《高血压病的治疗进》PPT课件.ppt

,大家下午好,富平县医院 张 百 胜,高血压病的诊断治疗进展,一.定义： 以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现的综合征，简称高血压. 血压通常是指动脉血压，是动脉内的血液对血管壁的侧压力。 原发性高血压是动脉血压升高为主要表现的临床综合征.不仅仅是血流动力学障碍.而且是物质代谢障碍.是代谢紊乱性疾病.是最常见的心血管疾病。,二.高血压的诊断标准：(WHO/ISH)2007 高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据 :收缩压140mmhg和 （或）舒张压90mmhg。如果病人有高血压病史.目前正在服用降压药物.不管现在血压水平多少.仍属于高血压范畴。 类别 收缩压 舒张压 理想血压 180 110,三.高血压的危险分层标准：血压mmhg - 其他危险因素 1级 2级 3级 和病史 S:140-159 160-179 180 B:90-99 100-109 110 无其他危险因素 低危 中危 高危 12个危险因素 中危 中危 极高危 3个危险因素 高危 高危 极高危 或糖尿病.或靶器官 损害有并发症 极高危 极高危 极高危,原发性高血压危险度的分层,低度危险组：高血压1级，不伴有危险因素，治疗以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗。 中度危险组：高血压1级伴有1-2个危险因素或高血压2级不伴有或伴有不超过2个危险因素者。治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。 高度危险组：高血压1-2级伴至少3个危险因素者，必须药物治疗。 极高危险组：高血压3级或高血压12级伴靶器官及相关的临床疾病者（包括糖尿病），必须尽快给予强化治疗。,高血压患者心血管危险分层标准,用于分层的危险因素：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）,靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄,并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变,危险分层必须考虑两方面的因素：即血压 的水平及病人所具有的危险因素的个数。 凡是3级高血压或任何一级高血压只要合并3个危险因素或糖尿病或靶器官损害或有并发症都分别列为高危及极高危，应立即开始药物治疗，其余为低中危允许非药物治疗监测一段时间。 危险因素是指： （1.年龄：男性55岁.女性65岁； （2.吸烟史； （3.总胆固醇5.72mmol/L; (4.糖尿病； （5.早发心血管病家族史。,四.高血压的危害性： 高血压是最常见的慢性心血管疾病，是冠心病和脑中风发病的危险因素。高血压的并发症有：1.脑中风; 2.心肌梗塞.心肌肥厚.心功能损害；3.肾功能衰竭;4.眼底变化。 高血压患者最常见的死亡原因为：脑中风.猝死.心肌梗塞.肾功衰竭。随着血压水平的升高.死亡率也会相应增高。 年龄在4070之间.血压在11575至185115范围内的人群，收缩压每增加20hg或者舒张压每增加10 hg，心血管疾病的危险增加一倍。,病因,在一定的遗传背景下由于多种后天环境因素作用使正常血压调节机制失代偿所致。 1.血压的调节主要决定于心排血量及体循环的周围血管阻力。 2.遗传学说 3.肾素一血管紧张素系统 4.钠与高血压 5.精神神经学说 6.血管内皮功能异常 7.胰岛素抵抗 8.其他肥胖、吸烟、过量饮酒、低钙、低镁及低钾。,病理,高血压持续及进展可引起全身小动脉病变，表现为小动脉玻璃样变、中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄。继而全身各脏器发生病变，以心和肾最重要。 1.心：左心室肥厚扩大。最终可致心力衰竭。长期高血压促使脂质在大、中动脉内膜下沉积，引起动脉粥样硬化。 2.脑脑部小动脉硬化及血栓形成可致脑腔隙性梗死。形成微动脉瘤，当压力升高时可引起破裂、脑出血。脑小A痉挛与硬化使毛细血管壁缺血，通透性增高，致急性脑水肿。长期高血压也可导致脑中型动脉的粥样硬化。 