三级综合医院评审标准实施细则.xls

节条款 核心条款 （） 631334 833385 1025264 2716337927 530532 11601076 6734263648 -良好 -合格 -不合格 -不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必 须先符合“-良好”档的要求。 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 合 计 三、评审表述方式三、评审表述方式 （一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。 -优秀 表 1 第一章至第六章各章节的条款分布表 1 第一章至第六章各章节的条款分布 章 第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我 评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为“核心条款”，共 48 项。 第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与 追踪评价。 二、细则的项目分类二、细则的项目分类 （一）基本标准 适用于所有三级综合医院。 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好 的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”， 带有标志。 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需 要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则 （2013年版）（2013年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体 系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地 履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需 求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了三级综合医 院评审标准（2011 年版）（卫医管发201133号） 为增强评审标准的操作性，指导医院加强日 常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。 一、本细则适用范围一、本细则适用范围 三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医 院可参照使用。 本细则共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。 优秀良好合格 有持续改进， 成效良好 有监管有结果 有机制且能有 效执行 项目 类别C 级B 级A 级C 级B 级A 级 甲等90%60%20%100%70%20% 乙等80%50%10%100%60%10% 补充：补充： 四川省医院等级评审实行2000分制 国家卫计委相关医院等级评审标准实施细则专家现场检查1000分 省医院等级评审与复查中的不定期重点检查1000分 两者评分之和为医院等级评审与复查总分 三级甲等医院总分不低于1550 分 其中三级甲等医院现场检查不低于800分 评审总分2000分 日常监管1000分现场检查1000分 *新的医院评审标准设有 “核心条款”（其中三级综合医院48 项），要求所有核心条 款都必须至少达到“C”级，才能通过评审， “核心条款”具有“一票否决”的特性。 仅或全无 四、评审结果四、评审结果 表 3 第一章至第六章评审结果表 3 第一章至第六章评审结果 第一章至第六章基本标准其中，48 项核心条款 四川省医院评审管理方案 评分说明的制定遵循循环原理，即 plan,即 do，即 check，即 action，通过 质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。 表 2 标准条款的性质结果表 2 标准条款的性质结果 不合格 仅有制度或规章或流程，未 执行 （二）标准条款的性质结果 评审标准评审标准评审要点评审要点查阅资料查阅资料现场核查现场核查跟踪核实跟踪核实 【】 1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标 准，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15 1。 3.病房护士与开放床位之比应不低于0.41。 4.在岗护士占卫生技术人员总数50%。 5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比 例不低于 1。 【】符合“”，并 1.临床科室主任具有正高职称90%。 2.护士中具有大专及以上学历者50%。 3.平均住院日12 天。 4.保持适宜的床位使用率93%。 5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加 床位的申请记录。 【】符合“”，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达 到卫生行政部门设置标准。 【】 1.有承担本辖区(省、自治区、直辖市)急危重 症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处 置能力。 医院提供医院功能、 任务、定位符合区域 卫生规划的要求，达 到三级综合医院设置 标准要求。 1.抽查5%的上岗人员(医.护) 的执业资格证原件。 2.从医院提供名册中，核对2 个病区的护士排班表，核查 在岗护士人数。 3.核查从事医疗执业活动的 时间。 1.核对临床科室主任技术职 称证书。 2.抽查1%在岗护士学历原件 。 3.抽查2个病区，核查床位使 用率.加床数。 4.核对医院统计资料，结合 卫生行政部门对医院的监控 指标数据，测算平均住院日 。 1.核查10台件涉及急危重症 和疑难疾病的诊疗设施、设 备。 2.核查急诊科区域的分区布 局。 3.核查重症医学床位数(含各 科重症监护床，下同)与医院 总床位比。 4.查看医学影像(普放、CT、 MRI)、介入患者检查登记本 (包括白、夜班)。 