南昌某医院质量手册

南昌市新希望医院 文件编号：JQZS01质 量 手 册第一版审核：批准：日期：文件发放号：地址：南昌市北京东路88号 团队成员：胡民民 黄志强电话：0791- 郭兴成 龚 兵传真：8607- 汪秀娟 高玲芳邮编： 肖忠琴 何姿幸南昌市新希望医院 0.1 目 录章节号0.1版本1页次1/1 标题 ISO9001：2000标准条款对照0.1 目录0.2 质量手册说明 5.5.50.3 颁布令0.4 任命书0.5 医院简介0.6 质量手册修改控制1.0 本院组织结构2.0 职责与权限3.0 引用文件、术语定义及缩写4.0 质量管理体系 4.1、4.24.1 总要求 4.14.2 文件的总要求 4.25.0 管理职责 5.1、5.2、5.3、5.4、5.5、5.65.1 管理承若 5.15.2 管理思想 5.25.3 质量方针 5.35.4 策划 5.45.5 职责、权限和沟通 5.55.6 管理评审 5.66.0 资源管理 6.1、6.2、6.3、6.46.1 资源的提供 6.1 6.2 人力资源 6.26.3 设施 6.36.4 工作环境 6.47.0 产品实现 7.1、7.2、7.3、7.4、7.5、7.67.1 实现过程的策划程序 7.17.2 与顾客有关的过程 7.27.3 设计和（或）开发 7.37.4 采购 7.47.5 生产和服务运作 7.57.6 测量和监控装置的控制 7.68.0 测量、分析和改进 8.1、8.2、8.3、8.4、8.58.1 策划 8.18.2 测量和监控 8.28.3 不合格控制 8.38.4 数据分析 8.48.5 改进 8.5南昌市新希望医院0.2 质量手册说明 章节号0.2版本1页次1/1本质量手册描述了医院质量管理体系的质量方针、质量目标、组织结构与职责以及ISO9001：2000中本系统条款的规定。本手册对外用以证实本院有能力稳定地提供满足患者要求的医疗服务，对内作为本院质量管理体系的最高文件，通过本体系的有效应用，包括体系持续改进过程的实施和保证符合顾客与适用的法规要求，实现患者满意。本手册将按有关文件控制规定进行发放、使用、变更的控制。南昌市新希望医院0.3 颁布令章节号0.3版本1页次1/1质量手册是本院质量管理体系的纲领性文件，是全院各项质量管理工作的基本准则和指南，全体员工在各项质量管理工作中，必须严格按照质量手册中所阐述的质量体系的要求和内容执行，为患者提供优质的服务。为提高医院质量管理水平，使医院质量管理与国际标准接轨，本院根据ISO90012000质量管理体系要求，参照ISO90042000质量管理体系业绩改进指南，结合本行业的特点编制了医院的质量手册。本质量手册从颁布之日起开始执行。（本手册将持续完善修改）院长： 年 月 日 南昌市新希望医院0.4 任命书章节号0.4版本1页次1/1为了贯彻执行ISO9001：2000质量管理体系要求，加强对质量管理体系动作的领导，特任命 为我公司的管理者代表。管理者代表的职责是：1、确保质量管理体系的过程得到建立和保持；2、向最高管理者报告质量管理体系的业绩，包括改进的需求；3、在整个组织内促进顾客要求意识的形成；4、就质量管理体系有关事宜对外联络。院长： 年 月 日南昌市新希望医院0.5 医院简介章节号0.5版本1页次1/1南昌市新希望医院成立于2000年位于市区主干北京东路88号，交通便利,是一所集科研、教学、临床为一体的多功能综合性医院，技术力量雄厚，每位专家均有独到的医学造诣和丰富的临床经验，确保患者得到科学、准确的诊断和治疗。主要开展项目有内科、儿科、肝病科、男性科、妇科、女性科、外科、包皮科、美容科、牙科、检验科、B超室等科室。该院自开业以来,以质优、价廉、便捷、全方位、多层次的点滴好处滋润着百姓人家，在医患之间系起了一条紧密的情感纽带。2003年被授于“抗非典先进单位”，举办了多次大型义诊、免费体检等活动，如“小药箱连万家活动”、“十字街大型义诊活动”、“五一大型义诊下乡活动”、“外来务工者免费体检活动”、“为数万育龄妇女做生殖健康检查活动”等等。