急性血压升高时可引起脑小动脉痉挛、缺血、渗出、致高血压脑病。 3.肾肾小球入球动脉硬化，肾实质缺血。持续高血压致肾小球囊内压升高，肾小球纤维化、萎缩，最终致肾衰竭。恶性高血压时，入球小动脉及小叶间动脉发生增殖性内膜炎及纤维素样坏死，在短期内出现肾衰竭。 4.视网膜视网膜小动脉从痉挛到硬化，可引起视网膜出血和渗出。,病 理,心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变 脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞 肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化 视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化,发病机制,交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强 肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩 肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌 细胞膜离子转运异常,五.临床表现： 常常无明显的症状，常见的有头痛.（闷痛.钝痛）头晕.心悸.疲乏等。血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进;收缩期杂音 ; 少数在颈部或腹部可听到血管杂音 高血压的症状不一定与血压水平有关。不要以症状来判断血压是否增高。 建议40岁以上的人应至少每半年测量1次血压。,临床表现,一般表现早期常无症状，有头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等症状， 体检时可听到主动脉瓣第二心音亢进、老年人可呈金属音，主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喷射音。 长期持续高血压可有左心室肥厚并可闻及第四心音。,并发症,（1）心左心室肥厚、扩大，最终导致充血性心力衰竭。 （2）脑可形成小动脉的微动脉瘤，血压骤然升高可引起破裂而致脑出血。脑卒至在我国是高血压最常见病发症。高血压也促进脑动脉粥样硬化发生，可引起短暂性脑缺血发作及脑动脉血栓形成。血压极度升高可发生高血压脑病，表现为严重头痛、恶心、呕吐及不同程度的意识障碍、昏迷或惊厥，血压降低即可逆转。 （3）肾可致进行性肾硬化，并加速肾动脉粥样硬化的发生，可出现蛋白尿、肾功能损害。 （4）血管严重高血压可促使形成主动脉夹层并破裂。 （5）眼底：病变可反映高血压严重程度。级，视网膜动脉变细，级，视网膜动脉狭窄动脉交叉压迫；眼底出血，棉絮状渗出，级，出血或渗出物伴视乳头水肿。,实验室检查,常规检查 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图 眼底检查、超声心动图 特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等,六.治疗目的; 1. 降低血压：血压高低与靶器官损害呈线性关系。 2.预防逆转靶器官损害 。 3.保护靶器官灌注。 4.降低或不增加靶器官的危险因素 。 5.保护相邻器官。 6.维持良好的生活习惯，改善生活质量，延长寿命，减少致残致死率。,治 疗,改善生活行为 减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙和钾盐 减少脂肪摄入 限制饮酒 增加运动,七、药物选择,1.