骨质疏松症的规范诊治.ppt

骨质疏松症的规范诊治,骨质疏松症 被忽视的公众健康问题,骨质疏松症的定义,骨质疏松症（Osteoporosis）是一种疾病。 特征:骨量下降，及由于骨量下降而导致的非创伤性骨折。 定义：原发性骨质疏松症是以骨量减少，骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病,正常骨骼,骨质疏松性骨骼,骨质疏松症：问题的严重性,发病率高 -中国4000-8000万人患病 60到70岁的妇女发病率为1/3 80岁或80岁以上的妇女发病率为2/3,中国骨质梳松白皮书 2009,骨质疏松症：问题的严重性,致残率 病死率 明显增高,中国骨质梳松白皮书 2009,髋部骨折对生存质量的影响,Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S,40%,无法独立行走,30%,永久致残,20%,一年之内死亡,80%,髋部骨折一年之内:,患者 (%),日常生活中至少丧失一项独立活动的能力,骨质疏松症最大问题 隐性杀手,病 因,激素因素 雌激素水平下降，以老年女性为明显 局部调节因子 营养因素 钙、磷、镁摄入量不足 蛋白质 微量元素 遗传因素,骨质疏松的临床表现,主要是疼痛; 其次为身长缩短、驼背; 骨折等,临床表现(1),腰背酸痛 是骨质疏松患者的最常见症状。 初期，活动时出现腰背痛，此后逐渐发展到持续性疼痛。 胸、腰椎骨出现新鲜压缩性骨折时，腰背部疼痛剧烈。 有时，可伴有四肢放射性痛和麻木感。,临床表现(2),身材缩短，驼背是继腰背酸痛后的又一重要临床表现。 身材缩短，主要是由于椎体压缩和驼背所致， 坐高与身高的比例缩小，是骨质疏松症的特点之一。,临床表现(3),骨折 是骨质疏松症主要后果。 骨质疏松症发生骨折的特点： 在日常活动中，即使没有明显的较大外力作用，便可发生骨折 骨折发生部位比较固定 好发部位 胸、腰椎压缩性骨折， 桡骨远端骨折（Colles骨折）， 股骨颈及股骨转子骨折。,骨质疏松的诊断,正常(Normal): T-Score大于-1 骨量减少(Ostepenia): T-Score在-1-2.5之间 骨质疏松(Osteoporosis): T-Score在-2.5以下 严重骨质疏松(established osteoposis):骨密度值在峰值骨量之下，并大于2.5个标准差，同时合并骨折者。,WHO组织向全世界推荐了白人妇女的骨质疏松诊断标准:,临床上常用的测定方法,单光子骨密度测量仪(SPA) 单能X线吸收骨密度测量仪(SXA) 双能X线吸收骨密度测量仪(DEXA) 定量CT(QCT) 定量超声骨质测量仪 骨形态定量学检查 生化检查等,仅3%髋部骨折患者接受了骨密度检查 仅15.8%女性及10.7%男性患者接受抗骨质疏松药物治疗(如果把单纯补钙也算作治疗),中国骨质疏松治疗现状,当务之急: 规范骨质疏松症诊治,23个国家级 骨质疏松诊疗指南,1999-2008年间,规范诊治的重要依据诊疗指南,指南的必要性,标准化的诊治 规范及流程,减低医疗 不一致性,提高医疗质量,无法完全消化 大量的医学文献知识,医疗资源有限,证据可靠,规范诊治的重要依据 中国诊疗指南,原发性骨质疏松症诊治指南 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 2005年,骨质疏松性骨折诊疗指南 中华医学会骨科学分会 2008年,从指南看：骨质疏松症,了解骨质疏松症的本质,对骨质疏松症的两种认识,WHO Technical Report Series. 1994。