宫颈癌护理查房ca.ppt

做个幸福的女人- 宫颈癌的防与治 妇科病房7楼,病史介绍,患者，女，汉族，55岁，淳安人，农民，文盲，身高155cm，重50kg。 过敏史 ：青霉素，表现为恶心、呕吐、发冷。 生活习惯：每日饮白酒2-3两 疾病认知：病情不了解,情绪表现：认为有病就要治疗，对住院没有什么想法。其女儿要求保密病情。插管化疗后，再与其女儿沟通中了解到患者大概知道病情，但相互没说，希望不要提及。 家庭、社会：费用农保，23岁结婚，2-0-4-2，大女儿已婚，小女儿读大学，夫妻和睦，丈夫一直陪伴。,入院诊断：宫颈ca 住院经过：绝经2年，阴道出血一次，B超示宫颈内见一约48X23X37mm低回声团，妇检示阴道前壁上1/3受累及变硬，宫颈菜花样肿块约5X5cm，右宫旁受累变硬未达盆壁，宫颈活检，宫颈中分化鳞ca。27/1入院，31/1行子宫动脉介入化疗，22/2宫颈ca根治术，术后2天出现咳嗽，予拍背、雾化吸入，术后3天腹胀、恶心、呕吐，肛门未排气，考虑肠梗阻，胃肠减压，术后4天肛门排气，5天停胃肠减压，6天进流质，7天停腹引管，14天停尿管，B超残余尿40ml，8/3转吴山分院放疗。,针对这个病人，如何护理？,对病人及病情的评估、术前检查 介入化疗的护理 此病人术后的观察和护理重点 健康宣教及出院指导 如何发现护士对宫颈癌的知识空白点，提高护理和健康宣教能力,宫颈癌病因,梅艳芳从4岁半登台表演，尽尝“歌女”的辛酸坎坷，到无人能及的百变歌后，风雨二十年屹然不倒，芳华绝代 宫颈癌夺走了她年轻的生命，享年40岁 又有多少年轻貌美的女性、又有多少幸福家庭因宫颈癌而黯然神伤、悲痛欲绝！,首先告诉大家 早婚、早育、多产及性生活紊乱的妇女有较高的患病率。 目前也有认为包皮垢中的胆固醇经细菌作用后可转变为致癌物质。也是导致宫颈癌的重要诱因。,具体诱因一：早婚、早育、多产,1 与性生活、婚姻的关系性生活过早（指18岁前即有性生活）的妇女，其宫颈癌的发病率较18岁以后开始性生活的要高4倍。 2 妇女性生活开始早且患有梅毒、淋病等性传播性疾病，则宫颈癌发病率较正常妇女高6倍。 3 多次分娩且围产期保护及分娩过程不好，也会增加宫颈癌的发生率。但多次分娩不至于增加宫颈癌的发生。,具体诱因二：性生活因素,与配偶的关系 有人认为丈夫包皮过长或包茎者其妻发生宫颈癌的相对危险度较大。患有阴茎癌或前列腺癌或其前妻患宫颈癌，以及男子有多个性对象，其妻子患宫颈癌的机会增多。,具体诱因三 ：病毒感染,人乳头瘤病毒 病毒或真菌感染 单纯疱疹病毒型 人巨细胞病毒 真菌感染可能与宫颈癌的发生有关。,宫颈癌的临床表现,一、不规则阴道流血 早期表现为性交后或妇科检查后少量出血，以后可能月经间期或绝经后少量不规则出血；晚期流血增多，甚至发生致命性大流血。 二、阴道排液： 三、疼痛：多为晚期症状、持续的腰骶部或坐骨 神经痛 四、妇科检查：可见宫颈糜烂（极早）、溃疡、 呈菜花状新生物（外生型）、宫颈呈桶状（内 生型）,妇科血管性介入治疗,介入治疗是一种在医学影象（ DSA）的设备指导下，采用导管等器材进行经皮穿刺，将导管插入子宫动脉或髂内动脉，进行血管栓塞或药物灌注等治疗的手段。