利尿剂,包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类 适用于轻、中度高血压 能增强其他降压药物的疗效 噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用 保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用 袢利尿剂主要用于肾功能不全时,常用高血压治疗药物的分类、名称、剂量及用法如下,1、利尿药 氢氯噻嗪12.5毫克每日12次（噻嗪类利尿药） 氯噻嗪2550毫克每日1次（噻嗪类利尿药） 螺内酯2040毫克每日12次（噻嗪类利尿药） 氨苯喋啶50毫克每日12次（潴钾利尿剂） 阿米洛利510毫克每日1次（潴钾利尿剂） 吲达帕胺1.252.5毫克每日1次（噻嗪类利尿药） 呋塞米2040毫克每日12次（袢利尿剂） 特点：降压起效较平稳、缓慢，持续时间较长，作用持久，服药23后作用达高峰；适用于轻、中度高血压，对盐敏性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人有较强的降压效果；能增强其他降压药的疗效；不良反应有乏力、痛风者禁用；保钾排钠剂不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用，袢利尿剂用于肾功能不全。,2.受体阻滞剂,包括选择性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体阻滞三类 适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者 不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷 禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病,2.受体阻滞剂 普萘洛尔1020毫克每日23次（阻滞剂） 美托洛尔2550毫克每日2次（阻滞剂） 阿替洛尔50100毫克每日1次（阻滞剂） 倍他洛尔1020毫克每日1次（阻滞剂） 比索洛尔510毫克每日1次（阻滞剂） 卡维洛尔12.525毫克每日12次（,阻滞剂） 拉贝洛尔100毫克每日23次（,阻滞剂） 特点：起效较迅速,强力,各药持续时间有差异.适用于各种不同严重程度高血压,特别是快心率的中青年患者,合并心绞痛患者,对老年高血压疗效较差.不良反应有心动过缓,乏力,四肢发冷.对急性心力衰竭,支气管哮喘,病态窦房结综合征,房室传导阻滞,外周血管病者禁用。,3.钙通道阻滞剂（CCB）,分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类 起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用 开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿 非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用,3.钙通道阻滞剂（CCB,钙拮抗剂） 硝苯地平510毫克每日3次（二氢吡啶类） 硝苯地平控释片3060毫克每日1次（二氢吡啶类） 尼卡地平40毫克每日2次（二氢吡啶类） 尼群地平10毫克每日2次（二氢吡啶类） 非洛地平缓释剂510毫克每日1次（二氢吡啶类） 氨氯地平510毫克每日1次（二氢吡啶类） 拉西地平46毫克每日1次（二氢吡啶类） 乐卡地平1020毫克每日1次（二氢吡啶类） 维拉帕米缓释剂240毫克每日1次（非二氢吡啶类） 地尔硫卓缓释剂90180毫克每日1次（非二氢吡啶类） 特点：起效迅速,强力,降压疗效和降压幅度较强,疗效与剂量成正比,疗效的个体差异较小,与其他类型降压药联合治疗有增强作用.除心力衰竭外较少有禁忌证.对老年患者降压效果较好,非甾留体抗炎药物不受干扰,对嗜酒患者也有显著降压作用.可用于合并糖尿病,冠心病和外周血管病患者,长期使用有抗动脉粥样硬化作用.不良反应是引起心率增快,面部潮红,头痛,下肢水肿.非二氢吡啶对心力衰竭,窦房结功能低下,心传导阻滞者禁用。,4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,起效缓慢，34周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强 特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者 不良反应：刺激性干咳和血管性水肿 高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用 血肌酐超过3mg/dl患者慎用,4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 卡托普利12.550毫克每日23次 依那普利1020毫克每日2次 贝那普利1020毫克每日1次 赖诺普利1020毫克每日1次 雷米普利2.510毫克每日1次 福辛普利1020毫克每日1次 西拉普利2.55毫克每日1次 培哚普利48毫克每日1次 特点：起效缓慢,逐渐增强,在34周达最大作用,限制钠盐摄入或联合利尿剂可使起效迅速和作用增强.