通过这些健康公益活动，一方面为广大市民送去了健康知识和医疗服务，另一方面也通过这些活动努力搭建起了全社会“扶贫济困、奉献爱心”的公益平台。南昌市新希望医院，时刻践行着“做人要厚道，做医生要讲良心”的理念不断提高医院的业务素质，发展医院的医疗技术水平和设备，用可靠的医疗质量和温馨的就医环境，努力打造着洪城优秀的品牌医院。 南昌市新希望医院是一所集科研、教学、临床为一体的多功能综合性医院，技术力量雄厚，每位专家均有独到的医学造诣和丰富的临床经验，确保患者得到科学、准确的诊断和治疗。 主要开展项目：内科、儿科、男性科、妇科、女性科、外科、包皮科、美容科、牙科、检验科、B超室等科室。南昌市新希望亿元 0.6 质量手册修改控制章节号0.6版本1页次1/1章节号修改条款修改日期修改人审核批准南昌市新希望医院1.0 本院组织结构章节号1.0版本1页次1/1管理者代表医院办公室医务科护理部总务科设备科放射科临床科院长南昌市新希望医院2.0 职责与权限章节号2.0版本1页次1/4l 院长的职责与权限胡民民（1） 在上级主管部门领导下，根据党的方针政策、全面领导医院的工作，包括医疗、教学、科研、预防、健康教育、人事、财务和总务等工作。（2） 领导制定本院工作计划，按期布置、检查、总结工作，并向领导机关汇报。（3） 负责组织、检查本院担负的分级分工医疗工作和地段工作。（4） 教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德，改进医疗作风和工作作风，改善服务态度。督促检查规章制度和技术操作规程的执行，严防差错事故的发生。（5） 及时研究处理人民群众对医院工作的意见。（6） 负责医院组织机构、人员职责确定以及资源和人员的调配。（7） 组织、制定并批准本院的质量方针、质量目标。（8） 负责审批质量手册。（9） 负责对待管理评审。(10) 负责严重差错事故的处理l 管理者代表职责黄志强（1）负责按ISO9001：2000的要求建立和保持质量管理体系。（2）审核质量手册和程序文件。（3）负责系统内部审核。（4）向院长报告本院质量管理体系的运行状况和业绩，包括改进的需要。（5）在系统内促进患者要求意识的形成。（6）负责质量策划。l 医院办公室（人事政工科）工作职责龚 兵（1） 在主管院长领导下，负责综合拟定工作计划规划，起草工作总结及院长交办的其它文件。（2） 负责全院的文秘工作和行政公文的审核、收发、登记、传递传阅、立卷归案、保管、利用等工作。（3） 协助院长处理全院日常院务行政工作。（4） 负责医院质量管理体系文件的总体控制。（5） 在院长领导下，根据人事工作政策、制度和有关规定，担负人事工作，包括培训和日常管理工作。南昌市新希望医院2.0 职责与权限章节号2.0版本1页次2/4l 护理部职责何姿幸 责护理系统办公场地、设施管理和办公环境等后勤工作的管理。 责本院护理系统各类公文收发、控制、催办处理工作。 责召开护理系统会议、主管业务院长办公会议，管理评审会议，做好会议记录。 责监督检查护理工作制度、护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行。 责患者投诉，来访的接待、登记、转办和回复工作。 责护理系统内部沟通的控制和管理。 责护理系统质量记录的总体控制。 责信息宣传，及时编发与患者沟通的文件。 责院护理系统人事编制、机构设置、人事档案的管理。 责教育、培训和科研工作，组织考评处理业务技术和技术操作。 责抓好病房管理控制，达到整洁、安静、安全、舒适的要求。 责患者满意的监控工作。 负责体系运行有关数据的分析处理。 负责处理本系统工作中出现的不符合事项。 负责改进策划工作，纠正措施和预防措施跟踪验证工作。 总务科职责范围郭兴成（1） 负责医院房产的维修、分配使用、新建、扩建工程的组织工作。（2） 负责水、电、汽的维修和管理。（3） 负责医院卫生清洁管理工作。（4） 负责医院绿化、美化及做好污水处理、被服洗涤和太平间管理工作。（5） 负责职工食堂管理。