗。20%-40%。长期阻断D-R导致D-R数量所致。,3、中枢不良反应：精神异常，惊厥，癫痫。 4、过敏反应 常见皮疹、皮炎、光敏性皮炎，少数患者出现肝损害、黄疸、粒细胞减少，溶血性贫血及再障等，应立即停药，对症处理。,5、内分泌系统反应 长期用药可致内分泌系统功能紊乱，如乳腺增大、泌乳、闭经、抑制儿童生长等。乳腺增生、乳腺癌患者禁用。 6、急性中毒 一次吞服大剂量氯丙嗪，可致急性中毒，出现昏睡、血压下降至休克，并出现心肌损害、心电图异常（P-R间期或Q-T间期延长，T波低平或倒置），应立即停药，对症处理。,吩噻嗪类抗精神病药作用比较,泰尔登 硫杂蒽类代表药物。 抗幻觉妄想作用不如氯丙嗪。 调整情绪，控制焦虑抑郁的作用较氯丙嗪强。 故不良反应较轻，抗肾上腺素与抗胆碱作用较弱，锥体外系症状也较少。 临床适用于带有强迫状态或焦虑抑郁情绪的精神分症患者。,氟哌啶醇 丁酰苯类 精神运动性兴奋控制较好 锥体外系副作用较严重 心血管、肝功能影响较轻,氟哌利多（droperidol） 属于丁酰苯类， 作用与氟哌啶醇基本相似。临床主要用于增强镇痛药的作用。 与芬太尼配合使用，使病人处于一种特殊的麻醉状态：痛觉消失、精神恍惚，对环境淡漠，被称为神经阻滞镇痛术（neuroleptanalgesia)，作为一种外科麻醉，可以进行小的手术，如烧伤清创、窥镜检查、造影等，其特点是集镇痛、安定、镇吐、抗休克作用于一体。也可用于麻醉前给药、镇吐、控制精神病人的攻击行为。,氯氮平： 苯二氮卓类衍生物。20世纪60年代末开发成功。1974年曾经因报道1%发生致死性粒细胞缺乏症和10%粒细胞减少症而撤出市场。但因其对阴性症状的改善效果以及几乎无锥体外系症状而引起重视，被视为第一个非经典抗精神分裂症药物。目前在很多地方已作为首选药物。,选择性阻断D4受体，对黑质-纹状体系统的D2、D3受体几无亲和力。几无锥体外系反应和内分泌方面的副作用。 阻断5-HTA受体。5HTDA受体拮抗剂，协调5HT和DA系统的相互作用和平衡。 锥体外系反应过强；其他药物无效；对氯丙嗪引起的迟发性运动障碍。 粒细胞减少。,利培酮(risperidone，维思通） 阻断D2受体以及5-HT2A受体 是继氯氮平之后第二个非典型抗精神病药，90年代才开始应用。 对阳性症状（幻觉、妄想、思维障碍、敌视、怀疑）和阴性症状（反应迟钝、情绪淡漠、社交退缩、少语）均有效，对认知功能及情感障碍亦有改善作用。 锥体外系反应及抗胆碱反应均轻。,第二节 抗躁狂症药 躁狂症：情绪高涨，联想敏捷，活动增多，语言不能自制。,例 ：女，33岁，近2周躁狂发作， 语言增多，内容夸大。睡眠需求减少，爱管闲事，稍不如意，则大发脾气。,病理机制：与脑内单胺类功能失衡有关，在5-HT 的基础上，NA。 治疗：提高中枢5-HT功能，降低NA功能。 碳酸锂，卡马西平，丙戊酸钠等。,药理作用及用途 情绪稳定药抗躁狂抗抑郁。正常人的精神活动几无影响。 躁狂症的首选药。躁狂抑郁症。对精神分裂症的躁狂症状亦有较好疗效。,碳酸锂（lithium carbonate）,机制：以锂离子形式在细胞水平发挥多方面作用。 1、抑制神经末梢Ca+依赖性NA和DA释放； 2、促进神经细胞对突触间隙中CA的再摄取，增加其转化和灭活。 3、抑制细胞内信息传递过程：抑制磷脂酶C及肌醇磷脂系统中磷酸酶的作用，阻抑三磷酸肌醇（IP3）和二酰甘油（DAG）的信使作用（躁狂症时此系统作用明显增加）。 4、影响离子分布，影响葡萄糖代谢。,不良反应 1、胃肠道刺激，乏力，手震颤，口渴多尿，体重增加等。 2、锂盐治疗浓度与中毒浓度相近，安全范围小，治疗有效浓度约为0.81.25mmol/L，超过2mmol/L即可出现中毒。发音不清，震颤加重，共济失调，谵妄、意识障碍、惊厥、昏迷，可以致死。,WHO统计，全世界抑郁症的发病率约为11（男5.8 ，女9.5 ），患者共达3.4亿。 中国每年有20万人以自杀方式结束自己的生命，其中80的自杀者患有抑郁症。,第三节抑 郁 症 药,抑郁：情绪低落，言语减少，精神运动迟缓，常自责，甚至自杀。 病理机制：与脑内单胺类功能失衡有关，在5-HT 的基础上，NA。 治疗：提高中枢5-HT功能，提高NA功能。,1、三环类抗抑郁药（TCAs)：米帕明(丙米嗪 )、阿米替林、氯米帕明、多塞平、曲米帕明。 非选择性，抑制NE和5-HT的再摄取。 胆碱受体，l受体，Hl受体阻断。 2、NA摄取抑制药：地昔帕明、马普替林、去甲替林。选择性高，不良反应较少。用于脑内NE缺乏为主的抑郁症。 3、选择性5-HT再摄取抑制剂：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林。抗抑郁和抗焦虑双重作用。很少引起镇静和损害精神运动功能。,米帕明(imipramine， 丙米嗪 ) 作用与应用 正常人：安静、嗜睡，注意力不集中，思维能力下降。 抑郁症病人：精神振奋现象，使情绪高涨 ， 症状减轻。连续 23 周后疗效才显著。 抑郁症，强迫症，焦虑和恐怖症，儿童遗尿症。,主要不良反应 M受体阻断：口干，扩瞳，便秘，尿潴留，多汗，心动过速等。 心血管反应： l受体阻断，心肌中NE过多，直接抑制心肌（奎尼丁样效应）。血压，心动过速。 精神异常反应: 老年或用药过量可出现躁狂兴奋、恐惧症发作。双相型抑郁症可转为躁狂发作。故本品只适用于单相型抑郁症治疗。 与MAOI合用可致血压升高，高热，惊厥。,强效的高选择性的5-HT再摄取抑制剂(SSRIs) ，疗效与TCAS相当，安全，不良反应轻。 T1/2约2-3天，其活性代谢产物的半衰期可达79天。 抑郁症，强迫症，贪食症。 对肝脏CYP2D6酶抑