,妇科血管性治疗的目的,有效缩小原发病灶，提高手术切除率 缩小手术范围，提高患者生活质量 减少术中出血 盆腔淋巴转移少,术前准备,做好心理护理 做好穿刺部位的皮肤准备 询问病史及过敏史，做好碘、抗生素过敏试验 告知患者禁食禁水时间 留置导尿管,术后护理:,1.心电、血氧饱和度监测，密切观察生命体征变化 2.予气垫床绝对卧床24小时，关注受压处皮肤情况，穿刺点加压包扎并压沙袋6小时，术侧肢体伸直制动6小时 3.观察穿刺点敷料是否干燥，有无渗血及血肿形成,4.观察患侧下肢皮肤颜色、温度、足背动脉搏动 5.询问患者有无下肢麻木感 6.观察阴道出血情况，保持会阴清洁，做好会阴护理 7.观察尿量、尿色及性状，每日尿量2500ml 8.饮食指导：多饮开水，进高蛋白、高维生素、高热量、含铁丰富的食物,并发症预防及护理,1.发热：局部组织缺血变性、坏死物吸收 多饮开水，促进造影剂排泄 体温39.5度，予温水、酒精擦浴 消炎痛栓半粒塞肛 遵医嘱应用抗生素及足够的液体,2.疼痛： 与栓塞部位缺血有关。下腹 及腰 骶部坠胀痛，阵发性、2-3天缓解。 注意疼痛的程度和性质：轻微予安 慰，持续疼痛或疼痛剧烈，遵医嘱消炎痛栓塞肛。,3.穿刺部位皮下出血或血肿：动脉穿刺针孔较大，拔管后易发生。 拔管后局部加压包扎6小时，栓塞后72小时内避免剧烈活动； 观察敷料有无渗血，有血肿形成者早期局部用冰袋冷敷。,4.呕吐：造影剂、化疗药物副作用 呕吐时头偏向一侧，防止误吸，保持呼吸道通畅； 遵医嘱予欧贝针静注预防呕吐； 及时倾倒呕吐物，保持室内空气清新； 呕吐后及时漱口，进食清淡饮食、少量多餐。,5 褥疮的预防 6 泌尿系统损伤的观察 7 其它：会阴部溃疡等,化疗药物介绍,化疗共性毒副反应,消化道恶心、呕吐反应，骨髓抑制、脱发为最为普遍 肝脏、肾脏、肺、泌尿系统、神经系统的毒性反应也是临床上多见的主要不良反应,博来霉素糖肽类抗癌抗生素,不良反应： 主要有肺毒性 ，骨髓抑制作用 ，皮肤肥厚及皮肤色素沉着 ，消化系统反应，发热反应 。,博来霉素 注意事项,老年病人、肺、肝、肾功能损害者慎用。 水痘患者慎用,顺铂-金属铂类络合物，属细胞周期非特异性抗肿瘤药,不良反应 肾脏毒性 ，消化系统反应，骨髓抑制 ， 耳毒性（多为可逆性，不须特殊处理 ），神经毒性 ，过敏反应 。,顺铂 注意事项,慎用：肾功能不全、听神经功能障碍 在化疗期间与化疗后，病人必需饮用足够的水份。,环磷酰胺-细胞周期非特异性药物,不良反应 1 骨髓抑制 ，较常见 2出血性膀胱炎，表现为排尿困难、尿频和尿痛、可在给药后几小时或几周内出现，通常在停药后几天内消失。 3中枢神经系统毒性 4一过性无症状肝肾功能异常 5罕见心脏和肺毒性。 6脱发、恶心和呕吐、静脉炎。,环磷酰胺 注意事项,1本品的代谢产物对尿路有刺激性，应用时应鼓励患者多饮水，大剂量应用时应水化、利尿，同时给予尿路保护剂美司钠。 2低白蛋白血症、肝肾功能不全、骨髓抑制及育龄期妇女慎用。 3本品水溶液不稳定，须现配现用。 4用药期间应定期检查白细胞，血小板和肝肾功能测定。,化疗护理,化疗前：1病情、身心状态、实验室检查 2经济、知识 3社会支持,化疗病人护理,心理护理 1倾听病人主诉、鼓励其战胜化疗不良反应 2帮助病人度过脱发等造成的心理危险期,用药观察,1观察药物副作用 2生命体征 3防药物外渗,预防感染,在化疗期间要注意患者的血象变化，防止感染，有条件者住单间或隔离病房，减少探视，注意保持口腔、肛门及会阴部清洁，密切观察变化，及时发现感染征象，遵医嘱给予抗感染药物，预防感染，避免交叉感染。 