南昌市新希望医院2.0 职责与权限章节号2.0版本1页次3/4 设备科职责范围高玲芳（1） 医疗设备的供应：按照临床和医技科室使用的需要，根据经济和实用的原则，拟订仪器设备的购置和更新计划，报批后组织选购，为医院提供品种数量齐全、性能精确优良的技术装备，以满足全院医、教、研工作的需要。（2） 医疗设备的管理：包括设备的使用和管理。（3） 医疗设备的维修：通过对设备的选购、保养及维修工作的管理，保证仪器设备始终处于最佳的技术状态。 放射科职责范围肖忠琴（1） 负责患者的接诊、登记工作，复查患者促其提供旧片号码，住院患者收费。（2） 照片班技术员依病情轻重及时间顺序，按申请单位部位规范照片。（3） 冲片班技术员负责在暗房及时冲洗胶片，并复查照片质量及与申请单一一对应，将冲好的照片送交主班医生。（4） 主班医生负责认真、全面读片，作出及时、正确的认断，出具肯定、否定或可疑性报告，遇有疑难病例，可请示上级医生或全科讨论后再出报告。（5） 特诊班医生负责胃肠、造影、透视患者的预约、准备、操作及诊断工作。（6） 夜班医生负责由患者的接诊到诊断全部工作。（7） 技术员负责定时换药水及各机器的日常保养。南昌市新希望医院2.0 职责与权限章节号2.0版本1页次4/4 临床科室职责汪秀娟（1） 组织安排医务人员轮换、值班、会诊、门诊、出诊等工作。（2） 主治医师收治新入院患者的信息（如详细地址，亲属姓名，电话等）真、及时完成各类医疗文书的书写。（3） 各级医师均参加科内查房，主治医师在患者入院第二天进行查房指导，如诊断不明，主任必须在三天内查房指导。（4） 各级主管工医师掌握患者的病情变化，患者发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报，科主任组织临床病历讨论，共同解决危重、疑难病例诊治上的问题，主任或副主任医师参加指导危重、疑难病例的抢救处理与讨会诊。（5） 负责对医疗器械、药品等的临床应用提出信息反馈。南昌市新希望医院3.0 引用文件、术语定义及缩写章节号3.0版本1页次1/1l 引用文件 ISO9000：2000质量管理体系基础知识和术语。 ISO9001：2000质量管理体系要求。l 术语本质量管理体系采用ISO9001：2000标准中给出的术语。在本质量管理体系中，由于考虑到医疗服务的特殊性，对有关术语作如下说明。 医院术语中“医院”相当于标准中使用的术语“组织”。 供应商术语中“供应商”相当于标准中使用的术语“供方”。 顾客在本体系中顾客即患者（包括门诊患者、急诊患者和住院患者、正常分娩产妇、计划生育手术受术者、健康检查或咨询者等）。 产品在本体系中产品指向患者提供的医疗服务及其相关服务。 过程在本体系中过程指医疗服务及相关支持性服务各个环节的活动。l 缩写 ISO9000：“ISO9001：2000”的简称。 本院：南昌市新希望医院l 特别声明本手册参照ISO9001：2000质量管理体系要求内容进行编写。南昌市新希望医院4.0 质量管理体系章节号4.0版本1页次1/541 总要求本院按ISO9001：2000标准的要求，同时考虑医院医疗服务行业特点和要求建立质量管理体系，形成文件，加以实施和保持，并予以持续改进。为了实施质量管理体系，确保在满足国家对医疗服务有关要求的前提下为患者提供安全、高效、舒适、文明、满意的医疗服务，本院按ISO9001：2000标准的要求进行了以下过程管理：（1）对本院质量管理体系所需的过程包括医疗服务的管理活动、资源提供、医疗服务及其支持性服务的实现和测量过程以及服务的外包过程。其中，管理活动和资源提供过程在本手册中描述并在适当的程序文件和作业指导书中具体化，对与本院质量管理体系的服务不适应的标准要求的删减，在本手册中说明：医疗服务及其支持性服务的实现和测量过程（含服务外包过程）在本手册相关章节中描述并引用相关的支持性程序文件和作业指导书，上述过程在本院的应用在程序文凭和作业指导书（包括适当范围的外来文件）中明确。（2）本院在建立书面的质量体系文件时，明确规定医疗服务的各项过程及影响服务的内部管理过程的顺序和相互作用。