代谢综合征最新资料.ppt

代谢综合征中西医结合治疗概况,成都中医药大学临床医学院/附属医院 谢春光 2010.09.,背 景,社会经济的发展，生活方式的改变，导致以肥胖、糖脂代谢紊乱和高血压聚集为一体的代谢综合征（Metabolic Syndrome，MS）发病率急剧升高。 由MS导致的心血管损害明显增多 由MS导致的糖尿病明显增多 MS已成为一种慢性病和公共卫生问题 MS具有预测糖尿病及心血管疾病的价值 MS成为全球多学科研究的热点,MS的概念,概念：由于胰岛素抵抗引发的多种物质代谢失常的症候群。 包括肥胖、高血压、高血糖和IR、血脂异常。 表现：IGT、血脂异常、高血压、超重或肥胖、高尿酸血症、高血凝低纤溶、高酮型半胱氨酸血症、内皮功能异常、低蛋白血症,MS的概念,MS概念的演变 1980年，代谢综合征（MS） 1988年，X综合征、Reaven综合征 Hanefld 1991年，胰岛素抵抗综合征 DeFronzo 1998年，代谢综合征（MS） WHO 1999年，WHO；2001年NCEP-ATP和2005年IDF给出MS定义后，MS的命名被学术界广泛接受。,MS的危害,MS可明显增加心脑血管的患病率（5倍） MS可明显增加糖尿病的患病率（5倍） 增加心脑血管疾病和糖尿病的病死率，称为“死亡四重奏” 又称为CHAOS：C：冠心病；H：高血压、高Ins血症、高血脂；A：成人DM；O：肥胖；S：综合征。,MS流行病学情况,美国患病率：23%（20 70岁） 1994年 29%（20 70岁） 2000年 北美及欧洲患病率：20%25% 中国患病率： 一般人群：13.3% 城市：14 20% 上海市：16.9% 45岁以上 38.3% 65 69岁,MS的流行特征,发达国家高收入人群MS患病率低 发展中国家高收入人群MS患病率高 印度MS患者较早就出现IR 韩国MS患者胰岛细胞功能障碍较IR突出 高加索人MS是心血管疾病高危因素 西方人以冠心病多见，东方以脑血管疾病多见 MS在男性患病率高于女性 我国：北方高于南方；城市高于农村；经济发 达地区高于不发达地区,MS的发病原因,遗传因素：UCP-3基因突变与BMI有关 PPARr基因的不同基因型参与了血脂调控 家族史：肥胖、高脂血症、DM、高血压 环境因素：不良生活方式 炎症因素：中心型肥胖是低度炎症的关键因素 脂肪内分泌失调可产生大量的致炎因子 （如CRP、Resistin、TNF-、IL-6、 PAI-1）,MS的发病机制,胰岛素与胰岛细胞分泌功能缺陷 高血糖与高胰岛素血症 激素作用：皮质醇增多 中心型肥胖、IR、高血脂；性 激素水平下降 细胞因子：脂联素水平与BMI、腰围、瘦素及IR呈负相关 血管紧张素：促进脂肪组织形成，使BP升高 心理因素：Baikkonen研究：高度沮丧、紧张、生气、焦 虑，使MS易感性增加 药物因素：奥氮平、氯氮平 IR,MS发病的关键环节,腹型肥胖和脂毒性 IR及高胰岛素血症 遗传因素和环境因素相互作用 MS的主要后果：心血管疾病、DM,MS的诊断,1999年WHO诊断标准 2001年美国胆固醇教育纲要成人治疗方案第 三次报告（NCEPATP）标准 2005年国际糖尿病联盟（IDF）标准 2004年中华医学会糖尿病学会（CDS）标准,MS诊断标准及定义评价,MS诊断标准及定义评价,MS诊断标准评价 WHO诊断标准对IR要求高，不适合基层单位操作 NCEP诊断标准适合于临床，但肥胖的腰围标准不适合中国人体质情况 IDF标准与CDS标准有较好的相关性，但IDF标准较CDS标准尺度更宽，更易查出MS，利于早期防治 CDS标准较适合中国人的体质特征，但缺乏流行病学证据，是否恰当，需进一步证实。,MS的临床特征,肥胖、糖脂代谢紊乱、高血压为MS的主要组成成分，但并不等同于单纯的高血压、糖尿病、高脂血症及肥胖症，也不是几种疾病的简单相加 MS发展的不同阶段，其代谢和心血管异常表现形式有所不同，可表现为不同的临床亚型和不同的组合 遗传相关性MS：继发于肥胖症、家族性高脂血症、T1DM、原发性高血压 增龄性MS：老年性器官退化、代谢异常,MS的临床特征,环境因素诱导性MS：无心血管及代谢病背景，由不良生活方式所致，这类MS正构成MS患者群的主体 T2DM为MS的一个亚型,MS的治疗,目标：严格控制血糖、血压、血脂、以达目标值 血糖：FPG5.6mmol/L；PPG 7.8mmol/L， HbA1c6.5% 血压：130/80mmHg 血脂：TG 1.7mmol/L；LDL-C 2.6 mmol/L HDL-C：男性1.1mmol/L； 女性1.4mmol/L,MS的治疗,初级干预：ATP-强调积极改善生活方式 