白细胞低于3000采取防感染措施，低于1000保护性隔离,1少量多餐，经常漱口 2摄入含钾食物 3合理安排用药时间，止吐药，补液支持治疗 4水份、蔬果、缓泻剂,胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、便秘,健康指导,1饮食指导：多饮水 2饭前后漱口 3保持皮肤清洁干燥，防感染 4保持良好心态，充足睡眠 5教会正确记录出入量 6出院指导和回访,深静脉血栓形成,血液在深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉血液回流障碍,下肢的血液就无法顺利返回心脏，大量的血液滞留在下肢，静脉压力增高并发生血液成分的外渗，从而导致肢体肿胀、疼痛。,DVT的发生病因,（一）静脉血流滞缓 ：麻醉、术后切口疼痛、长期卧床，下肢肌肉处于松弛状态 （二）静脉壁的损伤:化学性/机械性/感染性 （三）血液高凝状态:各种大型手术是引起高凝状态的最常见原因。这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。,深静脉血栓形成（DVT）,多发生在下肢，尤以左侧常见 隐性者无临床症状,轻者局部有沉重感， 体检有以下几个特征：患肢肿胀 压痛。 ； omns征阳性。将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。 ；浅静脉曲张。 常表现为患肢红、肿、热、痛、皮肤呈青紫色，严重者甚至出现静脉性坏疽 可伴有发热、速脉 栓子脱落可引起肺栓塞等严重不良后果,DVT的易患因素,年龄：凝血因子活性增高，肌肉泵活性减少 制动：长时间卧床、坐车、坐飞机 恶性肿瘤：肿瘤细胞释放促凝物质 口服避孕药：高八倍 手术、创伤：妇科盆腔手术，血管损伤，术中钳夹 局部器官 麻醉：全麻或腰麻,DVT的预防措施,1.除腰麻外术后鼓励并教会病人尽早床上翻身活动 2.卧床期间主动进行下肢伸展及足趾运动，适当抬高下肢约20度、不宜屈髋、屈膝过度或过长时间 3.指导并教会家属做被动运动：按摩下肢（比目鱼肌、腓肠肌） 4.尽早下床活动，充分发挥下肢肌肉泵的作用 5.饮食指导：多饮开水、增加果蔬类食物保持大便通畅、勿用力排便,DVT的预防措施,6.询问有无下肢沉重、肿胀、疼痛感 7.观察体温，下肢皮温肤色，足背、胫后动脉搏动，有无浅静脉曲张 8.避免下肢静脉穿刺：静脉采血、输液、留置针 9.密切观察肺栓塞表现：胸闷、气急、咳嗽、 10.使用弹力袜预防下肢静脉血栓,宫颈癌的预防,宫颈癌相关的病毒 人乳头瘤病毒HPV 是一种双链DNA小病毒，到目前为止已发现约130余种不同基因类型。 