《噬血细胞综合征》PPT课件.ppt

噬血细胞综合征 hemophagocytic syndrome，HPS,Risdall等1979年首先报告 亦称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症,又称噬血细胞性网状细胞增生症 发热，肝脾肿大，全血细胞减少,概 述,分 类,原发性或家族性：常染色体隐性遗传病，发病和病情加剧常与感染有关 继发性：感染相关性，肿瘤相关性,家族性噬血细胞综合征,70发生于1岁以内，多数在婴幼儿期发病，也有迟至8岁发病者 成年发病亦不能排除家族性HPS 在同一家族中，其发病年龄相似,症状体征,症状多样，早期多为发热、肝、脾肿大，皮疹、淋巴结肿大和神经症状 肺部症状，多为肺部淋巴细胞及巨噬细胞浸润所致，难与感染鉴别,实验室检查,血象：多为全血细胞减少，以血小板减少为明显，白细胞减少的程度较轻 血小板变化，可作为本病活动性的指征 病情缓解时，可首先见到血小板上升，病情恶化时，首先见到血小板下降,骨 髓 象,早期：中等度增生性骨髓象，表现为反应性组织细胞增生，无恶性细胞浸润 极期：吞噬性组织细胞，主要吞噬红细胞，也可吞噬血小板及有核细胞 晚期：骨髓增生度降低，难与细胞毒性药物所致的骨髓抑制鉴别,有的病例骨髓可见大的颗粒状淋巴细胞，胞体延长如马尾或松粒状，HPS 一种特殊类型的淋巴细胞,高细胞因子血症,活动期常见下列因子增多：IL-l受体拮抗因子、可溶性IL-2受体（sIL2）、-干扰素（IFN-）、肿瘤坏死因子（TNF）,血 脂,疾病早期：甘油三酯增多 脂蛋白电泳：极低密度脂蛋白胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低 病情缓解时，脂蛋白胆固醇可恢复正常,肝功能,转氨酶及胆红素可增高 改变程度与肝受累程度一致 全身感染时，可有低钠血症、低白蛋白血症及血清铁蛋白增多,凝血象,疾病活动时凝血异常，低纤维蛋白原血症，部分凝血活酶时间延长 肝功受损时，凝血酶原时间可延长,脑脊液,蛋白增多 中等量细胞增多（5-5010*6 /L）,主要为淋巴细胞，可能有单核细胞，很少有噬血细胞 即使有脑炎的临床表现，脑脊液亦可能正常,免疫学检查,家族性HPS常有自然杀伤细胞及T细胞活性降低,影像检查,胸片可见间质性肺浸润 CT检查可发现脑部钙化 晚期头颅CT或MRI可有陈旧性或活动性感染、脱髓鞘、出血、萎缩或（及）水肿等表现,右上、下肺叶及左下叶看到浸润型的肺炎病灶,病 理,单核-巨噬细胞系统良性淋巴组织细胞浸润，组织细胞呈吞噬现象，吞噬最多的是红细胞，有时也吞噬血小板和白细胞 受累器官为脾、淋巴结、骨髓和脑、脊髓，亦可见于甲状腺、肺、心、肠、肾和胰腺,诊 断 标 准,发热超过1周，热峰385 肝脾肿大伴全血细胞减少，累及2个细胞系, 骨髓增生减少或增生异常 肝功能异常，LDH1000U/L，凝血功能障 碍，FIB15g/L，伴SF1000ng/mL 噬血细胞占骨髓有核细胞2%，或/和累及骨 髓、肝、脾、淋巴结及CNS改变,有些不典型病例不符合上述标准，脑膜受累/新生儿期发病，发热不明显 血细胞减少、高脂血症及低纤维蛋白原血症亦取决于内脏受累的严重程度 有些病人上述表现可能晚期才出现 起病时，不少病人可无脾大，甚至没有噬血细胞,说明,鉴别诊断-1,家族性HPS与继发性HPS，特别是病毒相关性HPS鉴别病毒感染不但与病毒相关性HPS有关，家族性HPS也常有病毒感染，而且常由病毒感染诱发 