控制总热量摄入：低热、低脂、高维 生素及可溶性纤维素饮食为宜 增加运动量，降低体重 二级干预：生活方式干预后效果不明显，或在心 血管疾病高危状态的个体，可在生活 方式干预的基础上，对存在的代谢异 常进行有 针 对性的个体治疗,MS的治疗（肥胖治疗）,监测目标：1年BW下降710%；监测内脏脂肪 含量变化 饮食：限制总热量摄入，谷物及纤维素食物为 主，以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸或反 式脂肪酸 运动：每天60min，每周至少5次，中强度有氧 运动 药物：肠道脂肪酶抑制剂：奥利司他、5-羟色胺- 去甲肾上腺素再摄取抑制剂：西布曲明,MS的治疗（IR和高血糖）,TZD：罗格列酮、吡格列酮：改善IR，调节 血 脂，降压，减少尿蛋白，抗炎 （CRP、TNF-、IL-6），抗凝 -糖苷酶抑制剂：拜糖苹、卡搏平 Ins促泌剂：SU类、格列奈类 双胍类 Ins,MS的治疗（高脂血症的治疗）,他汀类：降低LDL-C、改善内皮功能、抗炎、改 善IR。辛伐他汀使MS患者LDL-C下降 37%，冠心病事件危险下降40%；阿托 伐他汀治疗有MS比无MS受益更大 贝特类：降低TG、抗炎、改善IR Field研究：非诺贝特治疗肥胖，DM发生 率下降41%，推迟2年，心肌梗死减少24% 他汀类与贝特类药物联合：可增效，但可引起骨骼 肌病,MS的治疗（高血压的治疗）,ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂） ARBs（血管紧张素受体拮抗剂） 降压、改善IR、调节血脂、抗炎、降低微量白蛋白尿、防止延缓DN的发生发展 AHA建议将上述两种药物作为首选 联合钙通道阻滞剂或利尿剂,MS的治疗（抗炎治疗）,阿司匹林： 小剂量阿司匹林：降低MS心血管 疾病风险，可 作为MS患者心血管疾病的一 级预防措施 大剂量阿司匹林：改善IR、降糖 副作用：消化道出血,MS的治疗（存在的问题）,MS为多危险因素聚集所致，综合干预为其主要手段 MS各个成分的处理主要借用单一疾病的治疗模式，综合治疗是否合理，尚无证据 缺乏权威的综合干预指南 综合方案如何组合达到最大效价比，值得探索 个体化治疗方案的确定值得思考 如何克服综合治疗带来的副作用增加，费用加大，值得研究与考虑 开发治疗作用多靶点、副作用小的药物是当务之急,中医对MS的认识,病名：属肥胖、腹满、集聚、消渴、胸痹、眩晕 范畴 病因病机：,MS的辩证分型（中医中西医结合DM防治指南）,肝郁湿滞：体胖腹满、食多、不耐疲劳、苔厚 腻、脉弦滑；四逆散、平胃散。 痰浊瘀阻：胸脘腹胀、头身困重、肢倦、胸闷刺 痛、舌暗，有瘀斑、脉沉涩；二陈 汤、血府逐瘀汤。 气阴两虚：神疲乏力、气短自汗、口干多饮、便 秘、舌红少苔、脉沉细无力或细数； 生脉散、防己黄芪汤,MS的辨证分型,阴虚阳亢：五心烦热、腰膝酸软、头晕耳鸣、 自汗盗汗、口干、便秘、舌红绛 有裂纹、少苔、脉细数；知柏地 黄丸、增液汤。 脾肾气虚：气短乏力、小便清长、腰膝酸痛、 夜尿频多、便溏、肢肿、阳痿、头 晕耳鸣、舌淡胖苔薄、脉沉细无 力；四逆汤、右归丸。,MS的辨证分型及用方概况,证型：胃热湿阻、痰浊郁阻、痰瘀互结、脾虚湿 盛、脾肾两虚、气滞血瘀、气阴两虚、阴 虚内热、阴阳两虚 方剂：平胃散、二陈汤、三仁汤、温胆汤、凉膈 散、消渴方、越鞠丸、四逆散、血府逐瘀 汤、生脉散、增液汤、六味地黄丸、水陆 二仙丹、二仙汤、四安胶囊、槐草降压冲 剂、活血降糖饮、滋阴清心汤等,MS治疗的单味中药,治疗MS出现频次前6味的药物：丹参、山楂、大黄、 茯苓、柴胡、黄芪 降糖中药：人参、黄芪、地黄、玄参、黄精、枸杞、地 骨皮、葛根、黄连、天花粉、虎杖、玉竹、 苦瓜 降脂中药：泽泻、山楂、灵芝、首乌、决明子、茵陈、 虎杖、红曲、蒲黄、大蒜、姜黄 降压中药：葛根、野菊花、夏枯草、黄芩、钩藤、天 麻、石决明、地龙、罗布麻叶、臭梧桐叶、 川芎、桑寄生、杜仲、丹皮、黄连等,对MS具有综合作用的中药,生地、葛根、玉竹、枸杞、首乌、地骨皮、苦参、菊花、黄连、茵陈、黄芩、泽泻、玉米须、虎杖、刺五加、三七、丹参、山楂、蒲黄、银杏、黄芪、白术、茯苓、人参、淫羊藿、冬虫夏草,中医药治疗MS存在的问题与思考,病因病机的认识及辨证分型方法不统一 采用的诊断标准不一 辨证分型标准的制定脱离临床实际 使用的方药不规范、随意性大、临床较难推广 临床观察方案设计欠合理，疗程短，观察指标较粗，疗效标准低，缺乏多中心、大样本的RCT研究，缺乏终点事件及生存质量的观察研究 中药作用较弱，疗效有待提高 基础研究较少，治疗机制不明确 综合治疗方案的临