单纯疱疹病毒型HSV-II 巨细胞病毒HCMV,HPV病毒,HPV型别 低危型 6、11、30、40、42、43、44、54 中危型 33、35、39、51、52、55、61、62、64、66 高危型 16、18、31、45、55、56、58、59、67、68、70、73,人乳头瘤病毒是宫颈癌主要危险因素 高危型（HPV16,18,31,33等)主要导致CIN(宫颈上皮不典型增生）、及宫颈癌发生 宫颈鳞癌中以HPV16检出率最高,腺癌以HPV18最常见,HPV 病毒感染,HPV感染可通过性生活传播 3050有性生活者可受HPV感染 1828岁是HPV感染高峰年龄 HPV感染期短，常在810月可消失 仅1015妇女呈持续感染状况,HPV感染是宫颈癌的信号,定期HPV检查可提高宫颈癌前病变的敏感性 长期持续高危型HPV感染可致宫颈癌 低危HPV感染导致生殖器尖锐湿疣 有一定比例低危型HPV和高危型HPV混合感染 95%-99.7%宫颈癌病例与高危型HPV感染有关 感染是宫颈癌发生的主要原因,宫颈癌前病变（CIN）,称宫颈上皮内瘤变：宫颈上皮内出现分化较低的细胞，尤以基底层为显著，称不典型增生（CIN），这种不典型增生可继续发展、逐步加重、最后成原位癌,宫颈癌前病变（CIN）,宫颈癌发生是一个由癌前病变衍变为癌的连续病理过程，即由宫颈的不典型增生至原位癌，最终发展为浸润癌。 所有宫颈癌前病变均可能发展为宫颈浸润癌 鳞状-柱状上皮交界处的确切位置难以肯定，通常在宫颈外口水平，随年龄及其他因素而异。,宫颈CIN分级,CIN I 级为轻度不典型增生，即异型细胞局限于上皮层的下1/3; CIN II 级为中度不典型增生，即异型细胞局限于上皮层的下1/3-2/3; CIN III 级为重度不典型增生和原位癌，即异型细胞几乎累及或全部累及上皮层。,CIN的自然转归,CIN中57%消退 32%持续存在 11%发展成CIN CIN中约22%进展为CIN CIN可由低级别的CIN进展而来,关注癌前病变的细胞学,不典型鳞状细胞(ASC )包括 意义不明确的不典型鳞状细胞 (ASC-us ) 不能排除高度鳞状上皮内瘤变的不典型鳞状细胞 ( ASC-_H ) 报道：宫颈细胞学结果为ASC，有5%-17%患者经活检证实是CIN 或宫颈癌。,宫颈癌前病变的筛查,筛查人群： 1.有3年以上性行为者 2.21岁以上有性行为至65岁者 筛查间隔： 1.一般人群每2年一次 2.高危人群每年一次,高危人群,1.多个性伴侣或性生活频繁者 2.初次性生活年龄低的女性 3.现在或以前有单纯疱疹病毒感染的女性 4.患有性传播疾病者 5.有艾滋病毒感染者,结果异常者： 1.阴道镜:月经干净后3天至排卵期 2.宫颈活检：新鳞状-柱状上皮交界3、6、9、12点位置 3.宫颈管搔刮（ECC)：评估宫颈管内看不到区域,异常细胞学结果的处理,ASCUS(意义不明确非典型鳞状细胞）： HPV检测分流诊治：阴性者每6个月复查 阳性者行阴道镜 2.直接行阴道镜 3.治疗潜在炎症后6个月复查,ASC-H:不能排除高度鳞状上皮内 瘤变的不典型鳞状细胞,行阴道镜及阴道镜下多点活检 无宫颈CIN者每6个月复查, LSIL(低度鳞状上皮内瘤变) HSIL(高度鳞状上皮内瘤变):行阴道镜 及阴道镜下多点活检 HSIL者CIN 、及癌的风险较大，即行LEEP术,宫颈癌2011年NCCN新进展,NCCN(National Comprehensive Cancer Network，肿瘤临床实践指南)由21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟制定的指南，是美国肿瘤临床实践标准，