《丙肝诊治》PPT课件.ppt

丙肝诊治,HCV基因型,6种主要的HCV基因型(命名为：16) 其中又分为若干亚型(分别命名为：1a, 1b, 2c等.) 分类：依据基因组中RNA序列的不同 在RNA基因组两端的序列更为保守，因此更适合通过PCR手段进行检测 HCV 基因型可以预测对于治疗的应答 与基因型为2/3型的感染者相比，基因1型的感染者对于Peg-IFN/利巴韦林的治疗方案应答率低,丙型肝炎的诊断原则,丙型肝炎的诊断主要应包括两个方面： 是否存在丙型肝炎病毒的感染 病毒标志物主要包括血清抗-HCV和HCV RNA 有无肝脏损害及损害的严重程度 肝脏损害的检查主要包括肝功能、肝脏影像及 病理组织学等检查,HCV感染的分期1,急性HCV感染： 暴露后13周,外周血中检测到HCV RNA 临床特征： 大部分患者血清转氨酶（ALT）升高，但无明显症状；有症状者表现为：黄疸、不适、虚弱、厌食 多数患者症状可缓解，但少数（约23）患者真正痊愈（血清中检测不到HCV RNA）,HCV感染的分期2,慢性HCV感染： 定义：血清中检测到HCV RNA至少6个月 6085急性HCV感染会进展为慢性肝炎 大多数慢性HCV感染者若未经有效治疗，将终生携带,急性丙型肝炎的诊断标准,1.流行病学史：有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史输血后急性丙型肝炎的潜伏期为216周，散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究 2.临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，部分患者可出现黄疸。部分患者无明显症状，呈隐匿性感染 3.实验室检查：ALT多轻、中度升高，HCV RNA和/或抗-HCV阳性 有上述1+2+3或2+3者可诊断,急性HCV感染后，约有50-80%的丙肝病毒感染者发展为慢性丙型肝炎，10-20%的丙肝患者发展成肝硬化，而且5%的肝硬化最终发展为肝癌。 急性HCV感染后，约2050的患者可在感染后数月至数年发生自发性清除,急性丙型肝炎的临床特征,部分HCV感染早期阶段较难发现的 暴露后721天后血清可检测到丙肝病毒RNA 暴露后412周的血清ALT增加 约1/3的感染者可能没有检测到抗体时出现肝炎活动 HCV RNA是诊断急性HCV感染的唯一可靠指标,慢性丙型肝炎的诊断标准,HCV感染超过6个月，或发病日期不明，虽无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可作出诊断。,慢性丙型肝炎的临床表现,慢性丙型肝炎极为隐匿，常无明显症状，又称沉默杀手， 部分病人因肝外表现就诊。 对于不明原因的单项ALT异常患者应注意检查丙型肝炎病毒指标,病理学诊断,慢性丙型肝炎的病理学特征 慢性丙型肝炎肝组织中常可观察到汇管区淋巴滤泡形成、胆管损伤、小叶内肝细胞脂肪变性、小叶内枯否氏细胞或淋巴细胞聚集，这些组织学表现，对于慢性丙型肝炎的诊断有一定的参考价值。,急性丙型肝炎的抗病毒治疗目的,降低急性丙型肝炎的慢性化率 治疗的终点是持续病毒学应答(SVR)，99以上的患者获得SVR几乎等同于治愈 1 IU/ml 0.854* copy/ml+0.538,急性HCV感染的慢性化率高 急性HCV感染的抗病毒治疗可获得较高的SVR 治疗时机：观察12周（8-16周，以观察HCV能否发生自发清除），HCV RNA仍为阳性者可启动抗病毒治疗（具体的治疗时机应个体化） 治疗用药：普通干扰素或聚乙二醇化干扰素单药治疗；是否联合RBV治疗尚无推荐意见，应依据个体情况决定。 