高血压患者健康管理服务规范.ppt

高血压患者健康管理 服务规范,湖北省疾控中心慢病所 2012年3月12日,主要内容,高血压流行现状及危害 社区高血压分类管理 高血压患者管理（基本公共卫生服务） 服务对象 考核要求 服务内容（筛查、随访管理与干预、健康体检） 项目实施关键点,高血压流行现状及危害,高血压的流行现状和防治现状,高血压患病率上升迅速。 高血压患者人数已逾1.6亿人。 总人口的增加 老龄化的加速 人群血压水平的进一步上升,中国的高血压患病率,高血压控制状况,美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。,危险因素,原发性高血压是遗传因素与环境因素长期相互作用的结果 不可改变的危险因素： 年龄、性别、遗传因素。 可改变危险因素： 1高盐饮食 2超重和肥胖 3过量饮酒 4缺乏体力活动 5长期精神紧张,高血压的危害,I00-I99循环系统疾病,I70 动脉粥样硬化,I10 原发性高血压,I12 高血压性肾脏病,I11 高血压性心脏病,I20，I24，I25 某些缺血性心脏病,I13 高血压性心脏和肾脏病,I21 急性心肌梗死,I22 随后性心肌梗死,其他联系,I60-I69 脑血管病,10,社区高血压分类管理,实行全人群分类管理,一般人群管理,一般人群对象及判定标准 血压正常者（收缩压120mmHg且舒张压80mmHg） 正常高值血压（收缩压介于120-139 mmHg和/或舒张压介于80-89 mmHg）不伴有任何危险因素者 以年龄35周岁及以上的社区常住居民为重点， 常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍人口和非户籍人口；,一般人群管理要求,1、组织开展多种形式的健康教育 重点向一般人群传授高血压防治的知识和技能，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、控制体重等健康生活方式； 具体指标 利用社区橱窗、板报等专栏宣传 举办知识讲座、知识竞赛或咨询服务 发放高血压健康教育资料 结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育 2、 规范开展一般人群健康档案建档工作，至少两年更新1次健康档案信息， 3、为一般人群至少每两年测量1次血压,高血压高危人群管理,高危人群对象 :正常高值血压（收缩压120139mmHg和/或舒张压8089mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者： 男性55岁，女性65岁； 超重或肥胖（BMI24 kg/m2和/或腰围男性85cm，女性 80cm）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 吸烟； 长期过量饮酒（每日饮白酒100m1且每周饮酒4次）； 长期膳食高盐（食盐量10克/日）； 缺乏体力活动； 血脂异常：胆固醇5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白3.37 mmol/L (130mg/dl)或高密度脂蛋白1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl)； 糖调节异常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖7.8mmol/L(140mg/dl),高血压高危人群发现,建立健康档案 通过社区建立人群健康档案时的血压测量和病史询问，发现高血压高危人群和患者 优点：在发现高血压患者和高危人群的同时可以发现其他相关信息 缺点：需要较多资源支持 健康体检 利用居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别一般人群和高血压高危人群，检出高血压患者，特别是无症状高血压患者 优点：与现有工作相结合节省资源，同时收集相关信息 缺点：需要相对集中资源 机会性筛查 通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别一般人群和高危人群，发现或确诊高血压患者 优点：简便易开展，对资源要求比较低 缺点：就诊患者范围有限，检出高危人群和患者比例比较低，特别是知晓率比较低的地区,35岁以上首诊病人测量血压,35岁以上首诊病人测量血压 早期发现高危及患者主要途径，识别一般人群和高危人群，检出高血压患者；通过社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊高血压患者。 优点：筛查效率比较高 缺点：需要政策支持，需要医院的配合 社区卫生服务中心门诊HIS系统，强制对35岁以上就诊患者测量血压 35岁以上首诊病人测量血压结果管理 将血压测量结果电子化管理：对疑似高血压（血压值140/90及以上）进行隔周进行2次跟踪随访，如3次均高的话，纳入高血压管理。,高危人群管理要求,对检出的高血压高危人群登记与管理 对各种途径检出的高危人群进行登记造册，包括姓名、性别、出生年月、联系电话、家庭住址、主要危险因素等； 建立高危人群电子档案信息库，进行定期（每半年1次）随访和管理； 对高危人群进行健康干预与指导 应重点针对存在的危险因素，可利用社区门诊、讲座咨询、上门随访等多种形式进行健康干预与指导，至少每年进行1次个体化的生活方式指导(包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等)， 开具健康教育处方， 高血压高危人群应每半年至少测量1次血压； 要求高血压高危人群健康干预与指导率60%,高危人群干预,强化教育干预 通过多种方式干预活动，避免高危行为的复发和保持健康行为 预防高血压的行为 一对一强化促进和咨询 在门诊或巡诊时进行一对一咨询干预；定期上门家访时一对一干预；开具健康教育处方 社区综合干预 媒介宣传：设立专栏、发放宣传折页、小册子、张贴画、传单 外展宣传：志愿者讲述典型故事、集体宣传 社区动员：动员社区建立干预网络、增加相关设施和资源、出台鼓励政策等,高血压患者管理 -基本公共卫生服务,一、服务对象,管理对象：35岁及以上原发性高血压患者。 筛查对象：35岁及以上常住居民。 