1.卫生行政部门等级审 核文件。 2.在岗正式职工总数和 各类人员(医、护、技) 名册及医院劳资报表。 3.床位编制批准文件。 1.临床科室主任名单。 2.在岗护士学历一览表 。 3.医院工作报表。 4.卫生行政部门批准文 件。 1.急诊科、重症科设置 文件和床位编制报表。 2.涉及急危重症和疑难 疾病诊疗的设施设备目 录。 3.急诊科、重症科的在 岗医护人员的学历、职 称情况表。 第一章 坚持医院公益性第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 1.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 1.1.1.1医院的功能、任务和定位明 确，保持适度规模，符合卫生行政部 门规定三级医院设置标准。 2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊 疗。 3.重症医学床位数占医院总床位的 2%5%。 4.医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急 诊诊疗服务。 【】符合“”，并 重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症 医学床位占医院总床位的58%，符合重症收治 标准的患者80%。 【】符合“”，并 重症医学科床位占医院总床位8%，符合重症 收治标准的患者90%。 【】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院 设置标准并获得执业许可登记。 2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技 术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至 少保持在上周期三级医院评审时的层次。(提供 前一年手术和住院的前十大病种) 【】符合“”，并 有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。 【】符合“”，并 有卫生部批准的临床重点专科。 1.核查10台件涉及急危重症 和疑难疾病的诊疗设施、设 备。 2.核查急诊科区域的分区布 局。 3.核查重症医学床位数(含各 科重症监护床，下同)与医院 总床位比。 4.查看医学影像(普放、CT、 MRI)、介入患者检查登记本 (包括白、夜班)。 1.检查重症床位占医院总床 比。 2.随机抽查重症20份出院病 历，按照重症判断标准，重 症不小于80%。 1.核查重症床位占医院总床 位比。 2.随机抽查重症20份出院病 历，按照重症判断标准，重 症不小于90%。 1.核查医院实际开设的诊疗 科目(抽查一级科目5个，二 级科目10个)，是否取得省级 卫生行政部门的执业许可， 符合率100%。 2.核查医院临床重点专科(国 家、省级)医生的学历.职称 与诊疗技术项目，符合规定 。 1.急诊科、重症科设置 文件和床位编制报表。 2.涉及急危重症和疑难 疾病诊疗的设施设备目 录。 3.急诊科、重症科的在 岗医护人员的学历、职 称情况表。 1.重症医学管理架构图 。 2.重症医学床位分布表 。 3.抽查重症医护人员排 班表。 1.已开展的诊疗科目 (含一二级科目)的清单 。 2.临床学科带头人相关 情况简介资料(一级学 科和二级临床重点学科 带头人为省级临床医学 专业学术团体的副主任 委员或市州级的主任委 员)。 3.查看医院提供的能开 展的临床技术项目清单 (电子版)。 省级卫生行政部门临床 重点专科建设项目批准 文件，医院建设实施方 案和所开展工作的情况 报告。 省级卫生行政部门临床 重点专科建设项目批准 文件，医院建设实施方 案和所开展工作的情况 报告。 1.1.3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病 的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可 提供24 小时急诊诊疗服务。 1.1.3.1临床科室一、二级诊疗科目设 置、人员梯队与诊疗技术能力符合省 级卫生行政部门规定的标准。 【】 医院医技科室人员编制、设备设施、技术能力 符合省级卫生行政部门标准。 【】符合“”，并 1.医技科室主任具有正高职称70%。 2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统 一管理、资源共享。 3.有省级临床质控中心或重点专科。 【】符合“”，并 有国家级临床质控中心或重点专科。 评审标准评审标准评审要点评审要点查阅资料查阅资料现场核查现场核查跟踪核实跟踪核实 【】 1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划 体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健 康权益放在第一位。 2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公 益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的 医务人员总人次、资金支持等资料。 (1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项 目。 (2)完成边远地区医疗服务援助项目。 1.核查医技科室的设置是否 符合卫生行政部门相关规定 。 2.查看2个医技科室的人员排 班表与设备清单，核对人员 编制、设备设施，评估其技 术能力是否达省级卫生行政 部门标准要求。 1.抽查20%医技科室主任的技 术职称原件。 2.核查实验室项目管理是否 符合有关规定要求与标准。 1.核查医院参与的社会公益 活动的项目、数量、参与人 次、资金支持等方面的数据 。 2.查看卫生行政部门对医院 参加社会公益项目效果的评 价。 3.抽查医院对基本医疗服务 制度与规范落实情况的检查 评估。 1.医技科室设置一览表 。 2.各医技科室主要设备 (50万以上)、已开展技 术项目一览表(电子版) 。 3.医技科室人员编制. 技术职称一览表。 1.医技科室主任名单与 技术职称一览表。 2.实验室项目管理架构 的相关文件。 3.省(或市)级临床质量 控制中心或省级医技重 点专科确认文件。 4.(或市)级临床质量控 制中心或省级医技重点 专科工作总结。 