《全面控制血糖》PPT课件.ppt

全面控制血糖 尽早启动胰岛素治疗 病例介绍,血糖控制目标,ADA 一般患者HbA1C7%, 在没有明显低血糖的个体，尽可能使A1C6% EASD & IDF 推荐目标A1C6.5% 2006 EASD & ADA 共识 将A1C7% 作为2型糖尿病启动治疗或调整方案的判断标准,ADA. Diabetes Care. 2004;27 Suppl 1:S15-34. IDF. Global guideline for Type 2 diabetes. 2005. European Diabetes Policy Group. Diabet Med. 1999;16:716-30. Diabetes Care 2006, 29(8):1963-72,IDF“治疗达标，全球专家共识” 强化控制血糖达标建议,将理想的血糖控制目标为HbA1c9%，则应立即给予联合治疗或注射胰岛素,2型糖尿病控制目标（中国）,最大限度地 保护和恢复细胞功能,最大限度地 减少低血糖危险,最大比率的糖尿病患者 血糖全面、长期达标,2型糖尿病药物治疗策略,糖尿病药物治疗理念,综合干预，全面达标 尽早、尽速、全面、全方位、稳定、全疗程、长期安全血糖达标 保护细胞，延缓细胞衰竭速度 防治并发症 采用符合生理性胰岛素分泌模式的治疗手段,7,6,9,8,HbA1c (%),10,OAD 单药治疗,饮食,OAD 联合治疗,OAD + 基础胰岛素,保守的血糖治疗方案: 传统的逐步的治疗措施,OAD 单药治疗加量,糖尿病病程,OAD + 每天多次胰岛素治疗,OAD + 基础胰岛素,OAD + 每天多次胰岛素,饮食,OAD 单药治疗,OAD 联合治疗,积极的血糖控制:早期联合治疗,OADs 加量,糖尿病病程,7,6,9,8,HbA1c (%),10,2006 ADA/EASD专家共识,100,200,300,正常A1C 5%,血浆葡萄糖 (mg/dL),0800,1200,1800,0800,Time of Day,仅纠正基础血糖: A1C 7%,治疗前: A1C 9%,基础+PPG: A1C 6%,Data from Monnier L et al. Diabetes Care. 2003;26:881-885.,全面控制血糖纠正基础和餐后高血糖,根据不同的病理生理学特点进行个体化治疗 联合治疗 合理选择应用 胰岛素增敏剂 胰岛素促泌剂 二甲双胍 -糖苷酶抑制剂 胰岛素及其类似物,2型糖尿病的药物治疗,口服降血糖药的治疗作用,高血糖,双胍类 (噻唑烷二酮),噻唑烷二酮 (双胍类),a-糖苷酶抑制剂,磺脲类 格列奈类,葡萄糖吸收,外周 葡萄糖摄取,胰岛素 分泌,肝糖原 输出,胰岛素的发展史,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,2000,胰岛素的代谢作用,胰岛素的非代谢作用,2型糖尿病胰岛素治疗的积极作用,补充或矫正内源性胰岛素的不足 减少或避免口服降糖药物的不良反应或缺点 改善内源性胰岛素分泌 改善胰岛素敏感性 抑制夜间过多的肝脏葡萄糖输出 降低进餐后的血糖 降低葡萄糖对-细胞的毒性作用 延缓糖尿病的进程，防治糖尿病并发症,2型糖尿病胰岛素治疗适应证,饮食、运动和OHA治疗控制不佳（包括OHA原发失效和继发失效） 急性并发症（如DKA、高渗性昏迷等） 应激（如严重感染、手术、外伤等） 妊娠期（妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠） 存在严重心、脑、肾、神经慢性并发症 有严重肝肾功能异常、慢性消耗疾病等 明显消瘦难以分型者 全胰腺切除引起的继发性糖尿病,人胰岛素的局限性,吸收缓慢,较长的作用时间,注射时间依从性差,餐后血糖控制不佳,增加低血糖的危险,人普通胰岛素的缺陷,达峰时间慢：与血糖达峰不同步 餐后2小时高血糖 作用时间长：下餐前低血糖 加餐： 加餐使体重增加 依从性差：注射和进餐时间不方便，生活受影响,皮下组织,Mol/l,扩散,毛细血管膜,103,104,105,108,Adapted from Brange J et al. Diabetes Care 1990;13:923,六聚体,双体,单体,胰岛素皮下注射后的解聚,胰岛素类似物和人胰岛素比较,餐后血糖明显下降 低血糖事件减少 使用更灵活、更方便 所需剂量减少,速效胰岛素类似物的优点,优点 起效快，达峰快，更符合生理需求 克服了胰岛素的缺点（低血糖、 加餐、注射和进食固定等） 