发热的诊断思路.ppt

原因不明发热 的诊断思路与治疗决策,郭明好 新乡医学院第一附属医院,03:22,1,前言,如果我们想一想，人们通常害怕什么？人们害怕他们不懂的事物，害怕变化太快的事物，害怕庞大的事物。对西方国家来说，中国就是这样 对医生来说，不明原因发热也是这样,前言,不明原因发热也是临床上最具挑战性的问题之一 往往经过无数个科室，无数个医生会诊，结果仍然可能原因不明 不少这样的病人死不明白,发热概述 原因不明发热（FUO）定义 FUO的诊断步骤 常见病因分析 治疗原则,03:22,4,发热概述 原因不明发热（FUO）定义 FUO的诊断步骤 常见病因分析 治疗原则,03:22,5,正常体温 正常稳定在37C 左右,昼夜波动上午(6点最低，17点最高)，运动、进餐、月经前及妊娠期稍高, 老年稍低 体温升高,病理,发热：体温调定点),生理,0.5 C,剧烈运动 女性月经前期与妊娠期 应激,过热：体温 调定点,03:22,6,发热概述,发热的定义 正常人受体温调节中枢调控,产热散热动态平衡，当体温调节中枢功能障碍，体温升高超过正常称为发热 平均体温37.0 (36.237.5),03:22,7,过度产热,散热障碍,体温调节中枢 功能障碍,被动性体温升高,体温超过 调定点水平,癫痫大发作 甲亢等,中暑, 汗腺缺陷症,下丘脑损伤, 出血,炎症,过热,03:22,8,过热和发热的比较,发热的病因与临床分类,发热,感染性 发热,非 感染性 发热,由病原微生物引起,由病原微生物以外因素引起,感染、肿瘤、结缔组织病最常见,常见引起发热疾病的总体分类,03:22,11,小结,体温升高不一定都是发热 发热是在致热源作用下使体温调定点上移而引起的调节性体温升高，是恒温动物进化过程行成的 发热是有限度的 发热不是独立疾病，体温变化对病情、疗效和估计预后有重要价值,03:22,12,发热的生物学意义,抵抗致病因子的防御反应 增加炎性反应、抑制细菌生长、创造不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境 年老体弱，发热反应减弱，抗病能力相应减低 但过高过久不利：心衰、脱水、负氮平衡，器官功能障碍,发热对人体的作用 A：好 B：不好,03:22,发热概述 原因不明发热（FUO）定义 FUO的诊断步骤 常见病因分析 治疗原则,03:22,14,发热概述 原因不明发热（FUO）定义 FUO的诊断步骤 常见病因分析 治疗原则,03:22,15,什么是原因不明发热？ Fever of Unknown Origin，FUO,较长时间的发热？ 门诊治疗无效的发热？ 常规抗生素治疗无效的发热？ 需住院治疗的不明原因发热？ 庸医看不懂的发热？ 以上都是？ 以上都不是？,03:22,16,FUO的定义,03:22,17,中国1999年“全国发热性疾病学术研讨会”上定义 发热持续3周以上 体温在38.5以上 经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者,发热待查FUO,03:22,18,美国FUO最常见疾病分类,我国FUO病因构成,03:22,21,FUO的病因虽极为复杂，但并非永远不明，如能详细询问病史，进行详尽的体格检查以及必要的实验室和辅助检查，绝大多数的发热病因仍可以查明,03:22,22,Holmes,发热概述 原因不明发热（FUO）定义 FUO的诊断步骤 常见病因分析 治疗原则,03:22,23,发热概述 原因不明发热（FUO）定义 FUO的诊断步骤 常见病因分析 治疗原则,03:22,24,1、详细地采集病史与体格检查,两个原则： 有的放矢原则 “重复”原则,有的放矢的原则,1961年，Petersdorf 和 Beeson 发表论著，推广著名的“ Sutton法则 ”,询问病史和查体时，也要带有明确的目的性，希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？,Because that is where the money is! Go where the money is.and go there often. Willie Sutton rule（威利萨顿法则）诞生 可以理解为以最可能小的代价去获得最可能高的利益！,03:22,26,1901 - 1980。从20-52年最后一次被捕抢了100次银行，是一名著名的越狱大师。1950年他是FBI通缉的十大要犯之一。所盗金钱约6亿美元，超过一半的成年时光是在监狱里度过的,“重复” 原则,起初询问病史和检查，不可避免会有所遗漏 医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 疾病发展有自身时间规律，有些表现是逐步显现出来的,03:22,27,举例,重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血像明显升高,有局灶感染,腹腔感染可能性大,未发现病灶,两次 B 