（3）在识别本院质量管理体系所需的过程时，同时识别和策划确保这些过程有效运作和控制所需要的准则和方法，制定包含这些准则和方法以及程序文件和作业指导书或直接引用包含上述准则和要求的法律、法规及上级机关的规定等外来文件。（4）通过合理的资源评估和分配确保可获资源并用考核、记录、统计医疗服务过程的信息等手段获得本院质量体系的必要信息，以支持这些过程的有效运作和对这些过程的监控。（5）应用质量体系中制定的过程控制的准则和方法测量并监视本院的医疗服务过程并利用和监视的结果分析这些过程。 （6）在质量体系运行过程中实施的措施，以实现过程所策结果和持续改进。 （7）本院医疗服务中的清洗绿化及被服清洗等工作由清洁公司承包，该公司的管理和控制由医院总务科负责。上述分包过程的供方由医院院长批准。对上述过程的管理和控制要求在本手册各相关章节中描述。南昌市新希望医院4.0 质量管理体系章节号4.0版本1页次2/542 文件的总要求l 总则1. 本院医疗服务质量管理体系文件包括： 本院质量方针和质量目标； 质量手册； 本标准所要求的程序文件； 本院为确保医疗服务的过程有效运行和得到控制所要求的文件（包括程序文件、作业指导书、本院其它管理文件和适用的外来文件）； 本标准所要求的质量记录及本院为保证医疗服务活动有效运行所城的质量记录，包括医疗服务活动和管理活动所需的质量记录。2. 本质量管理体系文件的详略程度是根据以下因素确定： 本院的规模及工作特点，本院为中等规模的基层医院，工作特点为以常见病和多发病的医疗服务为主； 本院的医疗服务过程包含诊断、治疗、护理三方面的工作，以及相关的支持性服务，医疗服务过程以中等复杂程度的常见病治疗为主，辅以一些重点科目建设和领先技术的推广，过程和相互作用相对独立； 人员所受的教育和质量有关的人员，其职责范围内的工作严格按照质量体系文件的规定执行，以满足ISO9001：2000标准的要求。l 质量手册本院编制的质量手册，包括以下内容：描述本院质量管理体系的范围，包括裁剪的细节（详见相关章节）；引用形成文件的程序,包括程序文件清单;引用形成文件的程序，包括程序文件清单；对质量管理体系所包括的过程顺序和相互作用的表述。 本质量手册是医院全部文件的一部分，为受控文件，在质量管理体系建立和实施过程中按受控文件的要求予以控制。南昌市新希望医院4.0 质量管理体系章节号4.0版本1页次3/5l 文件控制本院医疗服务按ISO9001：2000标准建立文件化的质量管理体系，并对其所要求的文件加以控制。（1） 本院建立的文件化质量体系覆盖范围包括：医院门诊部医疗服务及支持性服务；医院住院部医疗服务及支持性服务。（2） 本院医疗服务质量体系文件包括： 质量手册； 程序文件； 作业指导书； 医院其它管理文件； 记录表格； 外来文件； 公开文件等。（3） 对以上文件和资料，本院医务科、办公室负责组织按标 准的要求进行严格控制和管理，以满足规定的要求。（4） 对质量体系文件的说明 质量管理手册 本院质量管理手册是医疗服务质量体系的最高层次文件，其中规定了医院的质量方针、质量目标，明确了医院的系统机构设置、科室的职责、权限和相互关系，规定了对质量体系过程及其有效性的内部沟通方式，描述了对医疗服务的主要过程和辅助业务过程的控制方法和原则以及实施记录的控制。质量手册由前言、简介、质量方针、质量目标、组织机构和职责、质量体系要素的描述等部分组成，具体说明了本院如何按照ISO9001：2000标准的要求建立和实施质量体系，并突出了医疗服务的特点。 程序文件 就质量管理体系某项要求，通过程序文件对完成活动的方法和步骤作出规定，本院结合实际工作需要以及ISO9001：2000标准的要求，制定了质量管理体系程序文件。 作业指导书 在对本院医疗服务业务过程识别的基础上，结合管理要求制定了所需要的作业指导书，对程序文件构成有力支持。 本院其它的管理文件 本院以公文制度形式下发的与质量管理有关的其它文件。南昌市新希望医院4.0 质量管理体系章节号4.0版本1页次4/5 记录 本院的表格包括来自业务方面由卫生管理部门下发的系统内统一使用的业务记录和本院根据本质量管理体系运行的需要设计制作的记录。 外来文件 包括来自上级有其它相关机构文件以及适用的法律、法规等。