腹膜透析相关腹膜炎的诊断和治疗.ppt

腹膜透析相关腹膜炎 诊断与治疗,腹膜透析相关腹膜炎 是腹膜透析最常见的并发症， 也是导致腹膜透析技术失败 和患者死亡的主要原因。,膜透析相关性膜炎,腹膜透析患者具备以下3项中的2项或以上可诊断腹膜炎,一、诊断标准,实验室检查,1.怀疑腹膜炎立即取标本送检（以首袋出现浑浊的透析液为佳）,透出液标本的留取,2.标本应送检细胞计数分类、革兰氏染色、微生物培养,3.就诊时为干腹，需注入至少1L腹膜透析液留腹1-2小时再引流,1.透出液细胞分类计数中白细胞总数大于100106/L,N50% 表明存在炎症，腹膜炎可能性大,透出液细胞分类计数,2.中性粒细胞比例超过50%，即使白细胞总数小于100106/L， 仍应高度考虑腹膜炎,常规方法为取5-10ml透出液直接注入血培养瓶,透析液的生物学培养,取50ml透出液3000转/分离心15分， 去沉淀物加入3-5ml生理盐水悬浮后再接种,一旦确诊应立即开始抗感染治疗,经验性治疗,选择抗生素应覆盖革兰阳性和革兰阴性菌； 针对革兰阳性：可选择第一代头孢菌素或万古霉素； 针对革兰阴性：氨基糖甙类或者三代头孢菌素； 结合本地区、医院常见病原菌及药敏情况，结合该患者 既往腹膜炎用药史，选择药物,经验性治疗,1.推荐腹腔内使用抗生素； 2.可使用连续给药或者间歇给药腹腔给药： a 第一代头孢建议连续给药； b 氨基糖甙类和万古霉素建议间歇给药； c 长期使用氨基糖甙类药物可能具有耳毒性并影响肾功能， 但在短期内（2周）腹腔内使用安全有效，推荐间歇给药， 不短于3周。 d 头孢菌素、万古霉素、氨基糖甙类抗生素可加入同一袋 腹透液，而氨基糖甙类与青霉素存在配伍禁忌。 e 同一袋透析液中加入两种抗生素应使用不同注射器配药 3.间歇给药时抗生素留腹时间至少6小时； 4.透出液浑浊程度较重时，可在腹膜透析液中加入肝素（500U/L）,经验性治疗,选择抗生素应覆盖革兰阳性和革兰阴性菌； 针对革兰阳性：可选择第一代头孢菌素或万古霉素； 针对革兰阴性：氨基糖甙类或者三代头孢菌素。,后续治疗,凝固酶阴性葡球菌导致的腹膜相关性腹膜炎的治疗,链球菌或肠球菌导致的腹膜相关性腹膜炎的治疗,金葡菌导致的腹膜相关性腹膜炎的治疗,铜绿假单胞菌导致的腹膜相关性腹膜炎的治疗,真菌性腹膜炎的治疗,1.获得微生物培养及 药敏结果后，立即据 此调整抗生素 2.抗感染治疗至少2周， 对重症或特殊感染需要 3周甚至更长,经验性治疗,1.致病菌为MRSA(耐甲氧西林)的金葡菌，预后差， 应使用万古霉素腹腔给药，15-30mg/Kg，每3-5天一次，持续3周。 2.链球菌感染引起的腹膜炎疗效较好，疗程一般2周； 3.肠球菌感染引起的腹膜炎较严重，疗程通常需3周； 4.凝固酶阴性的葡萄球菌（表葡、溶血性葡等）易导管内形成生物 膜，复发多提示导管内可能生物膜形成，推荐在抗感染治疗至透出 液清亮时，更换腹膜透析导管。,经验性治疗,5.铜绿假单胞菌应根据药敏选择两种敏感药物进行治疗， 仅有腹膜炎时可选择他定、吡肟、妥布霉素、哌拉西林的 一种联合口服喹诺酮类治疗疗程3周；伴有导管相关感 染或者导管感染先于腹膜炎者应拔出导管。 6真菌性腹膜炎预后差、死亡率高；一旦确诊，立即拔管， 使用敏感抗真菌药物治疗至少10天。,经验性治疗,拔管指针： 腹膜炎治疗原则：挽救生命、保护腹膜，而非保留腹透导管 当抗生素治疗效果不佳时，为避免进一步损害腹膜功能，增 加真菌腹膜炎风险以及死亡率应尽早拔管。 难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性腹膜炎、药物治疗无 效的分支杆菌或多种肠道致病菌导致的腹膜炎均需拔管。 抗生素治疗无效：合理使用抗生素治疗5天症状无改善，拔出导管。,经验性治疗,重新植管时机： 复发性腹膜炎应在腹膜透析液转清后再进行重置，同时继续 抗感染治疗； 2.难治性腹膜炎至少拔管后2-3周或以后再行置管 3.真菌性腹膜炎可能需要更长的时间。,腹膜透析相关性腹膜炎专用术语,1,4,3,再发：腹膜炎痊愈后4周内再次发生，但致病菌不同,复发：腹膜炎痊愈后4周内再次发生，致病菌相同或培养阴性。,重现：腹膜炎痊愈后4周之后再次发生，致病菌相同,难治性：合理使用抗生素治疗5天症状无改善，透出液中WBC100*106/L。,2,5,导管相关腹膜炎：腹膜炎与出口处或隧道感染