《新生儿输血疗法》PPT课件.ppt

1,新生儿输血疗法,2,一、输血特点,容易引起循环超负荷 新生儿心脏功能尚不健全，输血量计算不当或速度过快容易引起心衰。 对失血特别敏感 当新生儿失血量占其血容量的10%（失血3050ml）即可出现明显症状而需要输血。 不能耐受低温血 新生儿体温调节功能差，心肺发育尚不成熟，输血时最好将血液加温至32。,3,不能耐受高血钾及低血钙 新生儿肾脏排钾和保钠及维持酸碱平衡功能差，输入保存时间过久的库血容易出现高血钾、低血钙和酸中毒。 Hb需要维持在相对较高水平 新生儿HbF含量高，2,3-DPG含量低，红细胞与氧的亲和力大，Hb需维持在相对较高水平才能满足生理需要。,4,为避免经输血传播CMV，最好输注去除白细胞的血液成分。 红细胞上的血型抗原较弱，血清中抗体效价低，判定血型要用高效价标准血清。3个月内婴儿不需做反定型。,5,二、新生儿生理性贫血,足月儿生后612周Hb降至95110g/L，早产儿生后48周Hb降至6590g/L，新生儿能耐受而无症状。这种贫血呈自限性，一般不需治疗。,6,三、新生儿失血性贫血,病因 宫内或产程中失血（经胎盘输血） 胎-母之间“输血” 妊娠后期，当胎盘表面因扩张而变薄或胎盘屏障出现小裂隙时，胎儿血即可经胎盘进入母体。 此情况常发生于羊水穿刺术后，体外倒转术及分娩过程中。 急性胎-母输血后，足月新生儿仅失血3050ml即出现明显缺氧症状。 出生时Hb2%可确诊。,7,胎儿-胎儿之间“输血” 单卵双胞胎中，由于胎盘血管存在短路，一个胎儿的血可经胎盘进入另一胎儿，称为：“单卵双胎间输血综合征”。先娩出者为供血者。 先娩出的胎儿苍白、瘦小，甚至有贫血性心力衰竭；后娩出的胎儿红润、发育良好，可有红细胞增多表现。 双胎间Hb相差33g/L可确诊。,8,产科意外 原因很多，如胎盘早剥、前置胎盘、羊膜穿刺时伤及胎盘、脐带过短以及产钳牵拉使脐带破裂、剖宫产时伤及胎盘等。 产伤性内出血 表现为头颅血肿、颅内出血、肺出血、消化道出血、肝包膜下出血、脾包膜下出血等。,9,医源性失血 多次化验，静脉取血量较多，超过总血量10%，可引起失血性贫血。 应建立床边卡，详细记录化验的项目及采集的血量。,10,临床表现 出血后短时间内出现苍白或逐渐苍白； 颅内出血有嗜睡、尖叫、昏迷、角弓反张； 肺出血有逐渐青紫、喘憋、鼻孔有血性泡沫液； 腹腔内出血有腹水； 失血量超过血容量的20%时，出现休克症状和体征。,11,输血治疗 输血指征 急性失血：有血容量不足表现，如苍白、心率 160次/分，收缩压160次/分，心脏扩大。,12,输血方法 急性失血有休克表现可以输全血，每次输20ml/kg ； 急性失血无休克表现以及慢性失血以输红细胞为主，每次输10ml/kg ； 输血量计算： 红细胞量（ml)=期望Hb值（g/L）实测Hb值（g/L） 3体重（kg）10 新生儿每kg体重输红细胞10ml可使Hb升高约30g/L。,13,如有休克或病情危急来不及配血者，应先输5%白蛋白20ml/kg 补充血容量，然后再输红细胞； 贫血伴有心衰者，可在输血同时以快速利尿剂静注； 输血同时给氧气吸入，以减少组织缺氧所带来的损害。 供血部门应提供小包装红细胞或全血，红细胞适应证（见表1）。,14,表1 新生儿小容量红细胞输注的适应证* 与急性出血相关的休克； 抽血使患病婴儿失血总量占血容量10%以上； 有心肺疾患的婴儿Hb120130g/L； Hb7080g/L伴有贫血的临床征象。 *（1020ml/kg）,15,四、新生儿出血症（低凝血酶原 血症）,病因 由于维生素k依赖性凝血因子（、和）缺乏所致的出血症。 新生儿肠道无菌，影响维生素k的合成； 新生儿肝功能不成熟，缺乏合成上述凝血因子的能力； 新生儿胆汁中胆酸的含量较低，影响维生素k的吸收； 出生后从胎盘来的维生素k已停止供应，胎儿肝内贮存量很快耗尽； 母亲产前用过某些药物（如双香豆素），抑制维生素k依赖性凝血因子合成。,16,临床表现 新生儿出生后25天内发生“自然”出血，如脐部渗血，重者渗血不止；分娩时受压部位出现瘀斑，甚至血肿；胃肠道出血，特别是便血较为常见； 患儿逐渐出现苍白，软弱无力等贫血症状，失血过多可导致休克。,17,输血治疗 出血轻者缓慢静脉注射维生素K1510mg ，常在用药后23小时内止血，一般不需输血； 维生素k3对新生儿有溶血作用，不宜应用。 出血重者应在静注维生素K1的同时输新鲜冰冻血浆，每次1012ml/kg ； 发生颅内出血（少见）最好输注凝血酶原复合物（50IU/kg）。,18,预防 新生儿出生时肌注维生素K1； 早产儿出生后常规每天肌注维生素K1，连续3天； 孕妇产前给维生素K1，新生儿出生后尽早喂奶。 由于广泛采用维生素K1预防，本病的发病率已显著降低。,19,五.新生儿溶血病,病因 本病是由于母亲与胎儿之间血型不合引起的同种免疫性溶血性疾病。 在红细胞23个血型系统中，以ABO系统和Rh系统血型不合引起者最为常见。 上海18年中共发现本病835例，其中ABO血型不合引起者712例（85.3%），Rh血型不合122例（14.6%），MN血型不合仅1例（0.1%）。,20,发病机制 胎儿红细胞所具有的抗原（来自父亲）恰为母体所缺少； 在妊娠期中，胎儿红细胞通过胎盘进入母体，刺激母体产生相应IgG血型抗体； 母亲所产生的抗体又经胎盘进入胎儿血循环，引起抗原抗体反应，使胎儿红细胞破坏（溶血）。,21,ABO血型不合（占2/3以上） 患儿母亲常为O型（94%），患儿为A型（50%）或B型（35%）。 尽管ABO血型不合的妊娠占20%25%,但发生ABO溶血病者不足10%，原因是： 胎儿红细胞A或B抗原位点少，抗原性弱，结合抗体少，不引起溶血； 胎儿体液中含有A或B血型物质，可与来自母亲的免疫抗体结合，阻止抗体对红细胞的作用； 母亲血清中的IgG抗A或抗B量少，不引起溶血。,22,Rh血型不合 母体多为Rh（D）阴性，患儿为Rh（D）阳性。 理论上母亲为Rh（D）阳性，也可发生Rh溶血病，原因是： Rh系统除D抗原外，还有E、e、C、c ； 如果母亲Rh（D）阳性，但E、C等阴性，而胎儿为 阳性，也可在母体内产生抗E、抗C，后者进入胎儿 体内同样引起溶血。 不过，我国汉人Rh（D）阴性者只占0.34%，其它抗 原阴性者更少。,23,临床表现 黄疸：最常见。Rh溶血病生后24小时出现；ABO溶血病生后第二天出现； 贫血：Rh溶血病贫血出现早而重；ABO溶血病出现迟而轻； 胎儿水肿：主要见于Rh溶血病； 肝脾肿大（髓外造血）：Rh溶血病明显； 胆红素脑病（核黄疸）（上海报道占9.5%）。,24,诊断 产妇既往分娩史 产前诊断 ABO溶血病：母亲血清中IgG A（B）效价1:64 Rh溶血病：Rh（D）阴性孕母在妊娠28、32、36周测Rh（D）抗体，效价上升且1:32 ； 妊娠2830周作羊水胆红素测定，在波长450nm处光密度（OD450）0.15 ； B超：胎儿及胎盘有无水肿。 