这些文件将作为本院开展有关医疗服务业务的依据。 公开文件 公开文件指本院通过电子屏幕、宣传资料等途径向患者发布的文件，这些文件方便患者及时了解和明确服务、法律、法规要求及本院的质量方针和工作流程。（5）文件和资料的控制 本院制定质量管理体系文件控制程序及外来文件控制程序以达到以下控制要求： 所有上述文件（法律、法规、外来文件除外）在正式发布前均应按规定的程序得到授权人的审核和批准，以确保文件是适宜的，本院医疗质量管理委员会负责组织医疗文件的审核和批准； 医院医务科、护理部负责收集质量管理体系文件使用过程的信息，负责组织各相关部门对文件在使用过程中是否适应新的工作要求和服务对象进行评审，必要时进行文件修改并再次得到批准； 本院对质量管理体系的每份文件或资料，按规定的程序以适且的方式表明其修订状态并加以标识，编制质量管理体系受控文件清单识别和控制文件的版本和状态； 办公室负责充分识别文件的使用和发放范围，确保在使用处可获得有关版本的适用文件，发放和保客的要求在程序文件中明确规定，详见质量管理体系文件控制程序； 本院提供医疗服务及支持性服务的各场所专人负责保管质量体系文件，确保文件保持清晰、易于识别和检索； 办公室负责接受外来文件并传递，分发到医务科等相关职能科室，确保外来文件得到识别； 办公室在发放新文件时，同时收回作废的旧文件，防止作废文件的非预期使用，若因任何原因而保留作废文件时，对这些文件加以适当的标识。南昌市新希望医院4.0 质量管理体系章节号4.0版本1页次5/5办公室负责公开文件在其发布之前审批，并对其更改进行控制。 以上质量体系文件当属于档案管理范围时应按国家行政机关公文处理办法予以控制，以确保对该类文件的管理能达到规定的控制要求。l 质量记录的控制 本院建立质量记录控制程序对质量管理体系所要求的记录予以控制并保持，以提出供符合要求和质量管理体系有效运行的证据。形成文件的程序对质量记录的控制包括标识、贮存、检索、保护、保存期限和处置的管理要求。质量记录的控制要求： 办公室负责根据质量记录的性质，明确规定质量记录的类别，并按质量记录的类别规定其识别、贮存、检索、保护、保存期限和处置的规定； 各科室在工作过程中产生的所有质量记录应清晰； 各科室严格按规定的要求进行定期收集和保存质量记录； 各科室对质量记录的保管方式按医院的规定执行并应便于存取和检索； 办公室负责按规定的要求为各科室提供合适的质量记录保管场所，以保证记录在保存过程中避免损坏、变质和丢失； 各科室对在规定保存期限的质量记录严格保存，以便查询和检索。超期质量记录按程序文件的规定移交、处置或销毁。l 支持性的文件质量体系文件控制程序外来文件控制程序国务院国发200023号质量记录控制程序南昌市新希望医院5.0 管理职责章节号5.0版本1页次1/451 管理承诺本院院长通过以下活动对医院建立和改进质量管理体系的承诺提供证据：（1） 向本院各科的人员传达满足患者和法律、法规要求的重要性；（2） 制定并贯彻实施质量方针和质量目标；（3） 定期进行管理评审；（4） 确保可获得必要的资源。52 管理思想以患者为中心本院的管理思想是根据医疗服务的特点，在满足法律法规和有关规定的前提下，以实现患者满意为目标，确保患者的需求和期望得到确定、转化为要求并予以满足。53 质量方针本院遵循“一切以患者为中心，救死扶伤”的宗旨，结合持续改进医疗服务的管理思想，制定如下质量方针（五大定位）： 思想定位：以病人为中心，以质量为核心； 观念定位：今天的质量，明天的市场； 目标定位：努力使医院成为人民的健康乐园； 载体定位：高素质的队伍造就高质量的医院； 手段定位：强化管理，标准治院。（1） 为贯彻实施上述质量方针，本院始终遵循“一切以患者为中心，救死扶伤”的工作宗旨；（2） 按ISO9001：2000标准建立本院医疗服务质量体系，以满足患者及法律法规要求，并实现持续改进质量体系的有效性；（3） 本院确定各科室的质量目标，并在每年度的管理评审中提出改进或制定评审质量目标的框架；（4） 通过宣传、讨论质量方针和质量目标，反馈本院质量方针和捏管理目标的执行信息，以及建立实施ISO9001：2000标准质量管理体系达到本院各层次上的沟通和理解；（5） 在管理评审中对质量方针的持续适宜性进行评审。