对肥胖,糖尿病和靶器官受损的高血压者具有较好的疗效,尤适用于伴心力衰竭,心肌梗死后,糖尿病患者.不良反应是有刺激性干咳和血管性水肿.高血钾症,妊娠和双侧肾动脉狭窄者禁用.血肌苷超过3毫克使用需谨慎。,5.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）,起效缓慢，持久而平稳，68周达最大作用 作用持续时间能达到24小时以上 低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效 治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳,5.血管紧张素受体阻滞剂（ARB） 氯沙坦50100毫克每日1次 缬沙坦80160毫克每日1次，代文 伊贝沙坦150300毫克每日1次 替米沙坦4080毫克每日1次 坎地沙坦816毫克每日1次 特点：起效缓慢,但持久而平稳,在68周达最大作用,作用持续时间达24小时以上.限制钠盐摄入或联合利尿剂可使疗效明显增强.治疗剂量窗较宽,疗效与剂量增大而作用增强.本类药直接与药物有关的不良反应少.ARB的治疗对象和禁忌证与ACEI相同,是后者不良反应的替换药。,常用降压药物,6.小复方制剂：如上海研制的复方降压片。以后出现多种不同组成的小复方制剂：如降压片；复方罗布麻片；珍菊降压片等等，应用广泛。所含药物主要成分是23中降压药，以常规剂量的13-18混在一起，有的还含有维生素和镇静剂，有的还含有中药，从而以中药命名实际是西药的降压药。它们的特点是降压作用温和，不良反应少，价格低廉，未见有严重的不良反应。缺点是降压作用弱，对3级高血压不效果理想。,八.推荐的联合降压方案： 1.ACEI(或ARB)+利尿剂（HCTZ） 如：卡托普利（缬沙坦）+双氢克尿塞 2.ACEI(或ARB)+钙拮抗剂（CCB） 如：卡托普利（纈沙坦）+硝苯地平 3.钙拮抗剂（CCB）+受体阻滞剂 如：硝苯地平+倍他乐克 4.受体阻滞剂+利尿剂（目前不提倡） 如：美托洛尔+双氢克尿噻（HCTZ）,新型固定复方制剂在高血压治疗中的应用,参考联合用药方法的ABCD法则（A是指ACEI和ARB, B是B-受体阻滞剂，C是指CCB，D是指利尿剂；其中A.B两类药物抑制RAAS(肾素-血管紧张素-醛固酮系统) .SNS(交感神经系统)活性；C.D两类药物激发RAAS.SNS活性） 新型固定复方制剂可分为四大类： 1.ACEI或者ARB+D; 2.ACEI或者ARB+CCB; 3.B+CCB； 4.B +D.（目前不提倡） ARB+D能有效降低血压，对1-2级高血压是一种合理有效的选择。 此类方剂有1.海捷亚（氯沙坦氢氯噻嗪） 2.安博诺（厄贝沙坦氢氯噻嗪）3. 复代（缬沙坦氢氯噻嗪）4.美嘉素（替米沙坦氢氯噻嗪） ARB+C是各国指南推荐的联合降压方案之一。,高血压的联合用药方案,方案一：利尿药+血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素受体拮抗药； 方案二：利尿药+受体阻滞药； 方案三：钙拮抗药+受体阻滞药； 方案四：钙拮抗药+血管紧张素转换酶抑制药； 在低剂量两药联用后，如血压未达标，可有两种方案，一为加用小剂量第三种药物，另一种方法为继续用原两种药，并加至最大量。如血压仍未达标，三种药物加至有效剂量。 一种CCB和一些其他药物联用可能成为治疗高血压的首选方案。长效二氢吡啶类CCB在中国高血压人群中降压疗效突出,有助于提高治疗率和控制率。以该类药物为主体的联合治疗方案可以最大程度地为患者提供益处,是一种具有重要推广意义的治疗策略,降压药物的选择和应用,合并心力衰竭者，宜选择ACE抑制剂、利尿剂。 老年人收缩期高血压者，宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。 