出生后诊断：有赖于血型抗体检测。 三项试验（抗球蛋白试验，游离抗体试验，抗体释放试验）阳性有助于诊断（见表2）。,25,表2 新生儿溶血病（HDN）三项试验诊断意义 直抗 游离试验 释放试验 结论 不能证实为HDN 可疑为HDN 可疑为HDN 可以证实为HDN 可以证实为HDN 可以证实为HDN 可以证实为HDN 可以证实为HDN,26,鉴别诊断 要与新生儿生理性黄疸鉴别。 此黄疸生后23天出现，46天达高峰，程度轻，进展慢，不伴贫血。 这是新生儿部分红细胞“失业”所致，自限性，不需治疗。,27,治疗 产前用茵陈冲剂。 产前血浆置换（PE） Rh溶血病抗D效价1:64可用PE治疗，使胎儿安全孕至3235周。 孕母免疫球蛋白输注：妊娠10周开始，每天0.4g/kg ，连用5天，每3周1次；,28,产前宫内输血 适应证： OD450在0.20.3之间测定胎儿HCT和Hb； HCT0.30，Hb100g/L进行宫内输血； 宫内输血于妊娠2426周进行（胎儿过小，成活率低，无必要）。 途径与方法 胎儿腹腔内输血（血液靠膜膜的淋巴管吸收，再经胸导管进入血循环）； 胎儿镜指导下作脐血管内输血（胎儿丢失率高）； 经B超导向，穿刺脐静脉近胎盘的脐带部分，进行宫内胎儿血管内输血（现常用）。,29,血液的选择 选用O型Rh阴性少白细胞的红细胞，与母血交叉无凝集，CMV阴性，HCT0.80，需辐照，辐照血适应证（见表3）。 采用孕妇自身血液制成洗涤红细胞也能获得较好效果。 输血量 按（妊娠周数-20）10ml计算； 每隔24周输一次，直到分娩。,30,表 新生儿输注辐照血的适应证（细胞成分） 充分确定的适应证 已知或怀疑有严重先天性免疫缺陷症候群； 输用一级亲属或二级亲属的血液； 子宫内输血； 造血干细胞移植的受血者。 可考虑辐照适应证 先前已接受子宫内输血的婴儿换血； 富含淋巴细胞的成分(如血小板、浓缩白细胞)； 接受癌症化疗的患儿。 未经证实的适应证 早产儿； 先天性艾滋病病毒感染者。,31,光照疗法（光疗） 分解未结合的胆红素为水溶性异构物，经胆汁和尿液排出，从而使血中胆红素； 此法简便、安全、副作用小，但不能移去抗体，也不能纠正贫血； 光疗不能代替严重病例的换血疗法，但可减少换血次数。,32,药物治疗 白蛋白：每天1g/kg，结合过多的游离胆红素； 肾上腺皮质激素：抑制抗原抗体反应； 酶诱导剂：能诱导肝细胞增加葡萄糖醛酸转移酶的生成，加速未结合胆红素的结合（首选苯巴比妥和尼可刹米口服）； 活性炭和琼脂：可减少肠道对未结合胆红素的再吸收。,33,换血治疗 换血指征 新生儿出生时Hb120g/L，伴有水肿，肝脾肿大，心力衰竭等； 出生后24小时内，血清胆红素达到427.5mol/L（25mg/dl）或每小时胆红素上升11.97mol/L（0.7mg/dl）者； 有进行性核黄疸症状者； 早产儿或前一胎病情重已夭折者，适当放宽换血指征。,34,血液的选择 ABO溶血病选用O型红细胞及AB型血浆或5%白蛋白的混合血； Rh溶血病 选用ABO血型同婴儿，Rh血型同母亲的血； 由于Rh（D）阴性血难找，现多采用冷冻血； 有人报告用母亲血液经生理盐水洗涤36次，去除血浆，最后用AB型血浆悬浮； 无奈时采用Rh（D）阳性血进行换血比不换血好。 