查看医院提供的国家临 床质量控制中心或医技 重点专科的确认文件和 中心(专科)的工作总结 。 1.院刊报，医院形象标 志(院徵、旗、歌)。 2.每年开展的文艺.体 育活动、主题教育活动 资料。 3.组织职工积极参加公 益性活动(如下乡、义 诊、献血、咨询、募捐 等)。 4.每年开展医务人员职 业道德、行为准则教育 与行为规范礼仪培训资 料。 5.保障基本医疗服务质 量的制度、规范。 6.参加卫生行政部门组 织的社会公益活动资料 。 1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室 需要，项目设置、人员梯队与技术能 力符合省级卫生行政部门规定的标准 。 二、医院内部管理机制科学规范二、医院内部管理机制科学规范 1.2.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。 (3)开展或举办多种形式社会公益性活动(如义 诊、健康咨询、募捐等)。 (4)其他项目。 【】符合“”，并 1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化 质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施 。 2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活 动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。 【】符合“”，并 1.深化公立医院改革取得成效。 2.社会调查满意度高。 【】 1.具备临床住院医师培训基地的资质。 2.有住院医师规范化培训计划、具体实施方 案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则 。 3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师规 范化培训要求。 4.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评 估总结。 【】符合“”，并 医院提供案例说明医 院在深化公立改革方 面所取得的具体成效 (便民惠民、就医模式 改革、临床路径管理 、支付方式改革等)， 有实例和相关的统计 数据为证，改革的效 果得到卫生行政部门 认同，达到预期目标 。 1.核查培训场地、设施设 备，满足培训需要，符合国 家.省级卫生行政管理部门的 相关规定。 2.核对老师资质、课程设计. 培训内容、考试考核是否符 合住院医师规范化培训要求 。 3.核查培训计划执行情况， 执行率100%。 核查医院参与或开展的各类 社会公益活动。评审周期内 获得地市级以上政府(含省 厅)嘉奖3次或省级政府(含 卫生部)书面表扬或嘉奖1 次，新闻媒体进行了相关报 道，社会各界的评价资料。 1.院刊报，医院形象标 志(院徵、旗、歌)。 2.每年开展的文艺.体 育活动、主题教育活动 资料。 3.组织职工积极参加公 益性活动(如下乡、义 诊、献血、咨询、募捐 等)。 4.每年开展医务人员职 业道德、行为准则教育 与行为规范礼仪培训资 料。 5.保障基本医疗服务质 量的制度、规范。 6.参加卫生行政部门组 织的社会公益活动资料 。 1.体现以病人为中心的 工作方案和改革实施计 划.考核办法及评价指 标体系。 2.年度相关工作检查考 核方案、考核结果与总 结。 3.开展社会公益活动所 获得的政府嘉奖证书. 媒体评价文章，以及社 会.群众的评价资料。 1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护 人民群众健康权益放在第一位。 1.2.2.1按照规范开展住院医师规范化 培训工作，做到制度、师资与经费落 实，做好培训基地建设 1.2.2 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。 1.省级及以卫生行政部 门确认的临床住院医师 培训基地资质证书(或 文件)。 2.制订的培训计划.实 施方案和相关培训资料 。 3.培训讲义、教材、课 件，每期培训结束后的 效果评估报告。 医院向参加培训住院医 师、输送单位征求意见 和建议(每半年1次)的 有关资料，以及针对意 见与建议所采取的整改 措施，及整改效果的总 结报告。 定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住 院医师规范化培训工作的意见和建议。 【】符合“”，并 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师 规范化培训。 【】 1.根据卫生部临床技术操作规范、临床 诊疗指南、临床路径管理指导原则(试行) 和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原 则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路 径实施方案。 2.根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本 院实际，制定实施方案。 3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管 理方案。 4.根据卫生部下发的临床护理实践指南及 相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准 。 【】符合“”，并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单 病种管理的执行情况定期检查分析，及时反 馈，改进。 【】符合“”，并 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入 临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求 。 医院提供案例说明， 医院通过定期征求意 见，不断改进工作， 使每位培训学员都学 有所获，达到了预期 目标。 1.抽查实施临床路径管理的 每个病种的病历(出院或在 架)各2份，核查开展临床路 径管理的病种数。 2.抽查2个病种，核对每个病 种半年的病例，要求人组率 50%，人组后完成率70% 。 3.核查单病种规范管理的相 关资料，符合相关要求(说 明：在医院管理信息系统中 的临床路径管理模块.