合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全者（非肾血管性），可选用ACE抑制剂。 心肌梗死后的患者，可选择无内在拟交感作用的受体阻滞剂或ACE抑制剂（尤其伴收缩功能不全者）。对稳定型心绞痛患者，也可选择用钙通道阻滞剂。 对伴有脂质代谢异常的患者可选用受体阻滞滞剂，不宜用受体阻滞剂及利尿剂。 伴妊娠者，不宜用ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂，可选用甲基多巴。 对合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病患者不宜用受体阻滞剂；痛风患者不宜用利尿剂。,九.选择药物的原则： 1.熟悉六大类药物的药理作用特点.适应症和不良反应。 2.合并冠心病.心绞痛应首选阻滞剂.ACEI. 3.合并左室肥厚时 .首选ACEI.其次是钙拮抗剂或阻滞剂。 4.血脂高.糖尿病选用ACEI,不宜用利尿剂或-阻滞剂 5.肥胖者首选ACEI或钙拮抗剂.次选1阻滞剂，不用或慎用利尿剂.-阻滞剂。 6.老年人首选AECI.钙拮抗剂，次选1阻滞剂;慎用阻滞剂。 7.肾功能不全.首选钙拮抗剂，不用利尿剂或阻滞剂，禁用ACEI. 8.合并心衰首选ACEI.次选钙拮抗剂，禁用阻滞剂。,9.合并周围血管疾病者。选用钙拮抗剂.ACEI及1阻滞剂，禁用阻滞剂。 10.合并慢阻肺及哮喘首选钙拮抗剂.禁用阻滞剂。 11.合并室性心律失常者首选阻滞剂.钙拮抗剂，慎用利尿剂。 12.伴有性功能障碍者首选ACEI.钙拮剂，禁用利尿剂.阻滞剂 总结以上可以看出一下几点： （1.ACEI禁用于肾功能不全者.肾A狭窄.妊娠。 （2.阻滞剂禁用于严重心衰，支气管哮喘，慢阻肺，心动过缓；慎用于老年人。 （3.利尿剂禁用于伴有室性心律失常者；慎用于肥胖者.血脂异常者.糖尿病.性功能障 碍者及妊娠。,并发症和合并症的降压治疗,脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗 冠心病：宜选用受体阻滞剂、ACEI和长效钙拮抗剂 . 尽可能选用长效制剂 心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择受体阻滞剂和ACEI，小剂量开始 有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB、利尿剂和受体阻滞剂联合治疗,几种常见高血压急症的处理原则,脑出血：当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg 脑梗死：一般不做降压处理 急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg 急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂,在治疗中除遵 循以上原则外，应选择作用时间长.不良反应少而方便的药物，在应用中应从小剂量开始，逐渐增加剂量。达到有效降压后逐渐减量。尽可能小剂量药物维持，切记突然停药。,十.控制目标及疗效不佳的因素： 目标 :一般高血压:140/90mmhg 糖尿病：130/80mmhg 老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140150mmHg，舒张压90mmHg但不低于6570mmHg 疗效不佳的因素 ： 1不能按时服药.依从性 差。 2.钠盐摄入过多。 3.肾功能进行性损 害。 4.血压下降反射性交感神经兴奋，引起水钠留。 5.利尿剂使用不当。,降压治疗不合理用药分析,一药物选用不恰当 典型病例1：男性患者，65岁，就诊时血压180115毫米汞柱，心电图显示左心室肥厚，空腹血糖5.8毫摩尔/升,尿常规蛋白(+)，尿酸410微摩尔/升，低密度脂蛋白3.1毫摩尔/升。患者嗜烟酒，体重指数29.50千克/。医生处方：美托洛尔25毫克，口服，一日两次；氢氯噻嗪25毫克，口服，一日两次。 用药后患者血压控制不理想，仍在150/100毫升汞柱左右；1周后查空腹血糖6.8毫摩尔/升，尿酸460毫摩尔/升，低密度脂蛋白3.40毫摩尔/升，均有升高。