有心衰者可用血浆减半的少浆血； 注入血以5天内的CPD新鲜血为好； 血温以室温为佳，但应37 ； 血液需要用r射线照射。,35,换血途径的选择 多数采用脐静脉，如脐静脉插管失败，可用大隐静脉。 换血量 换血量为患儿血容量的2倍（新生儿血容量为85ml/kg）； 每换100ml血后，应用10%葡萄糖酸钙1ml加葡萄糖慢注。,36,换血方法 由甲、乙两个人负责，在手术室进行。进出血量相对平衡，先抽后注； 以每分钟10ml的速度注入预温的合适血液515ml，经35次抽注后，出入差达20ml，以后就改为等量交替进行； 每换100ml血，即测静脉压一次，一般维持静脉压为0.78kpa（8cmH2O）左右； 如在换血前12小时静注白蛋白，可使胆红素换出量增加（贫血、水肿严重者禁用）。 换血过程中要防止血栓、气栓、心衰、心脏停搏、低钙惊厥； 换血后要注意高血钾、酸碱失衡、低血糖、感染、TA-GVHD等。,37,换血程序、注意事项及并发症（见表4、5） 表4 换血程序及注意事项 换血程序 1 在换血疗法期间和换血疗法后至少4小时内给婴儿禁食，如在4小时内婴儿已喂食，应将胃排空。 2 密切监测生命体征、血糖和体温。准备好复苏的设备。,38,3 用无菌操作为新生儿插入的脐和静脉导管都可应用(血山动脉导管抽出和经静脉导管输入)。或者使用两条外周通路。 4 只有当你们有质量控制的血液加温器时才能预温血。不能临时用水池加温血液。 5 足月婴儿换血量增加15ml，较小的和较不稳定的婴儿用较小的容量。不要让血袋中的细胞形成沉淀。,39,6 抽出和输入血的速度为每分钟23mlkg以避免对病人和献血者细胞造成机械性损伤。 7 心电图证明低血钙症的病人(QT间期延长)，缓慢地静脉注射12ml 10葡萄糖酸钙溶液。在钙输注之前和以后用生理盐水冲洗输液管，输注时观察有无心动过缓。 8 完成两倍容量交换时，足月婴儿输血量为170mlkg，早产婴儿输血量为170200mlkg。,40,9 抽血完成时留血样送实验室测定血红蛋白或钉细胞比容、血涂片、血糖、胆红素、血钾、血钙和血型及交配试验， 10 继续输注含葡萄糖的晶体液预防换血疗法后的低血糖。,41,注童事项 1 当实施换血疗法治疗新生儿溶血性疾病时，输入的红细胞必须与母亲的血清相配合，因溶血是由于母亲的IgC抗体引起，抗体通过胎盘并破坏胎儿的红细胞。所以采用能检出IgG抗体的抗球蛋白法对输入的血液和母亲的血清作交叉配血。 2 不需要调整输入全血的血细胞比容。,42,表5 换血疗法的并发症 换血疗法的并发症 1 心血管方面 血栓栓塞或空气栓塞 门静脉血栓形成 心律紊乱 血容量超负荷 心脏呼吸停止,43,2 液体和电解质紊乱 高钾血症 高钠血症 低钙血症 低血糖 酸中毒,44,3 血液学方面 血小板减少 弥散性血管内凝血 过度肝素化(在输入血液单位中每100单位的肝素可以用1mg鱼精蛋白) 输血反应,45,4 感染 肝炎 艾滋病 败血症 5 机械方面 血细胞的损伤(特别是因过热所致) 血管的损伤 失血,46,六.新生儿免疫性血小板减少性紫癜,本病为胎儿血液内有从母体带来的血小板抗体，引起胎儿的血小板破坏。 病因 同种免疫性：患儿父母血小板抗原不同（如：父为PIA1阳性，母为PIA1阴性）； 被动免疫性：患儿母亲为ITP或SLE患者。,47,临床表现 出生后24小时内皮肤有广泛出血点及瘀斑，伴有黑便