南昌市新希望医院5.0 管理职责章节号5.0版本1页次2/454 策划 质量目标 本院为确保所建立的质量体系的要求能得到贯彻和落实，在医院的相关职能和各层次上都建立了质量目标，重点是提高医疗服务意识。质量目标均是可测量的，并与质量方针（包括对持续改进的承诺）保持一致。本院的质量目标包括满足医疗服务要求的内容。（1） 质量目标是：（2） 本院护理系统质量分目标包括满足护理服务要求的内容。质量分目标是：（3） 本院各科室自选制定科室目标并负责实施。（4） 每年管理评审时对质量目标进行评审，必要时提出改进要求。 质量管理体系策划（1） 质量管理体系策划的目的 本院对实现质量目标所需的资源加以识别和策划，并形成必要的文件，确保： 结合本院医疗服务的特点对ISO9001：2000标准中各项要求进行分析，识别体系中的过程；对医疗服务质量管理体系进行策划；对医疗服务过程加以控制和改进； 有效利用现有资源，使资源的配置与实现质量目标的要求相适宜； 在质量管理体系中引入持续改进的机制，并在质量体系的更改策划和实施时，保持质量管理体系的完整性。（2） 质量管理体系策划的范围本院进行质量管理体系策划的范围包括：对质量管理体系进行总体策划；对现有的质量管理体系过程进行策划；对质量管理体系的改进进行策划。（3） 本院通过贯彻ISO9001：2000标准并考虑法律、法规和上级相关对医疗服务的要求对医院质量体系进行总体策划及过程策划，形成本质量手册以及相关的程序和作业指导书，明确本院的质量管理体系要求。 （4） 本院医务科、护理部根据质量管理体系实施过程的信息及医疗服务工作要求的变化信息，对质量管理体系的持续改进进行策划。南昌市新希望医院5.0 管理职责章节号5.0版本1页次3/4上述策划后输出形成质量管理体系的有关文件。策划的更在受控状态下进行，并且在更改期间仍保持质量管理体系的完整性。 支持性文件质量方针和质量目标质量体系文件55 职责、权限和沟通 职责和权限 本院明确规定内设机构的职能及其相互关系（包括职责和权限）并予以规定和沟通，以促进有效的质量管理。 管理者代表院长在管理人员中指定一名成员为管理者代表，无论其在其他方面的职责如何，都应具有以下方面的职责和权限：（1） 确保质量管理体系的过程得到建立和保持；（2） 向最高管理者报告质量管理体系的业绩，包括改进的需求；（3） 在整个医院内促进患者要求意识的形成；（4） 就质量管理体系有关事宜与外部进行联络。 内部沟通本院制订与患者沟通管理程序、医护人员沟通作业指导书，以确保在不同的层次和职能之间，就质量管理体系的过程及其有效性进行沟通。 支持性文件与患者沟通管理程序医护人员沟通作业指导书56 管理评审l 总则 本院院长负责按计划的时间间隔评审质量管理体系，以确保其持续的适且性、充分性和有效性。评审本院的质量管理体系变更的需要，包括质量方针和质量目标，详见管理评审程序； （1） 管理评审每年定期（通常每年一次，每两次的时间间隔不超过12个月）举行，由院长负责，管理者代表组织科主任、科护士长以上人员参加。 （2） 在质量体系运行过程中如发生重大不符合事项或体系发生重大变化以及其他情况时，可适当增加评审的次数。南昌市新希望医院5.0 管理职责章节号5.0版本1页次4/4 评审输入每年进行管理评审时，由办公室协助管理者代表组织、各科室书面提供管理评审材料作为管理评审输入。管理评审的输入包括与以下方面有关的当前的业绩和改进的机会：（1） 审核结果；（2） 患者反馈；（3） 过程的业绩和服务的符合性，包括质量方针和质量目标的实现情况，质量体系是否合适并得到有效实施；（4） 预防和纠正措施的状况；（5） 管理评审的跟踪措施；（6） 可能影响质量管理体系的变化，包括组织职责与权限规定是否合适，资源是不充分等内容。 评审输出管理评审结束后，由管理者代表或指定人员负责将评审结论形成书面的管理评审输出记录（即评审结果），管理评审的输出包括与以下方面有关的措施：（1） 质量管理体系及其过程的改进；（2） 与患者要求有关的服务的改进；（3） 质量方针和质量目标的改进；（4） 资源需求。 