单病种 质量管理信息模块中实现相 关核查)。 1.明确专门管理的职能 部门的文件。 2.职能部门每半年对工 作开展情况的评价考核 结果。 3.职能部门对科室相关 工作督导检查的记录、 总结报告，以及整改效 果评估。 1.2.2.1按照规范开展住院医师规范化 培训工作，做到制度、师资与经费落 实，做好培训基地建设 1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管 理和单病种质量控制作为推动医疗质 量持续改进的重点项目。 1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 医院向参加培训住院医 师、输送单位征求意见 和建议(每半年1次)的 有关资料，以及针对意 见与建议所采取的整改 措施，及整改效果的总 结报告。 1.实施临床路径管理的 规定、制度、方案和规 定。 2.单病种质量管理实施 方案。 3.医院制订的诊疗指南 、操作规范以及相关质 量管理方案。 4.医院护理工作规范、 标准。 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关 节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规 范管理，有完整的管理资料。 3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 【】 1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调 研。 3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间 和住院天数的措施。 【】符合“”，并 医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门 协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工 作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。 【】符合“”，并 1.门诊等候时间缩短，无排长队现象。 2.医技普通检查当天完成，检验当天出具报 告，特殊检查缩短预约时间。 3.近五年住院天数有降低趋势。 医院提供案例说明， 医院从系统管理、流 程再造等方面，逐步 形 成 多 部 门 协 作 机 制，各项整改措施形 成月检查、季考评、 半年总结等评价考核 机制，患者诊疗等候 时间明显缩短，平均 住院日有所下降。 1.门诊候诊秩序与服务设施 。 2.核对医技科室申请与报告 的时间(从普通X线、超声、 心电图.生化检查登记本中各 抽2例)，血、尿、便常规和 生化.凝血、免疫、超声、心 电、影像常规检查，实现 100%当日出报告。 1.查看医院门诊就诊情况， 窗口无排队。 2.抽查MRI、彩超、胃镜、结 肠镜预约(查3个年度登记 本，每项检查每个年度随机 查5例，分别计算预约与出具 报告时间)呈现逐年缩短，大 型设备检查申请到出具结果 时间48小时。 1.抽查实施临床路径管理的 每个病种的病历(出院或在 架)各2份，核查开展临床路 径管理的病种数。 2.抽查2个病种，核对每个病 种半年的病例，要求人组率 50%，人组后完成率70% 。 3.核查单病种规范管理的相 关资料，符合相关要求(说 明：在医院管理信息系统中 的临床路径管理模块.单病种 质量管理信息模块中实现相 关核查)。 1.医疗服务流程与影响 平均住院日瓶颈问题的 调研报告和相应的改进 建议。 2.医院主要负责人对医 疗服务流程与影响平均 住院日瓶颈问题解决方 案的意见与实施改进措 施的指示。 3.解决缩短患者诊疗等 候时间和住院天数的改 进方案与改进效果评价 报告(要有统计数据说 明工作改进成效)。 1.实施缩短门诊等候时 间、普通医技检查当天 出具报告的具体措施与 效果评估报告。 2.提供近半年门诊等候 时间监测统计数据。 3.查看(近5年)平均住 院日趋势图。 1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务 流程，缩短患者诊疗等候时间和住院 天数。 1.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。 【】 1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南 和国家基本药物处方集，优先使用国家基 本药物的的相关规定及监督体系。 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使 用基本药物进行督查、分析及反馈。 【】符合“”，并 有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物 情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗 服务需要。 【】符合“”，并 1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相 应的采购、库存量。 2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物 (门诊、住院)的比例符合省卫生行政部门的规 定。 【】 1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管 理机制。 2.特需服务规模占全院服务规模10%。 【】符合“”，并 抽查2个科室的特需服务登记 本，统计2个月的特需服务诊 疗人次、收入与出诊医师数 量，其服务量与收入占同类 项目服务量10%(或统计到 个人，占其服务量10%)。 1.从门诊挂号系统统计专家 门诊人次、特需服务门诊诊 疗人次(随机抽3个月中的5个 工作日)，特需服务门诊诊疗 人次占当日专家门诊人次总 量10%(或抽2位专家个人每 月特需服务门诊量占个人月 门诊量10%)。 2.核查医院提供的特需服务 住院床位数，其占当天医院 开放床位数7%。 1.核查列入医院用药目录 的国家基本药物品种占全 部药物品种90%。 2.核查医院入库、出库药物 登记本，国家基本药物月出 库量占当月药品总出库量 30%。 1.每季度国家基本药物 使用统计表。 2.职能部门每半年对国 家基本药物使用情况分 析总结报告。 3.