家族性HPS为常染色体隐性遗传病，常问不到家族史，更增加诊断难度,2岁前发病，多提示为家族性HPS 8岁后发病，多考虑为继发性HPS 28岁之间发病，根据临床表现判断，若难确定，按家族性HPS处理,鉴别诊断-2,鉴别诊断-3,恶性组织细胞病（恶组）：骨髓片很难鉴别，HPS比恶组常见得多 临床呈暴发经过、严重肝功能损害、骨髓中组织细胞恶性程度高，特别是肝、脾或其他器官发现异常组织细胞浸润，宜先考虑为恶组,治疗,化学疗法 免疫治疗 造血干细胞移植,化学疗法,常用化疗药物为细胞毒性药物，如长青花碱或长春新碱与肾上腺皮质激素联用，亦可应用反复的血浆置换，或VP16或VM26与肾上腺皮质激素合用 有应用VP16、肾上腺皮质激素，鞘内注射氨甲煤呤（MTX）及头颅照射取得良好效果 有主张在缓解时，应用上述药物小剂量维持治疗,有用环胞菌素A治疗家族性HPS取得满意效果 抗胸腺细胞球蛋白（ATG）亦可诱导缓解,免疫治疗,造血干细胞移植,化疗可使病情缓解，但不能根治家族性HPS Fisher等1986年首先报告用骨髓移植可治愈家族性HSP 2000年上海国际小儿血液肿瘤学术研讨会，日本学者报告5例由 EBV所致 HPS，应用造血干细胞移植，随后用环胞菌素A加VP16，预后大大改善,治疗方案,地塞米松每日10mg/m2 与 VP16每周 150mg/m2，连用 3周，第4周起减量，第9周起VP16每2周用药1次，并加用环胞菌素A每日56mg/kg口服，共用1年 有神经症状者，前8周每2周鞘内注射MTX1次 家族性HPS，争取做异基因造血干细胞移植,非家族性HPS，8周治疗后根据病情可停止治疗,预 后,不经治疗的家族性HPS患者存活期约 2个月，应用化疗预后大大改善，有的患者存活9年以上 只有异基因造血干细胞移植才能治愈家族性HPS,继发性噬血细胞综合征,感染相关性 IAHS 肿瘤相关性 MAHS,IAHS,常发生于免疫缺陷者 严重感染引起的强烈免疫反应，淋巴组织细胞增生伴吞噬血细胞现象 除HPS的共同表现外，还有感染的证据 骨髓检查淋巴组织细胞增生，并有吞噬红细胞、血小板和有核细胞现象,病毒感染所致者称病毒相关性HPSVAHPS 其它微生物感染，如细菌、真菌、立克次体、原虫等也可引起HPS,103例（52%）死于全血细胞减少、器官衰竭或弥漫性血管内凝血（DIC） 3岁以下6例，3例死亡，3岁以上76例29例死亡 l岁以下患病，预后极差，29例只有9例存活 细菌感染引起者预后较好，EB病毒所致者预后最差，99例EB病毒所致者死亡72例，其它病毒所致者病死率50左右,预 后 198例小儿感染相关性 HPS,免疫抑制剂，多用肾上腺皮质激素及（或）VP16，可取得较好效果 EB病毒所致者，VP16及环胞菌素A效果最好，VP16可抑制病毒的核抗原合成，环胞菌素A可减轻高细胞因子血症 静脉丙种球蛋白的应用，有不同意见,治 疗,抑制难于控制的淋巴细胞和巨噬细胞活性 应用免疫抑制剂时发生的HPS，停用免疫抑制剂 如能发现病原微生物，及时应用有效抗微生物治疗 难于控制的高热、进行性全血细胞减少、DIC及多器官功能衰竭，应用免疫抑制剂，方案同家族性HPS,治疗目的,MAHS,急性淋巴细胞白血病（急淋）相关HPS：急淋在治疗前或治疗中可能合并有感染或没有感染伴发的HPS，纵隔精原细胞瘤也常发生继发性HPS 淋巴瘤相关HPS：常为亚临床型淋巴瘤，没有淋巴瘤的表现，易误诊为感染相关性HPS，特别容