管理评审的记录按质量记录控制程序的要求进行控制 支持性文件管理评审程序质量记录控制程序南昌市新希望医院6.0 资源管理章节号6.0版本1页次1/361资源的提供本院确定并提供所需的资源，以便： 实施和改进质量管理体系的过程； 达到患者满意。6.2人力资源l 总则：本院院长、分管业务副院长及管理层人员负责识别和配备人力资源，医务科负责医疗服务人员的教育、培训和考核。 人员安排。 医院管理层负责根据医院的实际情况，确定人力资源的配备和要求，并根据医疗服务工作的要求，定期对人力资源的需求进行评审。 本院管理层根据工作需要和个人工作能力，对医疗服务人员进行安排，以确保承担质量管理体系规定职责和人员是有能力的。医院对人员能力的判断从教育、培训、技能和经历方面考虑。详见人力资源管理程序。 医疗服务人员的录用由医务科、护理部和人事政工科明确规定各岗位医疗服务人员的录用条件和资格要求，医疗服务人员的录用按规定的程序进行，并确保录用医疗服务人员符合岗位资格要求。对医疗服务人员的录用管理详见医疗服务程序文件人力资源管理程序。l 培训、意识和能力 本次编制人力资源管理控制以下过程的实施，该过程的实施由医务科、护理部、人事政工科负责： 识别从事影响质量的活动的医疗服务人员的能力需求； 提供培训以满足这些需求； 评价所提供培训的有效性； 确保人员意识到所从事活动的相关性和重要性，以及如何为实现质量目标做出贡献； 保持教育、经历、培训和资格的适当记录。南昌市新希望医院6.0 资源管理章节号6.0版本1页次2/3（1） 本院识别从事影响质量的人员能力需求，包括： 新调入人员的能力需求； 转岗人员的能力需求； 升职人员的能力需求。 医务科、护理部通过结合上级主管机关的要求及本院的工作特点，以集中评议或书面的形式确定识别上述能力需求的程序。（2） 医务科、护理部及各科室在提供培训以满足这些需求时应考虑： 专业技能的培训； 质量意识的培训； 法律、法规及行政规章制度的培训； 国家/行业以及上级主管机关规定的培训； 特殊岗位的培训； 新管理方法、手段的培训； 设备使用技能的培训。 以上培训由医务科进行总体控制，各科室配合完成。（3） 培训的实施 所进行的各类培训由医务科组织按规定的程序进行，并保存相应的培训记录，医务科负责评价培训的有效性，委托外培有效必到受培训人员的成绩或培训合格证书为准。（4） 岗位资格要求 对国家/行业以及医院内部有明确资格要求的人员医务科都应在相关的程序中明确其培训和资格认可的要求，并确保按规定的程序进行培训和资格确认。（5） 医务科、护理部负责保持教育、经历、培训和资格的适当记录，并培训档案。l 支持性文件人力资源管理程序63设施 本院建立后勤设施管理程序、医疗设备管理程序以识别、提供和维护为实施医疗服务所需要的设施。l 本院对设施的管理和控制范围包括（1） 工作场所和相应的设施；（2） 设备、硬件和软件；支持性服务（包括病区清洁卫生、绿化、安全保卫、患者的营养配餐等服务）。南昌市新希望医院6.0 资源管理章节号6.0版本1页次3/3l 医院设备科负责对设备设施的管理和总体控制，总务科负责后勤设备的管理 医院管理层负责识别、核准各科室的设施配备。 设备科、信息科和总务科负责其所分管的设施、设备、硬件和软件以及支持性服务的管理。详见后勤设施管理程序、医疗设备管理程序。 医疗服务人员按照设施的操作规范成要求进行操作。l 资源的配备 本院根据各科室、部门运作需要配备必要的物力资源，以确保医疗服务工作顺利完成，满足最终服务的质量要求。l 支持性文件后勤设施管理程序医疗设备管理程序64工作环境本院识别为实现医疗服务控制及为患者提供的相关服务性场所所需的工作环境的因素，并对这些因素进行管理和控制。l 本院建立识别、控制和管理工作中的环境的因素，对工作环境进行管理，并将环境卫生清洁、绿化分包给保洁公司管理，保洁公司在我院的日常工作由总务科负责检查和督促。医院根据保洁公司清洁、绿化服务的能力，对保洁公司进行评审并选择。