职能部门对存在问题 所提出的整改意见，并 形成的整改效果评估报 告。 1.医院特需服务管理办 法。 2.特需服务项目清单. 每月特需服务量统计表 。 1.医院制订的制度、规 定、工作计划与实施方 案。 2.医院明确管理的职能 部门与人员的文件。 3.院领导定期听取职能 部门工作汇报的记录。 4.职能部门的工作记录 、检查总结与通报(至 少季度1次)。 1.2.5.1按照国家基本药物临床应用 指南和国家基本药物处方集及 医疗机构药品使用管理有关规定，规 范医师处方行为，确保基本药物的优 先合理使用。 1.2.6 控制公立医院特需服务规模。 1.2.5 按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。 1.特需门诊量不超过专家门诊量 10%。 2.住院特需床位数量占开放床位数7%。 【】符合“”，并 1.特需门诊总量占总门诊量5%。 2.住院特需床位数量占开放床位数5%。 评审标准评审标准评审要点评审要点查阅资料查阅资料现场核查现场核查跟踪核实跟踪核实 【】 1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管 理，有计划和具体实施方案。 2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工 作。 3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并 组织实施，在一、二级专业中选择 23 个重 点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮 扶。 4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考 评内容。 【】符合“”，并 1.从门诊挂号系统统计专家 门诊人次、特需服务门诊诊 疗人次(随机抽3个月中的5个 工作日)，特需服务门诊诊疗 人次占当日专家门诊人次总 量10%(或抽2位专家个人每 月特需服务门诊量占个人月 门诊量10%)。 2.核查医院提供的特需服务 住院床位数，其占当天医院 开放床位数7%。 1.随机抽查特需服务门诊诊 疗人次占当日专家门诊人次 问题5%(或抽2位专家个人 每月特需服务门诊量占个人 月门诊量5%)。 2.核查医院提供的特需住院 床位数，其占当天医院开放 床位数5%。 1.核查受援医院进修学习人 员的技术档案。 2.抽查5名派到受援医院承担 支援任务人员的工作记录。 3.核查受援医院(至少2所)县 外转诊率10%。 4.核查医务人员在受援医院 的工作业绩与晋升考评挂钩 的相关资料。 1.职能部门每年制订的 对口支援工作检查督导 方案。 2.职能部门每半年对受 援医院进行实地考查指 导报告。 3.受援医院提供的年度 工作量、医疗质量、效 益指标考核的统计表， 有数据统计帮扶效果。 1.院长年度目标责任考 核方案。 2.医院年度工作计划、 实施方案、考核办法与 工作总结。 3.设立社会服务部门及 确定专职人员的相关文 件。 4.重点扶持 受援 医院 一.二级专业名录与能 力评估报告。 5.派出支援人员的阶段 或年度考核总结、考核 结果。 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 1.3.1 将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1.2.6.1控制公立医院特需服务规模。 1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生 院(以下简称受援医院)及支援社区卫 生服务工作纳入院长目标责任制与医 院年度工作计划，有实施方案，专人 负责。() 主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是 医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方 面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高 帮扶效果。 【】符合“”，并 通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二 级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医 院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成 效。 【】 1.对政府指令的社区、农村人才培养任务，有 相关制度和具体措施予以保障。 2.有每年为社区、农村培养人才项目的实施计 划，并组织实施。 3.有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农 村累计服务一年”的明确规定。 4.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比 例60%。 【】符合“”，并 1.主管职能部门加强对农村、社区人才培养工 作监督管理，对培养效果进行追踪评价。 2.有完整的项目培养资料，包括学员名单、授 课课件、学时、考核和评价等。 3.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比 例70%。 【】符合“”，并 1.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比 例90%。 医 院 提 供 案 例 ， 说 明： 1.受援医院整体达到 或相当于二级甲等医 院水平。 2.扶持的重点专科能 开展的技术项目与3年 前相比，新增技术项 目与3年前相比，新增 技术项目10项。 核查晋升前到基层(含 受援医院、农村社区) 服务的医师占年度晋 升人员比例70%。 医院提供案例说明， 医院接受政府指令性 的全科医师培训等基 层 卫 生 人 才 培 训 项 目，取得了较好的效 果，得到基层医院的 认同。 1.核查晋升前到基层(含受援 医院.农村社区)服务的医师 占年度晋升人员比例60%。 2.从支援人员名单中抽取5 人，以该医师在基层支援期 间为时间区段，从医院信息 系统中搜索有无该医师的住 院病历.手术及开具的处方。 1.核查晋升前到基层(含受援 医院、农村社区)服务的医师 占年度晋升人员比例90%。 2.核查政府给予的熟读奖励 、嘉奖或书面表扬(至少1次) 。 1.核查受援医院进修学习人 员的技术档案。 