疗程：12周-24周 （基因1型治疗24周；非基因1型治疗12周）,慢性丙肝CHC治疗目标,-清除病毒 -阻止疾病进展为肝硬化 -降低肝硬化患者失代偿、HCC和死亡发生率,慢性丙型肝炎临床疗效评价,-替代指标: 持续病毒学应答（SVR） -不用临床终点事件 -病毒学应答是根据治疗的时间顺序来确定 治疗终点 -用敏感方法检测HCV RNA（15-20IU/ml) -停药后24周,有利于取得SVR的因素,基因型2、3型 病毒水平2*106 拷贝/ml 年龄40岁 女性 感染时间短 肝脏纤维化程度轻 治疗依从性好 无明显肥胖 无合并HBV HIV 治疗方法以PEG-IFN+利巴韦林,普通IFN联合利巴韦林,基因型1或者HCV RNA2*106 拷贝/ml IFN 3MU-5MU,隔日1次肌肉或皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d, 48周疗程 非基因型1或者HCV RNA2*106 拷贝/ml IFN 3MU每周3次肌肉或皮下注射，联合利巴韦林800-1000mg/d，24-48疗程。,合并HIV感染者的抗病毒治疗抗病毒治疗指征,免疫功能正常、尚无即刻进行高活性抗逆转录病毒治疗（HAART）指征者，应首先治疗HCV感染 正在接受HAART治疗、肝纤维化呈S2 或S3的患者，需同时给予抗HCV治疗；但要特别注意观察利巴韦林与抗HIV核苷类似物相互作用的可能性，包括乳酸酸中毒等,对于严重免疫抑制者（CD4+阳性淋巴细胞210E8/L），应首先给予抗-HIV治疗，待免疫功能重建后，再考虑抗HCV治疗 HAART治疗与抗HCV治疗如果同时开始，可混淆不良反应，建议2种治疗开始时间根据病情轻重相隔数月,抗病毒治疗方案推荐,合并HIV 感染的丙型肝炎患者，初始方案推荐PEG-IFN 联合RBV 治疗48 周，剂量同单纯HCV 感染者 合并失代偿期肝病( CTP 分级B 级或C 级)的HIV 患者，不应采用PEG-IFN 联合RBV 治疗，可应用DAA治疗或等待肝移植 急性丙型肝炎伴HIV感染的患者应该应用聚乙二醇干扰素/利巴韦林治疗，根据病毒动力学调整治疗时间，与HCV的基因型无关,丙肝治疗前,了解有否其他疾病/病毒感染 是否合并HIV或其他嗜肝病毒的感染是否合并酒精性、自身免疫性、遗传代谢性或脂肪性肝病 应除外甲状腺疾病检测抗甲状腺过氧化物酶抗体是否阳性 妊娠试验,丙肝治疗中,药物疗效 主要应用实时定量PCR检测技术，在治疗后第4、12、24周和治疗结束时检测患者外周血中的HCV RNA最好采用检测下限在1020IU/mL的敏感试剂进行检测同时化验肝功以评价治疗后的生化学应答在治疗结束后24周再次检测，以确定患者是否取得持续性病毒学应答（SVR）,药物安全性监测 流感样综合征干扰素治疗中最常见的副作用，通常治疗46周后可明显减轻，可以服用对乙酰氨基酚（扑热息痛）进行治疗。 应注意患者有否明显疲乏、精神抑郁、易激动、睡眼障碍和皮肤病患，有否血液和生化学异常如中性粒细胞和血小板计数减低、贫血及ALT升高。,其他可能出现的药物毒副作用 细菌感染、自身免疫性疾病、间质性肺病、视神经视网膜炎、再生不良性贫血及特发性血小板减少。 服用利巴韦林可能导致胎儿畸形，因此治疗期间直至停药后6个月内需要避孕。 应在治疗后第1、2、4周末检测血常规和ALT，以后每48周复测一次。促甲状腺素（TSH）和游离甲状腺素也应在治疗期间每12周检测一次。,药物减量和停药方案,出现下列严重毒副作用时聚乙二醇干扰素应减量 明显的精神抑郁、中性粒粒细胞绝对计数低于750/mm3、血小板计数低于50000/mm3。应用聚乙二醇干扰素2a时每周剂量可由180g减至135g，并可进一步减到90g；当使用聚乙二醇干扰素2b时每周剂量可由1.5g/kg 体重减至1.0g，并可进一步减到0.5g/周。 出现下列情况时应暂停使用聚乙二醇干扰素 严重的精神抑郁、中性粒粒细胞绝对计数低于500/mm3、血小板计数低于25000/mm3当上述指标回升后可以重新开始小剂量或原剂量干扰素的治疗。 当上述指标回升后可以重新开始小剂量或原剂量干扰素的治疗。,如果出现明显的贫血，血红蛋白低于100g/L，利巴韦林可减至200mg/次。若血红蛋白低于85g/L时，应暂停使用利巴韦林。 出现中性粒细胞和血红蛋白减低时，可以考虑应用各类生长因子如粒细胞集落刺激因子等。 治疗中出现明显的肝功异常