l 各科室按文件的要求对工作环境进行管理。l 支持性文件分包合同南昌市新希望医院7.0 产品实现章节号7.0版本1页次1/971 实现过程的策划程序医疗服务实现过程的策划本院的产品实现是指完成医疗服务所要求的一组有序的过程和子过程。本院医疗服务实现过程的策划与本院的质量管理体系的其他要求相一致，并以适于本院工作的方式形成文件。在策划医疗服务实现的过程中，本院编制了医疗服务策划程序，确定实现过程的策划中包含以下方面的适用内容：（1）医疗服务的质量目标；（2）针对相应医疗服务所需建立的过程和文件，以及所需提供的资源和设施；（3）针对医疗服务所需的验证、确认、监控、检验和试验活动，以及医疗服务的验收准则；（4）对医疗服务的过程和医疗服务结果的符合性提供信任所必要的记录。 医务科、护理部对各种类型的医疗服务在提供服务前均应进行必要的策划并形成必要的文件，通过策划以确保：（1）医疗服务的质量目标明确；（2）医疗服务过程和子过程得到以及验证和监控过程的活动明确识别；（3）保证医务科现有的资源能够保证医疗服务的提供，达到患者满意。并能提供有关的记录。 医疗服务策划的具体原则（1）医务科进行策划的医疗服务类型主要包括以下三类： 现有的医疗服务 特殊服务（特发事件医疗服务等） 开展新医疗服务技术的医疗项目（2）对医务科现有的医疗服务项目，医疗服务单位将编制书面程序或工作规范明确目前各项医疗服务的提供和验证、监控的程序或规范。（3）特殊的医疗服务项目，各医疗服务单位在提供服务前均应进行必要的策划，并考虑以下因素： 患者的病情 特殊服务应达到的质量目标 提供特殊医疗服务的程序和规范要求 对特殊医疗服务进行质量控制的要求 为提供特殊医疗服务所需进行的培训 为提供特殊医疗服务所配备的资源南昌市新希望医院7.0 产品实现章节号7.0版本1页次2/9（1）对特殊医疗服务项目进行策划后形成必要的文件，如：医疗服务质量计划等。（2）医务科、护理部在开展应用新医疗服务技术的服务项目时，应进行策划，对新服务项目的策划可参考对特殊医疗服务项目策划，新服务项目策划结果同样应形成必要的文件，如医疗服务质量计划。（3）医疗服务质量计划作为医疗服务过程实现的指导性文件由医务科或办公室文件夹控制人员登记并发放到各有关的科室。（4）医疗服务质量计划在过程实施完成后作为质量记录与过程实施的记录一同保存。（5）对医务科的医疗服务策划控制详见医疗服务策划程序。 支持性文件医疗服务策划程序72与患者有关的过程本院制定与患者沟通管理程序以控制、管理、确定与评审和医疗服务要求有关的过程，并规定与患者沟通的实施方法。 医疗服务有关要求的确认（1） 医务科、临床、门诊等有关科室负责接受患者提交的资料并识别其要求。（2） 本院对医疗服务有关要求的确认包括： 患者对医疗服务的要求，包括有关可行性，时间性、准确性及支持性服务的要求； 患者未明确提出，但已知的预期的要求； 与医疗服务有关的义务，包括法律和法规要求； 本院医务科确定的附加要求。 对患者实施医疗服务业务要求的评审 本院医疗服务人员对已确认的患者要求连同本院确定的附加要求（如法律、法规的要求、行政管理的要求等）实施评审。 评审应在向患者作出提供实施医疗服务（如接受患者诊疗要求、入院申请等）之前进行。（1）门、急诊、住院部当值医务人员负责对患者提出的要求进行评审。在其不能评审时应转本科负责人或其它有关科室进行评审，并给出评审结论。南昌市新希望医院7.0 产品实现章节号7.0版本1页次3/9（2）对患者要求的评审应确保： 患者对医疗服务的要求得到明确规定； 在患者没有以书面形式提出要求的情况下，患者要求 在接受前得到确认； 本院有能力满足规定的要求。 （3）当医疗服务的服务要求发生变更时，医务科、护理部应确保相关文件得到修改。医务科、护理部负责通知并确保相关人员知道已变更的要求。l 与患者沟通 本院针对以下方面识别并实施与患者沟通的安排： 医疗服务的信息； 问询、医嘱的处理，包括对其修改； 患者反馈，包括患者投诉。 （1）办公室负责与患者沟通的总体控制包括： 实施与患者沟通的用语规范及制度，以保证沟通的有