2.抽查5名派到受援医院承担 支援任务人员的工作记录。 3.核查受援医院(至少2所)县 外转诊率10%。 4.核查医务人员在受援医院 的工作业绩与晋升考评挂钩 的相关资料。 1.职能部门每年制订的 对口支援工作检查督导 方案。 2.职能部门每半年对受 援医院进行实地考查指 导报告。 3.受援医院提供的年度 工作量、医疗质量、效 益指标考核的统计表， 有数据统计帮扶效果。 1.医院制订的相关制度 、规定与实施方案。 2.承担政府指令性任务 的工作总结、考核结果 。 3.上年度晋升主治或副 主任医师职称人员名单 与到农村服务医师人员 名单。 1.职能部门对基层卫生 人才培养工作的检查、 评估报告与考评总结、 追踪评价的资料。 2.项目培养资料(包括 学员名单、授课课件、 学时、考核和评价)。 1.3.2 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生 院(以下简称受援医院)及支援社区卫 生服务工作纳入院长目标责任制与医 院年度工作计划，有实施方案，专人 负责。() 1.3.2.1承担政府分配的为社区、农村 培养人才的指令性任务，制定相关的 制度、培训方案，并有具体措施予以 保障。 2.有关人才培养的指令性项目实施效果良好， 受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬 、奖励等。 【】 1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责 传染病管理工作。 2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及 传染病预防工作。 3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑 似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措 施。 4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物 品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。 5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、 疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点 进行初诊。 6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的 相关制度和保障措施。 7.依照规定为特定对象(如结核病、艾滋病等) 提供医疗救助服务。 【】符合“”，并 门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、 诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。 【】符合“”，并 主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分 析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无 管理原因导致传染病播散。 医院提供案例说明， 医院接受政府指令性 的全科医师培训等基 层 卫 生 人 才 培 训 项 目，取得了较好的效 果，得到基层医院的 认同。 医院提供案例说明， 医院对特定传染病的 特定人群提供医疗救 助服务的情况。 1.核查晋升前到基层(含受援 医院、农村社区)服务的医师 占年度晋升人员比例90%。 2.核查政府给予的熟读奖励 、嘉奖或书面表扬(至少1次) 。 1.核查传染病疫情报告的流 程及实时网络直报的实现情 况。 2.核查医院预检分诊制度落 实情况(场地、人员安排、流 程、登记本)。 3.核查感染科门诊(发热门诊 、肠道门诊)的布局、设施设 备、登记、人员安排情况， 符合卫生行政部门的有关规 定。符合率100%。 1.抽查门诊、住院患者登记 本(各1个)，按照卫生行政部 门所要求的项目，记录信息 完整，具有可追溯价值，符 合率100%。 2.抽查2个月的传染病报告 卡，报告信息符合有关规定 。 医院职能部门的检查记 录、整改意见与整改效 果评估报告。 1.传染病管理的相关制 度、管理办法与规定。 2.负责传染病疫情监控 、报告以及传染病预防 工作的人员名单。 3.医疗废物、废水、废 气处置规定与流程。 4.医院研究传染病防控 与医疗废物处理的相关 会议记录、工作总结与 考核通报。 1.3.3 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 1.3.4 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。 1.3.3.1根据中华人民共和国传染病 防治法和突发公共卫生事件应急 条例等相关法律法规承担传染病的 发现、救治、报告、预防等任务。 【】 1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔 接的工作流程。 2.有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。 3.医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有 严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。 【】2个年度。符合“”，并 1.有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤 、复合伤、疑难病例的抢救治疗。 2.有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的 诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并 有妥善处理如下患者的工作流程： (1)特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道 传染病隔离者。 (2)特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑 血管意外等。 (3)群体性(3 人以上)伤、病、中毒等情况。 