No. 843 WHO Guideline for Preclinical evaluation and Clinical trials in Osteoporosis. 1998 WHO Technical Report Series. 2003。No. 921,WHO定义 (1994),骨量低下 骨组织微结构破坏 骨脆性增加 易致骨折,美国立卫生院 NIH （2000）,骨强度下降 骨折风险度增加 骨强度:骨密度和骨质量 的完整性,NIH Consensus development Panel 2000 JAMA 2001,285(6):785-795,骨 折,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,骨密度,骨质量 结构 转换率 损伤累积 矿化程度 基质 (胶原，交联),骨 强 度,指南中分类:骨质疏松症,分为原发性和继发性,继发性骨质疏松: 肿瘤性 药物性疾病 内分泌疾病 类风湿性疾病 炎症性疾病 废用性疾病 其他原因,发现高危患者（Case Finding Strategy） 临床危险因素评估（谁该测骨密度？） 骨密度测定 骨折的风险评估（谁该治疗？） 骨质疏松治疗 (如何治疗？),临床决策,Kanis.JA Osteoporosis Int. (2005) 16:581-9 Delmas PD Osteoporosis Int. (2005) 16:1-5,策略,谁有危险？预测骨折风险的新观点,发现高危患者 （Case Finding Strategy） 临床危险因素评估 骨密度测定,骨质疏松性骨折临床危险因素,老龄 女性 亚洲或白人 低BMD 高骨转换 骨折家族史 前次骨折史,绝经早 性腺功能低下 长期糖皮质激素 影响骨代谢疾病 低体重 视力受限 神经肌肉障碍,吸烟 过量饮酒 饮料、咖啡 长期缺乏运动 低钙摄入 维生素D缺乏,骨质疏松的临床诊断,临床诊断指标： 脆性骨折 骨密度低下 骨强度指标：缺乏,BMD检查的临床意义,是最佳定量指标 反映50-70%的骨强度 可以用于： 诊断骨质疏松症 预测骨质疏松性骨折风险 监测自然病程 评价药物干预疗效,骨密度测定,骨密度测定方法,双能X线吸收法(DXA)：金标准 其他方法: 单光子(SPA)、 单能X线(SXA)、 定量计算机断层照相术(QCT) 超声检测,都是参考和不确定标准,谁需要测BMD？, 1项测BMD,临床危险因素评估,策略,其它评估(筛查)方法,定量超声测定法(QUS)： 优点：预测骨折风险性类似于DXA； 经济、方便，适合用于筛查， 适用于孕妇和儿童。 缺点： 监测疗效不如DXA,其它评估(筛查)方法,X线摄片法： 优点： 可了解骨的形态结构 骨折定性和定位 鉴别骨质疏松与其他疾病 缺点： 早期诊断的意义不大。 敏感性和准确性较低 骨量下降30才可以显现,基层医院,骨密度预测骨折风险的局限性,骨密度预测骨折风险 不代表全部骨强度 受人群、测定部位、技术影响 不是人人都有条件测骨密度 除骨密度，存在其它独立危险因素,骨密度 可测量 诊断标准,骨强度,骨质量,骨密度,骨结构和骨大小 骨转换率 骨矿化程度 微损害的累积 胶元和基质的特征,所有的骨强度要素， （骨密度、骨结构、骨矿化、微损害以及胶原和基质） 都是基于骨转换的改变而变化的。 因此 骨转换应该是其他因素的基础,骨高转换导致应力集中和穿孔,骨的高转换与骨折风险增加相关,未经治疗的绝经后女性中，骨的高转换与骨量减少及髋部骨折风险增加相关 高转换可通过骨形成和吸收的标记物检测，这些标记物是骨折风险的独立危险因素,1Melton J., Feb JBMR 2003.,钙调节激素,甲状旁腺激素（PTH）：促进骨的吸收，维持机体钙、磷平衡。 