常住居民：居住半年以上的户籍及非户籍居民,二、考核指标,考核指标 高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100。 （2011年农村45%，城市 50%） 高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100 （2011年农村50%，城市 60%，目标数189万人） 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。,三、服务内容,高血压筛查-管理率 每年4次随访管理-规范管理率、血压控制率 每年1次全面健康检查-血压控制率 与2009版规范的比较： 未对空腹血糖测量做硬性要求。 建议开展眼底检查项目。 随访表 摄盐情况定量改成定性。_克/天 轻/中/重,（一）筛查：发现病人是前提,筛查途径： 35岁以上首诊测量血压制度 建立居民健康档案 高危人群重点检查 其他,高血压病人确诊,对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。 如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。 对可疑继发性高血压患者，及时转诊。,患者管理率低的问题分析：,建档率低，筛查机会少 35岁以上首诊测血压制度不落实，或者只记录、不登记、不管理 没有对高危人群的针对性筛检。,提高管理率的措施,提高重点人群建档率 建立首诊测量血压患者登记管理流程 首诊测血压-登记-确诊-核对管理名单-建立健康档案-随访管理 职工体检、宣传日活动等机会性筛查 试行高血压报病制度,注意：排除继发性高血压,常见继发性高血压如下： 肾脏病 肾动脉狭窄 库欣综合征 原发性醛固酮增多症 肢端肥大症 嗜铬细胞瘤 大动脉疾病 药物引起的高血压,排除继发性高血压,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能： 发病年龄小于30岁； 高血压程度严重（达3级以上）； 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史； 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及； 降压效果差，不易控制。,（二）随访：规范管理是保障,频次：至少一年4次 方式：家庭访视、电话追踪、预约就诊 内容： 测量血压并评估：危重情况转诊-2周随访 症状询问 体格测量 现患及生活方式 服药情况 干预指导,高血压患者的随访,频次：每年至少4次面对面随访。 随访内容： 1、测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。,高血压患者的随访,2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 5.了解患者服药情况。,体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2） 体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。,日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。,运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。,高血压患者随访服务记录表,服务流程（高血压患者随访流程图）,随访中的问题,何谓面对面随访？ 一年4次，多次？如何记录多次随访？ 如何具体干预指导？是提高随访依从性、服药率，血压控制率的关键,解决之道,“面对面”：因人而异、因地制宜 多次随访：重点记录4次，制定多次随访表格 干预与指导： 针对性的个性化干预 制定干预手册与指南，加强技能培训（防病知识、健康宣传、沟通技巧等） 中国高血压防治指南规范管理,（三）高血压患者的分类干预,根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。 （1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140和（或）舒张压90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,血压管理目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率； 目标血压： 普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下； 老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg以下； 年轻人或糖尿病及肾病患者降至130/80mmHg以下； 如能耐受，还可进一步降低。 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,中国高血压防治指南-危险度分层表,中国高血压防治指南 -高血压分级管理,非药物治疗意义,有效降低血压 2-10mmHg 减少抗高血压药物的使用量 最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果 降低其他心血管危险因素,非药物治疗目标,控制体重：BMI（kg/m2)24； 腰围：男性85cm;女性80cm; 合理膳食：减少钠盐，每人每日食盐量逐步减至5g；控制总热量；减少膳食脂肪；多吃新鲜蔬菜和水果；增加膳食钙摄入。 戒烟限酒：白酒1两/日，葡萄酒2两/日，啤酒5两/日。 适量运动：每周35次，每次持续30分钟左右。 心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。,非药物治疗指南,中国高血压防治指南 中国高血压防治指南（2009年基层版） 中国成人身体活动指南（试行） 中国居民膳食宝塔 中国居民超重与肥胖防治指南,药物治疗原则,小剂量开始 多数终身治疗、避免频繁换药 合理联合、兼顾合并症 24小时平稳降压 个体化治疗,药物治疗常用降压药种类,利尿药 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI) 血管紧张素受体拮抗剂（ARB) 钙拮抗剂 低剂量复方制剂,（三）健康体检：效果评价是目的,可与随访相结合