【】符合“”，并 主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督 导检查、持续改进急诊抢救工作。 【】 1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教 育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。 2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的 社会公益活动。 3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处 设有醒目统一的禁烟标志。 【】符合“”，并 开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教 育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期 效果评价，持续改进。 跟踪1名院前急救患 者，评价院前急救与 院内急诊绿色通道衔 接工作流程是否顺畅 、合理。 医院提供案例说明， 医院通过建立多部门 、多科室间的协调机 制，采取保障绿色通 道流程通畅的有效措 施，使患者(特殊人群 、特殊病种、群体性 事件)的急诊救治及时 、有效。 医院提供案例说明， 职能部门的督导检查 对急诊绿色通道持续 改进工作起到了一定 的作用。 核查急诊科的相关登记记录 。 核查统一设置的禁烟标志。 1.医院制订的院前急救 与院内急诊、院内急诊 与住院衔接的工作流程 与考核标准。 2.急诊“绿色通道”相 关工作制度、规范。 3.急诊护士与120急救 人员间的患者交接制度 与转接记录。 4.急诊护士与病房护士 间的患者交接制度与转 接记录。 1.医院制订的特殊急诊 病例抢救会诊制度、规 范.工作流程。 2.急诊“绿色通道”病 情分级标准。 3.急重症优先救治管理 办法。 查看职能部门的检查记 录、总结分析报告、整 改通知及整改效果评价 报告。 查看医院相关的管理规 定及相关公益性活动的 资料。 1.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿 色通道”，有效衔接的工作流程。 1.3.5.1开展健康教育与健康促进、健 康咨询等多种形式的公益性社会活动 。 1.3.5 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 查看医院相关的对公益 性活动开展情况效果评 价及满意度调查的资料 。 【】符合“”，并 医院达到无烟医院标准。 【】 在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度 框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关 服务流程，有完整的相关资料。 【】符合“”，并 主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析 及效果评价。 【】符合“”，并 转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作， 共同改进双向转诊工作。 【】 1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的 制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、 医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报 送工作。 2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措 施。 【】符合“”，并 医院提供案例说明， 医院强化制度落实， 明确了信息报送责任 。 .抽查审核表单(20份)，核查 报送信息的审核情况，符合 有关要求，符合率100%。 .核查对被问责人员处理的相 关资料。 按照无烟场所验收标准，检 查医院相关场所，评价医院 是否符合无烟医院标准，符 合率100%。 1.查看医院提供的转诊 协作单位名单及年度工 作总结。 2.查看协作单位提供的 转出与接受转入患者统 计表。 1.医院制订的相关制度 与流程。 2.具体信息报送情况工 作总结。 3.职能部门的检查记录 。 4.卫生行政部门对医院 信息报送工作的评价。 1.3.6.1在国家医疗保险制度、新型农 村合作医疗制度框架内，医院应建立 与实施双向转诊制度与相关服务流程 。 1.3.7.1根据统计法与卫生行政部 门规定，完成医院基本运行状况、医 疗技术、诊疗信息和临床用药监测信 息等相关数据报送工作，数据真实可 靠。 1.3.6 在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 1.3.7 根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 查看医院提供的有关部 门授予“无烟医院”的 文件。 1.查看医院制订的相关 制度、服务流程。 2.查看医院提供的会议 纪要、协议、登记本和 双向转诊执行情况的报 告与统计资料。 查看医院提供的职能部 门的检查记录、追踪随 访报告与分析总结、效 果评价，针对存在的问 题提出的改进措施。 落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问 责制。 【】符合“”，并 1.当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近 三年内： (1)未发生统计数据上报信息错误。 (2)未出现瞒报或报送虚假数据现象。 评审标准评审标准评审要点评审要点查阅资料查阅资料现场核查现场核查跟踪核实跟踪核实 【】 1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各 级政府制定的应急预案的内容。 2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和 承担的任务。 3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的 医疗救援。 4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事 件防控工作。 5.有完备的应急响应机制。 