降钙素（CT）：抑制骨吸收，调节成骨细胞的活性，生物学作用广泛。 维生素D及其代谢产物：包括维生素D、25（OH）D3、1,25(OH)2D3等。维生素D是调节体内钙、磷代谢重要激素，广泛参与细胞代谢与组织功能调节。,骨转换的生化指标,骨代谢生化指标检测的临床意义,有助于骨质疏松症的分型，分别采取不同的治疗措施。 有助于代谢性骨病的鉴别诊断。 监测骨丢失率，预测骨质疏松性骨折的风险。 抗骨质疏松治疗有效性的评价。,预防首次骨折 预防再次骨折,预防 骨折,谁需要治疗？,防治骨质疏松的目标,哪些情况需要治疗?,CSOBMR指南， 2005,策略,骨质疏松症的治疗,治疗原则：缓解骨疼、增加骨量、减少骨折。 药物治疗根据对骨代谢的作用，可分为三类： 抗吸收类药物：雌、孕激素，降钙素，二磷酸盐 促骨形成药物：氟化物，合成类固醇，甲状旁腺素，vitK 促骨矿化药物：钙剂，vitD,骨质疏松治疗,基础措施 药物治疗,非药物性治疗,饮食疗法 特别推荐直接增加富钙饮食如牛奶及奶酪 减少富磷食物如可口可乐 每天补充适量的维生素，如VitD 体育锻炼 通过运动，骨的生长可能得到特别的调节 可预防因不活动引起的丢失以及改善肌肉和增加灵活性，从而减少跌倒及其不良后果。,钙与骨质疏松,正常成人每天需钙量为11.5g 中国人钙摄入量400mg/日。 老人肠道吸收钙能力较差，饮食摄入量常常不足。因此老人饮食外补充钙是预防和治疗骨丢失的方法。,钙是预防骨质疏松的基本措施，不能单独作为骨质疏松治疗药物，仅作为基本的辅助药物 2003年骨质疏松蓝皮书 WHO Technical report Series 921, 2003,WHO指出 钙剂是骨质疏松的膳食补充剂,药物补钙法 钙剂的分类,合成钙 无机钙： 碳酸钙、氯化钙、醋酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙、氧化钙、 氢氧化钙 有机钙： 氨基酸钙、枸橼酸钙、L-苏糖酸钙,天然钙 各种动物的骨粉 从动物贝（如牡蛎壳 、 鸡蛋壳、蚌壳等）提炼 煅烧而成，这种煅烧制 的大多是碳酸钙、氧化 钙、氢氧化钙其他一些 微量元素的混合体,维生素 D与骨质疏松,有益于钙的吸收 预防跌倒、改善平衡能力 活性维生素D能预防脊椎骨折 活性维生素D可能预防非脊椎骨折,维生素D的生理作用,对小肠的作用： 促进肠钙的吸收，小肠全段粘膜 细胞中均有1，25（OH）2D3受体， 1，25（OH）2D3与VDR结合，影响DNA的转录过程，促进ATP 酶的合成 ，促进肠钙的主动吸收。,维生素D的生理作用,对骨代谢的作用：呈双向作用，即促进骨形成，又能刺激骨吸收 直接作用：与成骨细胞受体结合，促进成骨细胞合成与分泌骨钙素。 间接作用：促进肠钙吸收，为骨矿化提供钙的原料。 促进破骨细胞前体细胞向成熟的破骨细胞转化，增加破骨细胞的数量而促进骨吸收。,维生素D的生理作用,对肾的作用： 肾小管细胞上有1，25（OH）2D3受体，可促进肾小管对尿钙和磷的重吸收。,维生素D的生理作用,对骨骼肌的作用 通过肌肉中的1，25（OH）2D3受体 调节肌细胞的分化及优化肌细胞的形态 诱导神经生长因子的合成 调节肌细胞内的Ca 通道、蛋白激酶A及C信号转导的途径，影响肌肉的钙代谢,维生素D 在骨密度方面的影响：用vitD、钙治疗可减少骨量的丢失 对骨折的预防： 部分研究发现对于确有vitD缺乏的老 年妇女补充vitD及钙 剂之后可降低25% 的髋部发生骨折率，及15%的脊柱和腕部 骨折发生率。然后对于vitD并不缺乏的人 而言，补充vitD后效果并不明显。对于活 性vitD同样如此。VitD的补充量为每日 400-800单位。