,用药分析: (1) -受体阻滞剂美托洛尔，利尿剂氢氯噻嗪，两者均能影响糖，脂代谢以及诱发高尿酸血症，联用后会引起血糖，血脂升高及高尿酸血症，肾脏病变，且降低人体对胰岛素敏感性，增加体重。尤其对老年人以及合并上述症状时，应慎用受体阻滞剂与利尿剂。受体阻滞剂对老年高血压疗效较差，在2009年版加拿大高血压指南中明确指出，若无强制性适应症，受体阻滞剂不应作为60岁以上高血压患者的首选治疗。在此应停用受体阻滞剂，首选选择噻嗪类利尿剂，血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素受体拮抗剂，长效钙离子拮抗剂。 （2）对于此类高危患者，应针对性应用耐受性较好的长效ARB类药物，疗效可维持24小时。它既可减轻左心室肥厚，保护心，肾和减少蛋白尿，不影响对糖，脂代谢，同时又能改善胰岛素敏感性，延缓糖耐量异常向糖尿病发展。对此患者，宜首选该类药物中的氯沙坦50毫克，一日一次，可一举多得，即降血压，降尿酸，护心，改善左室重构，减少蛋白尿。 （3）噻嗪类利尿剂对老年高血压患者可以大幅度降低其心血管事件发生率与死亡率，但应严格掌握使用剂量。在此，氢氯噻嗪应改用小剂量12.5毫克/天。小剂量对糖脂代谢无影响。由于氯沙坦降压作用起效缓慢，与其联用为最佳搭配，降压效果可翻倍。 （4）可合用钙离子拮抗剂硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次。3药联合使用，将血压控制在130/80毫米汞柱。 （5）极高危患者可合用阿司匹林，以协同预防心脑血管病。 （6）还应该应用他汀类药物辛伐他汀10毫克，每日一次，以降低血脂。 （7）同时控制血糖，戒烟限酒，低盐饮食，减肥控制体重到达标状态。,典型病例2：男性患者，68岁，高血压并发心衰，慢性阻塞性肺气肿。 医嘱：地高辛0.125毫克，口服，每日一次；美托洛尔50毫克，口服，每日两次；氢氯噻嗪12.5毫克，口服，每日两次。用药3天后患者呼吸困难加重。 用药分析：（1）-受体阻滞剂在心衰治疗中应从低剂量开始，美托洛尔从6.25毫克，12.5毫克开始，每隔24周将剂量加倍，直至最大耐受剂量，不应一开始就用大剂量。 （2）该患者为老年心衰，COPD患者，静息状态下呼吸困难，伴充血体征，血流动力学不稳定。由于-受体阻滞的作用，可使支气管痉挛，加重气道阻塞，引起严重呼吸困难，因此此时-受体阻滞剂不宜应用。 （3）高血压并发心衰患者的治疗以ACEI为首选，单用或与利尿剂和强心苷合用，可提高患者生存时间及降低病死率。,典型病例3：女性患者，38岁，慢性肾功能不全，肾性高血压，血压190/100毫米汞柱，蛋白尿（+），尿素氮15.6毫摩尔/升，尿酸440微摩尔/升，肌酐350微摩尔/升。 医嘱：美托洛尔50毫克，口服，每日两次；厄贝沙坦150毫克，口服，每日一次；呋塞米片20毫克，口服，每日两次。尽管采用3药联合降压，可是患者血压仍处于150160/9095毫米汞柱，控制不理想。 用药分析：（1）对发生肾衰/蛋白尿的患者应首选ACEI，ARB，袢利尿剂。在患者肾功能处于较低水平时可应用袢利尿剂呋塞米；ARB类药物厄贝沙坦，其75%经肝排泄，具降压，保护肾功能，除蛋白尿的功能，且对肾功能影响少。此处该两药选药合理。 （2）美托洛尔为-受体阻滞剂，可使心肌收缩力减弱，心率减慢，外周血管收缩，增加心脏后负荷，减少肾血流灌注及对糖，脂代谢有不利影响，对肾性高血压控制不利。 （3）建议停用美托洛尔，改用钙离子拮抗剂治疗。钙离子拮抗剂扩张外周血管强，降压确切，可减少肾钙化和肾小球硬化，改善健存肾单位高代谢状态，并阻止钙离子进入肾细胞导致的损害，还可减少血管紧张素和去甲肾上腺素对肾的损害。 调整用药1周后患者血压控制在13080毫米汞柱，肾功能也有所改善。,二药物联用不恰当 联用导致疗效降低 典型病例1：男性患者，48岁。诊断为高血压，胃溃疡。 医 嘱 ：奥美拉唑20毫克，口服，每日两次；硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次。患者用药后血压波动，控制不好。 用药分析 ：奥美拉唑可强烈抑酸，造成胃内偏碱性环境，而缓控释制剂一般受pH值影响较大。奥美拉唑可使缓控释系统受到破坏，造成硝苯地平溶出加快，药理作用增强，并失去长效缓释作用，因此造成患者血压出现波动，控制不好。 