《甲亢治疗药物选择》PPT课件.ppt

抗甲状腺药物的临床应用,内容,甲亢的病因 甲亢的诊断及鉴别诊断 甲亢的治疗方式及抗甲状腺药物的应用,甲状腺功能亢进症,病因 Graves病 结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿) 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂体性甲亢 hCG相关性甲亢 Graves病最常见，占所有甲亢的85%,诊断,Graves甲亢： 甲亢临床表现 甲状腺弥漫性肿大 T3、T4、TSH，TRAb阳性 或伴有突眼、胫前粘液性水肿等,治疗,一般治疗： 注意休息 补充足够热量和营养、糖、蛋白质和Vit B 失眠较重者可给镇静安眠剂 心悸明显者给受体阻滞剂,治疗,针对甲亢治疗： 抗甲状腺药物 131I 手术,The Journal of Clinical Endocrinology Vol. 87:3583-3589 Arterial Embolization: A Novel Approach to Thyroid Ablative Therapy for Graves Disease Haipeng Xiao, Wenquan Zhuang, Shenming Wang, Binjie Yu, Guorui Chen, Muheng Zhou and Norman C. W. Wong,抗甲状腺药物,抑制甲状腺激素合成的机制 对自身免疫的可能影响 临床考虑和争议 用哪种药物？如何应用？ 抗甲药物治疗？放射性碘治疗？,一名20岁未婚女性，因Graves病典型症状和体征就诊。有轻度眼征，甲状腺增大为正常的1.5倍。甲状腺功能如下： FT4 2.3 ng/dl (0.8-1.8) T3 250 ng/dl (80-180) TSH 0.1 mU/L 24 hr RAIU = 40% 接下来该如何处理?,Graves病治疗：概述,优点,甲减,其它缺点,花费,GD治疗现状 美国甲状腺学会调查结果 Solomon B et al. 1991,Thyroid 1997,日、韩、中三国的碘-131治疗GD方案中，患者选择和限制条件的差异,Tominaga et al. 1997,老年患者,年轻患者,Tominaga et al. 1997,肿大的甲状腺,无甲状腺肿,ATD治疗后复发,手术后复发,一名20岁未婚女性，因Graves病典型症状和体征就诊。 有轻度眼征，甲状腺增大为正常的1.5倍。 甲状腺功能如下： FT4 2.3 ng/dl (0.8-1.8) ; T3 250 ng/dl (80-180) ; TSH 0.1 mU/L; 24 hr RAIU = 40% 与患者讨论了各种治疗手段后，患者更愿意接受一个疗程的抗甲状腺药物治疗,问 题:,哪个药物最好? 治疗要持续多长时间? 如果她想进行放射性碘治疗，是否推荐她先进行抗甲状腺药物治疗? 她有抗甲状腺药物治疗的适应症吗?,6-丙基, 2-硫脲嘧啶 (PTU),1 甲基, 2 巯基咪唑 (MMI),抗甲状腺药物,硫脲,抗甲状腺药物：作用机制,抑制甲状腺对碘的利用 有机化(碘与甲状腺球蛋白的酪氨酸残基相结合) 抑制碘化酪氨酸的“偶联” 抑制T4向T3的转化（仅PTU有此作用） 可能有免疫抑制作用,甲状腺内,抗甲状腺药物的作用机制,1,2,抑制TPO催化的酪氨酸残基碘化,对甲状腺内淋巴细胞和免疫系统的作用,抗甲状腺药物的使用,两种使用方案： 长期治疗(1-2年) “缓解”，可能实现，也可能不实现 短期治疗(几周到几个月) 为放射性碘治疗或手术治疗“改善患者病情”或“前期准备”,抗甲状腺药物治疗甲状腺毒症：基本事项,起始剂量 PTU：100 mg tid 他巴唑：单次剂量10-30 mg/d：20-30倍药效而非10倍 甲状腺功能在4-12周恢复正常 取决于治疗前的病情严重程度 甲状腺大小 药物剂量,Graves甲亢的治疗,他巴唑MMI 10-15mg tid,PTU 100-150mg q8h,4-6周, 甲功正常,减MMI 10mg,每4-8周减MMI 5-10mg,抗甲状腺药物 使用方法,Graves甲亢的治疗,抗甲状腺药物使用方法,哪种药物最好? 有效性 依从性 毒性,需讨论的问题,MMI和PTU 治疗Graves病甲亢的比较 Nakamura et al. JCEM 2007,Nakamura et al. JCEM 2007,FT4 7 ng/dl,MMI和PTU 治疗Graves病甲亢的比较 12周时严重甲亢组FT3恢复正常的比例%,剂量有影响吗？不同基础T4和药物剂量组的甲亢患者治疗4周时的有效比例,Page et al. 1996,Page et al. 1996,剂量有影响吗？