,假如您只服用钙或维生素D,防治骨质疏松药物,双膦酸盐类,抑制破骨细胞活性、降低骨转换 阿仑膦酸盐 提高腰椎和髋部骨密度 降低椎体及髋部骨折危险,二磷酸盐,在骨密度方面的影响：研究显示服用二磷酸盐骨密度增加 ，脊柱骨密度平均增加6-8%左右， 股骨颈骨密度增加约4%左右。 对骨折的预防作用：研究对比发现，Alendronate对预防骨折的作用最强，可使脊柱、髋部和腕部骨折发生率下降50%,双膦酸盐类,羟乙膦酸钠Etidronate - 邦得林，依膦 氯甲膦酸钠Clodronate - 骨膦(针剂) 帕米膦酸钠Pamidronate - 阿可达(针剂) 阿仑膦酸钠Alendronate - 福善美 利噻膦酸钠Residronate,福善美是双膦酸盐的代表药物,福善美 目前应用于临床最广泛,1.时间长 2.循证医学证据多 3.效果好 4.应用方便 5.安全性好,1999-2006年，21个国家级骨质疏松诊疗指南中的福善美,1.具有循证医学要求的一切证据 2.在治疗骨质疏松都放在一线地位 3.有最长期的临床观察(10)年,防治骨质疏松药物,雌激素在骨代谢中的作用机理,成骨和破骨细胞中存在雌激素受体 影响骨代谢的局部因子： 抑制IL-1、6、PG，促进TGF- 、IGF-1产生 降低骨对PTH的敏感性 增加降钙素的合成 增加肾内1a羥化酶活性 降低肾排钙量,性激素治疗与骨质疏松,抑制骨转换、阻止骨丢失 预防椎体骨折 可能也预防非椎体骨折 争议大,雌激素替代治疗(HRT) 在骨密度方面的影响：在绝经早期（五年之内），HRT治疗 可缓解症状，甚至可增加骨密度。 对骨折的预防：大量的研究发现用HRT治疗可有效的预防骨 折的发生。连续服用3-5年可降低50%的脊柱 骨折发生率。,绝经早期有症状者 明确禁忌证：雌激素依赖肿瘤、活动性肝病、血栓性疾病、不明原因阴道出血等 最低有效剂量 个体化 加强安全性监测,HRT的原则,防治骨质疏松药物,Agonist,Bone,CVS,Antagonist,Breast,Uterus,Selective Estrogen Receptor Modulator,抑制破骨细胞、降低骨转换率 降低首次及再次发生的脊椎骨折风险 降低侵润性乳腺癌发生风险 不增加子宫出血和子宫内膜癌风险 轻度增加静脉血栓危险 只用于女性,SERMs （雷洛昔芬）作用,MORE Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation （对雷洛昔芬多种效果的评估）, 雷洛昔芬60mg 、120mg或安慰剂 所有患者都每天服用元素钙（500mg）Vitamin D（400-600IU） 7705名绝经后骨质疏松妇女 一级终点：X片有无椎体骨折 次级终点：所有骨质疏松性骨折，安全性，心血管状况，乳腺癌和认知功能,结论,骨骼 4年内使第一次椎体骨折的风险下降49% 使既往有骨折的妇女再次发生椎体骨折的风险下降34% BMD：增加4% 心血管 改善心血管危险因素,防治骨质疏松药物,降钙素与骨质疏松,降钙素增加BMD 有效缓解骨痛 降钙素能预防脊椎骨折 可能预防非脊椎骨折,通过减少破骨细胞的数量减少骨吸收 降钙素不导致 破 骨细胞凋亡， 使用更加安全,降钙素减少骨吸收的机理,干细胞,破骨细胞前体,破骨细胞,单核细胞,吞噬细胞,体外实验显示： 降钙素可以刺激成骨细胞增殖 碱性磷酸酶水平升高，成骨细胞活性提高,降钙素对骨形成的作用,Farley JR, et al. Calcif Tissue Int. 1991,降钙素的镇痛作用机理,作用于 中枢神经,抑制骨吸收减少骨溶解,降钙素,抑制炎症组织生成前列腺素？,调节神经细胞内钙离子浓度？,升高 -内啡肽,目前两种剂型,注射剂：鳗鱼降钙素10u