【】符合“”，并 1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人 员熟悉应急预案以及医院的执行流程。 2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事 件防控工作的完整资料。 医院提供案例说明， 医院强化制度落实， 明确了信息报送责任 。 医院提供案例说明， 医院接受卫生行政部 门指令，完成突发公 共事件医疗救援与突 发公共卫生事件防控 工作的情况。 .抽查审核表单(20份)，核查 报送信息的审核情况，符合 有关要求，符合率100%。 .核查对被问责人员处理的相 关资料。 1.组织职工培训国家有 关法律、法规和各级政 府制定的应急预案的资 料。 2.医院明确相关部门与 人员在应急工作中承担 的责任与任务的文件。 3.医院制订的响应政府 相关应急预案的实施方 案。 4.医院应急响应与完成 相关指令性任务(医疗 救援、突发公共卫生事 件防控)的资料。 1.医院对职能部门管理 人员与相关科室人员进 行应急管理培训的资料 。 2.医院参与突发事件医 疗救援和突发公共卫生 事件防控工作的完整资 料。 1.3.7.1根据统计法与卫生行政部 门规定，完成医院基本运行状况、医 疗技术、诊疗信息和临床用药监测信 息等相关数据报送工作，数据真实可 靠。 1.4.1.1遵守国家法律、法规，严格执 行各级政府制定的应急预案，承担突 发公共事件的医疗救援和突发公共卫 生事件防控工作。 四、应急管理四、应急管理 1.4.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。 【】符合“”，并 对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结 分析，持续改进应急管理工作。 【】 1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管 理。 2.有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理 的第一责任人。 3.主管职能部门负责日常应急管理工作。 4.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具 体职责与任务。 5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 6.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【】符合“”，并 1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调 机制，有明确的协调部门和协调人。 医院提供案例说明， 医院在信息报告和信 息发布方面的制度执 行情况，解析医院应 急队伍垂直和水平关 系图，包括后勤系统 和医学装备部门的支 持，证明能确保应急 行动的协调和高效。 医院提供案例说明， 医院通过参与的每一 例医疗救援或防控工 作进行总结与分析， 不断改进医院的应急 管理工作。 1.核查医院应急管理组织、 应急队伍人员构成是否符合 相关规定，符合率100%。 2.抽查总值班在岗、履职情 况，合格率100%。 1.医院成立应急工作领 导小组、明确具体负责 职能部门的相关文件。 2.明确各部门、科室、 总值班、应急队员的工 作职责与考核办法的文 件。 3.医院制订的应急工作 程序、启动程序和响应 机制的规章制度。 4.院长参与医院应急管 理的资料(会议记录、 讲话与指示)。 5.负责日常应急管理工 作职能部门的会议(至 少每年召开1次专题会 议)。 6.医院组织医务人员开 展相关培训、应急演练 或应急实践的相关资料 (照片、影像、评价报 告、整改意见)。 7.院内、外和院内各部 门、科室的应急协调工 作方案。 8.医院制订的相关信息 报告和信息 发布 制度 (新闻发言人制度、新 闻发言人及职责)和已 发布信息的存档资料。 1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和 应急指挥系统，负责医院应急管理工 作。() 1.4.2 加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。 2.有信息报告和信息发布相关制度。 3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合 理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动 的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备 部门的支持。 【】符合“”，并 1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指 挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工 作。 2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部 门授权履行信息发布。 【】 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以 识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的 重点。 【】符合“”，并 医院提供案例说明， 医院在信息报告和信 息发布方面的制度执 行情况，解析医院应 急队伍垂直和水平关 系图，包括后勤系统 和医学装备部门的支 持，证明能确保应急 行动的协调和高效。 医院提供案例说明， 根据医院灾害脆弱性 分析，协调政府有关 部门，定期评价与调 整增强医院承受能力 和策略，落实相关防 范措施，每半年至少 组织2次应急能力、防 范措施落实情况的检 查，提高医院应急管 理水平，增强应急反 应能力。 1.核查医院应急管理组织、 应急队伍人员构成是否符合 相关规定，符合率100%。 2.抽查总值班在岗、履职情 况，合格率100%。 1.医院排查出的脆弱性 灾害风险目录，并对危 害程度、发生概率分类 排序。 2.医院制订的阶段性风 险防范与应对方案，对 重点环节、重要部位进 行防范性检查、整改情 况报告、再 评估 报告 (至少每年1次)。 3.医院发生的灾害性事 件的分析报告与整改效 果评估报告。 1.4.3 明确医院需要应对的