可能使用剂量更合理,优泌乐超短效胰岛素类似物,通用名: 重组赖脯胰岛素注射液 结构：人胰岛素B链第28位脯氨酸与第29位赖氨酸调换位置,优泌乐25与优泌林70/30比较,胰岛素初始剂量的确定与分配,0.30.6 单位/公斤体重，一般每日2024 u开始 两餐前剂量分配比例 早餐前：晚餐前3：2或1 ：1 三餐前剂量分配比例 早餐前：晚餐前：午餐前4：2：3 睡前NPH起始剂量68 u，占全日总量20%以内，一般不超过20 u 初始剂量宜小，根据具体病情估计，个体化,胰岛素治疗方案,早餐前 午餐前 晚餐前 睡前 L L N N N N 30R(50R) 30R(50R) 30R(50R) 30R(50R) 30R(50R) R 30R(50R) R R R R R 30R(50R) R R R N R R R L R+L R R,胰岛素治疗方案调整,主要依据血糖监测：一般为空腹及三餐后2小时，必要时监测其他时间点 监测频率：1/日2/周1/周1/2周1/月 调整频率：酌情2/周1/周1/2周1/月 调整幅度：每次调整28u ，全日调整20u 减量幅度增量幅度 除非全日血糖控制均很差，一般不宜同时调整三餐前剂量 全日胰岛素剂量一次注射或预混胰岛素每次注射不宜超过40u 一般每34天根据尿糖及血糖情况调整胰岛素剂量一次，直至满意控制为止,胰岛素治疗方案调整,糖尿病控制较差者需强化胰岛素治疗，可通过每日多次注射或用胰岛素泵注射胰岛素或胰岛素类似物以达到严格控制的效果 有时清晨空腹血糖仍然较高，其可能原因 夜间胰岛素作用不足 Somogyi效应，即在黎明前曾有低血糖，但症状轻微或短暂而未被发现，继而发生低血糖后反应性高血糖 黎明现象，即夜间血糖控制良好，无低血糖发生，仅于黎明时短时间出现高血糖，为皮质醇等胰岛素对抗激素分泌增多所致,胰岛素治疗的不良反应,低血糖 症状性低血糖常规治疗者 1次/周，强化治疗者2次/周 严重低血糖10%常规治疗、25%强化治疗者至少1次/年，为成人低血糖最常见原因 皮下脂肪营养不良 胰岛素过敏 屈光不正 胰岛素浮肿 体重增加,胰岛素或胰岛素类似物与OHA联合用药,除急性并发症、妊娠、严重外伤、大手术等特殊情况外，提倡与OHA联合用药 可与任何一种或多种OHA联用,葡萄糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类增敏剂,磺脲类 胰岛素 双胍类,非磺脲类胰岛素促泌剂,病例1,女，48岁，多饮、多尿、乏力6周。平日喜饮用含糖饮料，因口渴每天喜饮用量达23L。体重减轻。体重59kg，身高158cm，BMI：23.6 kg/m2 。查空腹血糖增高，HbA1c 9.2%，尿糖4+，尿酮体阴性，诊断为2型糖尿病,OGTT和胰岛素、C肽释放试验,病例特点,中年，新诊断糖尿病 血糖明显增高，HbA1c 9.2% 胰岛素水平低（胰岛素分泌障碍） 尿糖4+，尿酮体阴性（2型糖尿病） 体重减轻 根据国际共识和中国2型糖尿病防治指南，选择胰岛素治疗,治疗方案,饮食调整（禁饮含糖饮料） 优泌乐25：起始剂量：0.659=36u/d 早餐前20u，晚餐前14u 瑞格列奈：午餐前1mg 每三天监测血糖，每周调整一次剂量,治疗后血糖变化,12周后HbA1c 6.2,治疗后后变化,治疗后多饮、多尿、乏力症状消失，12周体重59kg逐渐增加至63kg，BMI：25.2 kg/m2,治疗后12周 OGTT和胰岛素、C肽释放试验,治疗体会,IDF： HbA1c9%，则应立即给予联合治疗或注射胰岛素 中国 新诊断患者血糖显著增高，新诊断患者并与1型糖尿病鉴别困难者，应将胰岛素作为一线治疗 新诊断患者血糖显著增高，胰岛素水平低，应考虑高血糖导致的胰岛素分泌障碍 胰岛素治疗纠正高血糖毒性，胰岛素分泌恢复正常,病 例 2,男，52岁，2型糖尿病史5年，一直用口服降糖治疗。近1年来血糖控制差，体重明显减轻，体重由74kg降至62kg，身高178cm，BMI：19.6 kg/m2 。查空腹血糖13.3，HbA1c 8.2% 目前治疗 优降糖5mg tid，阿卡波糖50mg tid， 二甲双胍0.5g tid,指血血糖（mmol/L）监测,OGTT和胰岛素释放试验,病例特点,中年， 2型糖尿病史5年 口服降血糖药物治疗，血糖控制差，HbA1c 8.2% 体重减轻明显 胰岛功能提示胰岛素分泌不足 根据国际共识和中国2型糖尿病防治指南，选择胰岛素治疗,治疗方案,优泌乐25 起始剂量：0.562=31u/d 早餐前18u，晚餐前12u 阿卡波糖 50 mg，午餐前 每三天监测血糖，每周调整一次剂量,