建议停用奥美拉唑，改用枸橼酸铋钾冲剂110毫克，每次4次治疗。 换药两天后患者血压控制平稳。,典型病例2：女性患者，因双膝关节疼痛1周入院。既往有高血压病史，目前血压160/100毫米汞柱。诊断为风湿性关节炎，高血压。 医 嘱 ：卡托普利25毫克，口服，每天3次，用以降压；布洛芬缓释胶囊300毫克，口服，每日两次，用以抗风湿。治疗1天后，患者刚有所缓解的血压出现反弹，控制不好。 用药分析 ：布洛芬为非甾体解热镇痛药，通过抑制前列腺素的合成，达到镇痛作用，但它同时也会影响血管紧张素转换酶抑制剂类药物扩血管活性物质前列腺素的合成与释放，从而削弱或完全消除此类药物如卡托普利的降压作用。 其他降压药，受体阻滞剂，利尿药与非甾体解热镇痛药联用也会受到类似影响，而钙拮抗剂则不会。 此时宜停用卡托普利，改用硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次；或用风湿骨痛胶囊替代布洛芬，仍用以前的降压药。,联用导致药物副作用增加 典型病例1：女性患者，68岁，因高血压，心绞痛，一直服用硝苯地平缓释片20毫克，每日两次。后出现心衰症状，医嘱加用地高辛0.25毫克，口服，每天1次。第五天患者出现恶心呕吐，心律失常。 用药分析 ：硝苯地平能改变肾小管对地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血药浓度升高25%45%。两药合用时应监测地高辛的血药浓度，一旦接近中毒浓度时应立即停药；联用时还需减少地高辛用量。也有人认为先服硝苯地平，隔两小时后用地高辛，可避免地高辛引起的心律紊乱。 硝苯地平为短效制剂，降压不稳定，可致心率加快，对心衰不利，此例患者可停用硝苯地平改用ACEI/ARB制剂。,典型患者2：女性患者，38岁，慢性肾炎，高血压。 医 嘱 ：卡托普利25毫克，口服，每日3次；螺内酯20毫克，口服，每日两次。用药5天后，患者出现下肢软弱无力，心悸。检查血钾为5.8毫摩尔/升。 用药分析 ：ACEI卡托普利因对肾有保护作用，优先用于肾病患者高血压的治疗，但其在应用中会使血钾升高。 螺内酯为保钾利尿药，与卡托普利联用，特别是在肾功能不好的情况下联用易使患者出现严重高血钾，应引起高度注意。 建议停用螺内酯，改用排钾利尿药，根据肾功能情况可选用噻嗪类或袢利尿剂。,不合理的中西药物联用 典型病例 ：男性患者，71岁，因患高血压，一直用卡托普利25毫克，口服，每日3次；吲达帕胺2.5毫克，口服，每天1次。用药能平稳控制血压。此次因感冒咳嗽入院，医嘱予以康泰克1粒，口服，每天两次；克咳胶囊两粒，每天3次。用药后，患者出现头昏头痛，测血压为180/105毫米汞柱。 用药分析 ：克咳胶囊中含麻黄，甘草；康泰克胶囊中含麻黄碱。麻黄， 麻黄碱具拟肾上腺作用，甘草具类固醇激素样作用，两药联用使肾上腺素内分泌 活性增强，血管收缩，血压升高。 建议立即停用康泰克，克咳胶囊，服用不含麻黄，甘草制剂的糖浆合剂止咳。,三用药方法不当 重复给药 典型病例 ：男性患者，63岁，高血压伴2型糖尿病。检验尿蛋白（+）。 医 嘱 ：硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次；卡托普利25毫克，口服，每日3次；缬沙坦80毫克，口服，每日1次。 用药分析 ：在上述用药中，硝苯地平缓释片属于钙离子拮抗剂，降压作用强，发挥作用快，与血管紧张素转换酶抑制剂类药物卡托普利，血管紧张素受体阻滞剂类药物缬沙坦联用，能弥补后者降压温和，起效缓慢的弱点，可作为高血压合并糖尿病时基础治疗及联合药物治疗时使用。另外，钙离子拮抗剂还具有抗动脉粥样硬化作用。 ACEI和ARB联合用药，在降低蛋白尿或延缓肾功能损害进展方面具有优势。以药物作用在肾素-血管紧张素系统的环节上看，两者可能具有互补作用。对于伴有心血管疾病或2型糖尿病的高血压患者，ACEI与ARB具有相似的靶器官保护作用。基于现有的循证医学证据，仅重症心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可以考虑接受ACEI/ARB联合治疗，且需密切监视其不良事件的发生。 该患者无糖尿病肾病，蛋白尿仅(+)，因此，卡托普利和缬沙坦联用没有必要，用其一即可。,用药方法不正确 典型病例 1：男性患者，49岁，高血压