超检查,病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧,膈肌刺激,右膈下脓肿,复查B超,03:22,28,鉴别发热总体上应把握的两个要点,即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现,注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类,03:22,29,分析举例,反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热,菌血症,局部感染灶,询问、寻找“定位”线索,如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺呼吸音改变、腹部压痛等,03:22,30,体格检查常是诊断的关键,全面而细致甲床、各淋巴结区、外阴、肛门 等均不要遗漏 要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征,03:22,31,感染性心内膜炎的结膜瘀点,03:22,32,感染性心内膜炎的欧氏小结 (Oslers nodes),03:22,33,感染性心内膜炎的Roth点(微小血管壁受损，发生漏出性出血）,03:22,34,2、临床表现起病,感染性起病较急：尤其是细菌、病毒感染。伤寒、结核等除外 非感染性相对较慢：如恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统病，但不绝对，也可表现为急骤起病 不能以发病急缓作为重要鉴别依据,03:22,35,稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等 波状热：布鲁菌病 周期性高热：回归热、何杰金病等 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等,2、临床表现热型,急性发热 热程2周以内 绝大多数为感染性发热 病毒是主要病原体 非感染者仅占少数,2、临床表现热度与热程,03:22,37,长期低热（慢性微热）：体温37.5-38.4，持续4周以上,2、临床表现热度与热程,非功能性疾病,功能性疾 病,结核、链感后状态、慢性尿感、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦、胆道、前列腺、盆腔）、慢性病毒性肝炎、梅毒等,甲亢、结缔组织病、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征,感 染,非 感 染,月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等,03:22,38,长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能,2、临床表现热度与热程,03:22,39,2、临床表现不同年龄规律,6岁以下感染性疾病最多，尤其上呼吸道、泌尿道感染或全身感染 6-14岁除感染外，结缔组织疾病、小肠炎症性疾病常见 14岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤明显增高,03:22,40,寒颤： 以某些细菌感染和疟疾最为常见 结核、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见 一般也不见于风湿热 面容 伤寒面容、酒醉貌 口唇疱疹： 见于：大叶性肺炎、间日疟、流脑、流感 不见：小叶性、干酪性肺炎、结脑,2、临床表现伴随症状及体征,03:22,41,皮疹、粘膜疹 玫瑰疹（伤寒）、柯氏斑（麻疹）、搔抓状出血点（出血热）等,2、临床表现伴随症状及体征,03:22,42,皮疹、粘膜疹 SLE(蝶形红斑)、皮肌炎(淡紫色眼睑)、结节性脂膜炎(皮下结节),2、临床表现伴随症状及体征,03:22,43,淋巴结肿大 全身性：传单、结核、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等 局部：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等,2、临床表现伴随症状及体征,2、临床表现伴随症状及体征,心脏杂音：发热期间出现器质性杂音,原有杂音增强，音质改变，强烈提示感染性心内膜炎 意识障碍或脑膜刺激征，提示中枢神经系统损害，如兼有精神症状，则可能为全身性感染、风湿病、造血系统疾病等全身性疾病 对疑诊结缔组织病者，应特别注意皮肤、关节、肌肉表现,03:22,45,3、辅助检查及化验,3、实验室检查的作用,实验室检查在诊断中具有重要意义 必要时应反复送检以提高阳性率 新技术、新设备的应用 重视创伤性检查的价值 既要重视,又不盲从，结合临床分析判断,03:22,47,血常规：应注意嗜酸细胞计数 轻度增多：猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺失 ： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据 血沉:特异性不强，伤寒早期不快 有时骨髓穿刺应多部位、多次复查 血培养标本采集要求 用药前，畏寒、寒颤期, 8 ml以上，兼顾厌氧及 L-型 已用药，可停4872h后采血 对疑诊感染性心内膜炎者，动脉血培养可提高检出率,3、实验室检查的作用,03:22,48,Roth AR and Basello GM. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2223-8.,诊断流程,诊断流程,03:22,49,Roth AR and Basello GM. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2223-8.,诊断流程,诊断流程,03:22,50,Roth AR and Basello GM. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2223-8.,诊断流程,诊断流程,03:22,51,Roth AR and Basello GM. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2223-8.,诊断流程,诊断流程,03:22,52,Roth AR and Basello GM. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2223-8.,诊断流程,诊断流程,03:22,53,Roth AR and Basello GM. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2223-8.,诊断流程,诊断流程,03:22,54,发热概述 原因不明发热（FUO）定义 FUO的诊断步骤 常见病因分析 治疗原则,03:22,55,发热概述 原因不明发热（FUO）定义 FUO的诊断步骤 常见病因分析 治疗原则,03:22,56,感染性疾病,结 核 病 是FUO 中最常见的全身性感染之一 近年国内外结核发病率升高，且耐药增多 不典型结核常见，发热可能是最初唯一表现 粟粒性结核并非少见，且结素试验常阴性 肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常,03:22,57,感染性疾病,败血症 金葡菌败血症热程可长达半年 伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难 腹腔内感染或其他部位脓肿 腹腔内感染是FUO常见病因，尤以肝和膈下脓肿最多，其次为盆腔脓肿 齿龈脓肿和脑脓肿也可能是FUO的病因,03:22,58,伤寒和副伤寒： 国内伤寒和副伤寒仍是FUO的重要原因 不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见 感染性心内膜炎 临床特点发生了很大变化 Oslers结节、Roth点少见，心脏无杂音、血培养阴性也愈来愈多 慢性尿路感染：可缺少症状，尿常规可正常,感染性疾病,03:22,59,布氏杆菌病 本病可表现为长期低热，伴乏力、头痛、关节痛 结合接触史、布鲁菌凝集试验阳性可确定诊断 病毒感染 畏寒、寒颤较轻或无 血白细胞升高不明显（乙脑、出血热及传单除外） 自然病程较短，一般不超过2周 临床确诊仍依赖血清学检测,感染性疾病,03:22,60,结缔组织病,特征性关节、皮肤或血管损害表现，结合免疫学检查 系统性红斑狼疮 90以上发热 部分缺乏典型皮疹，易误诊为感染性疾病 95以上ANA阳性 抗双链DNA抗体、Sm抗体为SLE标志性抗体,03:22,61,结缔组织疾病,类风湿关节炎：约占FUO病因中6 混合性结缔组织病(MCTD)： 女性占80，症状可如红斑狼疮或硬皮病样，但又难以确定究竟属哪一种疾病 雷诺现象突出(90)，可早于其他症状几个月或几年出现 高效价的RNP抗体 亚急性甲状腺炎：容易忽视，少数患者可有甲状腺局部压痛，持续发热,03:22,62,成人Still病 好发于年轻人，成年后有自愈倾向 与败血症极为相似，症状无特异性 一般以发热伴多形性皮疹为常见表现 可有顽固而剧烈咽痛 糖皮质激素治疗有效 诊断应慎重，须严格排除感染性疾病可能,结缔组织疾病,03:22,63,药物热,不少见，可仅以发热为表现，常与特异体质有关 往往先感染，于用药后发生，故两者容易混淆 一般有恒定潜伏期，给药后710d以上发生，热型无特异性 可同时伴发荨麻疹、肌肉关节痛。一般状况较好 血嗜酸增多，中性减少或缺乏 停药后48h消退,再次给药，可数小时内再次出现 各种抗生素、磺胺、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨基水杨酸、苯妥英钠等均可引起药物热,03:22,64,肿瘤性发热,全身中毒症状不甚明显 以淋巴瘤、恶组、白血病、肾上腺瘤、肝脏肿瘤及肠道肿瘤常见 大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低,03:22,65,淋巴瘤 以发热为主要或首发症状者1630 周期热（间歇高热）最具特征 病程较长，最长可达34年 可无特异性症状，浅表淋巴结肿大可不明显,肿瘤性发热,03:22,66,其他,伪装热 常见女性，热程长但无消耗性改变 1天内体温多变，无规律性，脉搏与体温不成比例，退热时无出汗 皮肤温度与体温不成比例 观察下测量肛温可获诊断,03:22,67,其他,功能性低热:月经前、妊娠期、高温环境下 神经功能性低热：青年女性，数月或数年。有些只夏季，且每年如此。昼夜1。晨间反较午后高。神经功能不稳表现，如脸色潮红、皮肤划痕症、心动过速或神经症。药物无效，但可自行消退。约占内科门诊长期低热病人的1/3，预后良好 感染后低热：急性病毒或细菌感染得到控制，高热消退但可出现持续较久的低热,可能与体温调节中枢功能失常或植物神经功能紊乱有关,03:22,68,发热概述 原因不明发热（FUO）定义 FUO的诊断步骤 常见病因分析 治疗原则,03:22,69,发热概述 原因不明发热（FUO）定义 FUO的诊断步骤 常见病因分析 治疗原则,03:22,7