不同基础T4和药物剂量组的甲亢患者治疗4周时的有效比例,*依从 = 服用80%的药物,MMI vs. PTU 依从性* Nicholas et al. So Med J 1995,哪种药物? 药物毒性,MMI和PTU 治疗Graves病甲亢的比较 Nakamura et al. JCEM 2007,1990-2007期间美国因PTU诱发肝衰竭而接受肝脏移植的患者数量 (N = 23),UNOS未发表资料,小结：哪个药物最好?,问 题:,你将对她进行多长时间的治疗? 疗程长短是否影响获得缓解的机会？,维持期治疗：多长时间? 4项随机研究结果的比较,她适合首选进行抗甲状腺药物治疗吗? 治疗前的哪些因素预示着患者是不是适合首选抗甲状腺药物治疗？,需讨论的问题,首选抗甲状腺药物治疗：疾病相关因素,154例GD儿童患者，应用CBZ治疗24个月 中位年龄11.9岁，CBZ治疗停止后随访2年,Kaguelidou et al. JCEM 2008,Score 0-3,Score 4-7,Score 8,Group A,Group B,Group C,问 题:,哪种药物最好? MMI 要对她进行多长时间的治疗? 1-2 年 药物剂量有影响吗? 是的，但是不影响缓解率 她适合首选抗甲状腺药物治疗吗? 是的,65岁女患， 6个月来体重下降20磅，紧张焦虑、心慌 体格检查：房颤，心率110次/分。无突眼，眼球活动无受限。甲状腺未触及。除了有细微的震颤外，没有明显阳性体征 实验室检查：FT4 2.6， T3 250 ， TSH 0.005. 甲状腺扫描显示甲状腺大小正常，摄取功能一致。24小时吸碘率37%,你推荐她接受放射性碘治疗,应当对该患者进行放射碘治疗前的抗甲状腺药物治疗? 预防甲状腺功能恶化 (甲亢危象)? 因为她的心脏状态?,放射碘前的ATD治疗是否能预防并发症？ATD在放射碘治疗前的作用：Meta分析 Walter MA et al. BMJ 2007,7项研究对RAI治疗后的甲状腺功能进行了监测,放射碘治疗前的ATD使用：ATA会员调查 Solomon B. et al JCEM 1990,Stensvold et al. 1997,Chiovato et al. JCEM 1998,基础TSAb测不出,基础TSAb可测出,抗甲状腺药物的使用,两种使用方案： 长期治疗(1-2年) “缓解”，可能实现，也可能不实现 短期治疗(几周到几个月) 为放射性碘治疗或手术治疗做“前期准备”,ATD预治疗对131-I治疗GD后甲状腺激素急性改变的影响,Burch et al. 2001,FT4,FT3,未预先治疗,预先治疗,Burch et al. 2001,放射碘治疗后TSHR抗体的变化：接受和未接受他巴唑预治疗者的比较,Andrade et al. 2004,放射碘治疗甲亢后继续应用他巴唑的情况 Bonnema et al. Eur J Endocrinol 2003,149例患者应用MMI治疗3个月使甲功正常 RAI治疗后随机接受或不接受MMI治疗7天 随访12个月,继续应用ATD,未继续应用ATD,未继续应用ATD,继续应用ATD,RAI治疗后MMI对早期甲状腺功能的影响：随机对照研究,79例患者仅接受RAI治疗 80例患者在RAI治疗4天后接受MMI 10mg tid治疗 患者在年龄、性别、甲状腺大小和RAI剂量方面均匹配,0,1,2,3,4,5,6,7,8,weeks,MMI,No,MMI,Kung et al. 1995,达到T4正常的时间,P0.02,*,RAI治疗前和治疗后应用ATD是否对一些患者有益处？,前瞻性研究结果显示ATD治疗一旦停止，T4 和T3 水平即刻升高 但是，RAI治疗前和治疗后应用ATD将会使甲状腺功能更快恢复并维持正常 关于与放射性碘治疗相关的甲亢恶化，目前仍没有确切的证据，但是 ATD不能预防病情加重，但可以使恶化程度减轻 在老年人和有心血管疾病的甲亢患者中，RAI治疗前应当进行ATD预治疗,GD的治疗：最佳的治疗方法是什么？,没有“最佳”的治疗方法 三种方法 (ATD, RAI, 手术) 有着同样的患者满意度 RAI 和ATD的治疗花费-效果比相似 治疗方法的选择应当根据患者的具体情况个体化 应当基于现实，但是常常情感决定了选择 所有三种方法都是有效并相对安全的,GD治疗5年后TSHR抗体的变化 Laurberg et al. Eur J. Endocrinol 2008,Cooper NEJM 2005,总 结,ATD仍然是目前Graves甲亢治疗的主要手段 抑制甲状腺激素合成 对自身免疫的可能影响 通常首选甲巯咪唑，起效快，相对安全 疗程1-2年 RAI治疗前和治疗后应用ATD将会使甲状腺功能更快恢复并维持正常,甲状腺结节 (Thyroid nodule),流行病学,一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊3%-7%，超声20%-70% 。 绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%。,诊 断,核心：鉴别结节的良、恶性。 详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础。,病史,重点关注： 年龄 性别 头颈部放射线检查治疗史 结节大小、增长速度 局部症状 甲状腺功能异常相关症状 家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型、家族性多发性息肉病等。,体格检查,应重点关注： 结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。,临床表现,查体或超声检查发现； 多数无症状； 极少数有局部压迫表现； 少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现。,提示恶性病变可能的临床证据,有颈部放射线检查治疗史 有甲状腺髓样癌或MEN2家族史 年龄小于20岁或大于70岁 男性 结节短期内明显增大 出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难 结节质地硬、形状不规则、固定 伴颈部淋巴结肿大,实验室检查,甲状腺功能检查 所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺激素水平测定。 绝大多数恶性结节患者甲功正常。 如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性。,辅助检查,高清晰甲状腺超声检查 甲状腺核素显像 甲状腺MRI和CT检查 甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）,甲状腺超声检查,是评价甲状腺结节最敏感的检查方法 所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查 不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊 报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况 随访观察结节大小的变化,甲状腺超声提示结节恶性变的特征,微小钙化； 结节边缘不规则； 结节内血流信号紊乱,甲状腺核素显像,惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。 依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为 “热结节”、“温结节”和“冷结节”。 “热结节”占10%，“冷结节”占80%。,“热结节”中99% 为良性，恶性极为罕见； “冷结节”中恶性率58。因此，用“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。,甲状腺MRI和CT检查,在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面， MRI或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用。 在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值。,甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）,是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法 文献报道敏感性83%，特异性92，准确性95% 怀疑恶性变者均应进行FNAC FNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案 值得注意是FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤,值得注意的几点,结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见； 结节的良、恶性与结节是否可触及无关； 结节的良、恶性与结节单发或多发无关； 结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关。,治疗,甲状腺恶性结节的处理 良性结节的处理 可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理,良性结节的处理,绝大多数甲