郭风劲——微创手术治疗腰椎间盘突出症.ppt

微创手术治疗腰椎间盘突出症,郭风劲 同济医学院附属同济医院骨科,前 言,腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见的原因之一。 是因为椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根，马尾神经所表现的一种综合征。L4/5，L5/S1发病率最高；约占90-96%,手术治疗的指征 已确诊为腰椎间盘突出症 经严格非手术治疗无效 马尾神经受压 应该指出：约80%的病人可经非手术疗法缓解或治愈。 （如卧硬板床、牵引、理疗等）,手术前计划： 认真复习病人的临床表现和影像学检查。要影像检查与症状、体征相符 选择合适的正确的手术方法,手术要求： 极高的成功率+极少的并发症 否则，会成为无效手术或导致更严重的后果,传统的手术治疗： 腰椎椎板切除和髓核摘除术 包括： 全椎板切除 半椎板切除 椎板间开窗髓核摘除术 满意率：80-95% 问题：腰椎不稳及腰部疼痛,理想的手术方法： 以尽可能少的创伤有效地 摘除突出椎 间盘组织(微创化) 符合生理功能,微创手术疗法： 化学髓核溶解疗法（1963年） 经皮椎间盘切除术（1975年） 经皮臭氧髓核溶解术 经皮激光椎间盘切除术（1986年） 显微内窥镜下椎间盘切除术（1986、1994年） 人工髓核置换术及人工椎间盘置换术（1998年） 经皮射频髓核成形术,化学溶核术 第一项现代微创技术（Lyman Smith. 1963年） 安全、有效、费用低（优良率74%87.2%） 原理：木瓜凝乳蛋白酶（或胶原蛋白酶）只特异性地溶解椎间盘内的纤维软骨组织（糖蛋白）而对周围组织无影响,化学溶核术适应证： 有椎间盘突出的临床症状，并经CT、MRI证实 经6周保守治疗无效 禁忌证： 对木瓜凝乳蛋白酶过敏 孕妇 马尾综合征/游离型突出 椎管狭窄 椎管周围炎症等,应用现状： 应用渐少 小剂量木瓜凝乳蛋白酶联合应用于椎间盘镜手术减轻术后疼痛，降低复发率,经皮椎间盘切除术： 或：经皮椎间盘切吸术 Hijikata首先应用（1975年） 成功率80%左右，无严重的并发症 侧后方入路（不干扰椎管） 局麻，神经损伤机会降低 避免因骨质和韧带切除造成的脊柱不稳 需X光机术中监视，应用逐年下降,经皮激光椎间盘切除术 1985年由德国Ascher首先应用 优点： 简化的微创技术 小口经器械 无脊柱不稳定 确切降低椎间盘内压力 并发症低 单独应用逐渐减少 现联合内窥镜直视下行激光修整术,经皮臭氧髓核溶解术,国外资料，有效率66%-86% 特点： 1 臭氧不稳定，易分解 2 臭氧对椎旁组织无明显不良影响 3 具消毒杀菌作用，不易感染 4 简化的微创技术 5 小口径器械 6 无脊柱不稳定,疗效争议,合适的病例选择 是否还需要保守治疗？ 神经功能是否受损？ 影像学标准,经皮射频髓核成形术（1995） 原理是运用射频能量在椎间盘髓内部形成气化孔道，去除部分髓核组织，同时用热凝封闭，使椎间盘髓核组织的胶原收缩和固化，降低椎间盘内压力，使症状缓解 技术简单，损伤小，安全有效 长期疗效有待观察,人工髓核置换和人工椎间盘置换术 为符合生理功能的关节成形术 人工髓核置换适应症：髓核退变 人工椎间盘置换适应症：椎间盘退变 临床疗效良好，但假体移位率相当高（应用受到质疑）,有关关节成形术： 恢复关节解剖结构及部分功能 恢复节段稳定性、间隙高度，又保持至少一些节段的活动性 避免邻近椎间盘过度负荷,椎间盘疾病的生物治疗,自体椎间盘软骨细胞移植 髓核摘除术后3月行移植 MRI显示椎间盘信号改变（右）,显微内窥镜下椎间盘切除术(MED),（为手术方法和先进科技的完美结合） 结合了开放式手术的可靠性和微创手术的优势 切口小 电视下视野放大，术野清晰。（64倍） 扩大器的应用减少了组织牵拉和出血 疗效确切可靠（95-98%），并发症少 手术过程同开放式手术一致，医生较易上手,MED手术过程： 病人体位：俯卧位 术前椎间盘间隙X线定位 切开皮肤切口15mm 建立工作通道 侧椎板切除，黄韧带切除 神经根剥离 识别并切除椎间盘组织 闭合伤口,病人体位及术前椎间盘间隙X线定位,建立工作通道 侧椎板切除，黄韧带切除,识别并切除椎间盘组织,MED的适应症： 1、单侧单节段椎间盘突出 2、局限性椎管狭窄或中央型突出 禁忌症： 1、多节段椎间盘突出 2、广泛椎管狭窄 3、腰椎滑脱,手术过程中可以选择性联合应用: 1.木瓜凝乳蛋白酶 2.激光成形 3.射频成形 4.椎间融合器（cage）,MED小结： MED技术医生易于掌握 适应症广 安全，有效 为传统手术方法和先进科技的完美结合,微创融合手术,微创TLIF（经椎间孔椎体间融合术） 经皮内固定系统 透视辅助 导航辅助 MED下的椎间盘摘除/减压 MED下的cage植入,特点,