精神科检查技巧.ppt

精神科检查技巧,滁州市第二人民医院 王 雷,精神科检查（问诊）与其他学科有些不同，完整的精神问诊应包括二大部分内容：一是病史采集，二是精神检查。 精神问诊有别于其它医学科目之处，即精神问诊和精神检查往往合并在一起进行。,病史采集特点,精神病的病史应该从一个或多个病人的亲属中获取 问诊者应注意疾病是如何开始发展的，了解使病情好转或加重的因素，并注意作发病前后的比较 问诊者不仅仅是采集病史，而且要获取具体的临床征象。因此，有些重要的例子应该具体地记录下来，以便理解分析,尽管直言问病人一些与病史有关的问题是必要的，但有时要有意给病人一些机会让其自发地谈，因为有些意想不到的资料会从这里发现 问诊者首先要明确症状的性质，然后才问发生的时间和使之好转或加剧的因素 在问诊过程中，医生的任务是让供史者或病人围绕与病史有关的话题进行，有时有必要作些引导,问诊应该在安静的、不受干扰的房间里进行 精神检查有时还要收集病人的书信或日记，从中发现重要的病史和检查材料 在问诊的同时，精神检查还要观察病人的情绪反应、语气、面部表情和行为，这在问诊不合作的病人尤其重要 上述条目同样适用于病人的精神检查时,检查技巧,一、观察 二、倾听 三、提问 四、非言语沟通的技巧 五、其他技巧,一、观察,观察患者:表情、眼神、姿势、说话方式与交流方式、穿着、一般状态和意识等。观察陪伴者的态度、情绪状态。观察患者有否表现精神恍惚、茫然及伴有无目的动作，这对判断不合作的病人是否有意识障碍非常重要。具本观察内容：患者外貌怎样？患者在面谈过程中行为如何？动作多少？有无不恰当的行为？患者的态度和言语中表现出敌意或威胁吗？你感到处在危险中吗？面谈过程中有攻击和暴力行为的表现吗？,二、倾听,仔细倾听是建立医患关系最简单同时也是最有效的方法，在此基础上可建立相互信任，也是高效率提问的前提。我们应该做到边倾听边观察，保持耐心，及时反应。倾听同时，要有恰当的言语和动作的反馈，如重复关键词句、点头认可。同时敏锐地体察患者的心理状态和言主中的潜台词，在倾听中发现问题，通过提问进一步澄清。,三、提问,一般以开放式的问题开始，尽可能多的了解信息，同时了解患者的思维联想和语量，如：“最近睡眠怎么样？”“今天感觉怎么样？”用封闭式的问题来澄清或获得某些具体信息。提问应当目的明确，针对性强，避免照本宣科。,四、非言语沟通的技巧,非言语性沟通贯穿于整个交流过程中，如肢体言语、面部表情、眼神交流等，并且需要结合其他技巧。有时候，恰当的沉默与等待往往比言语催促更为有效。,六、其他技巧,（1）接纳患者：必须承认，每个人都有他独特的相对稳定的个性或生活方式，在对治疗没有重在影响的前提下，不要企图改变别人，不要企图将个人意见强加于人。 （2）理解患者：对患者想法或感受表示理解，包括正常的和病态的。,大致从以下八个方面进行问诊：,一、幻觉 二、情感 三、思维 四、行为 五、意志 六、智能 七、自知力 八、其他,一、幻觉,是在没有相应的现实刺激作用于感觉器官时所出现的知觉体验，是一种严重的知觉障碍和常见精神症状。,1、幻听（有没有幻听，幻听的频率和清晰度，内容，对幻听的反应） 你有没有感觉到好像有人在跟你说话，看看四周却没有人？你是不是会听到一些奇怪的声音？你耳边是不是经常会有一些怪声音？听你家人说，你会经常一个人自言自语？有这回事吗？是有人在跟你讲话吗？你是否有过一些不寻常的体验，比如没有人的时候，听到有声音对你讲话？声音是从哪里来的？你听得出来是谁吗？这个声音清晰吗？这些声音出现的频率多少？有没有这种情况，比如您听到了一些声音，家里人不但说没听到，还不相信你。 你所听到的声音内容是否与你有关？是讲你好或不好吗？是一个人的声音，还是几个人的声音？具体内容是什么？有没有议论你、讲你坏话？有没有命令你去做什么事？ 你听到这些声音后有什么感受？,2、幻视 有没有看到别人看不到的东西？是在什么情况下看见的？能具体谈谈吗？你是否在清醒的时候看见过别人看不见的东西？你现在能看见吗？ 最近有没有这种情况，比如您看到了一些东西，家里人不但说没看到，还不相信您。,二、情感,是人们对现实环境和事物产生的内心体验以及所采取的态度。（此项检查不能单靠问诊，重点在于观察患者的面部表情与情感反应。面部表情如呆板、欣快、愉悦、忧愁、焦虑等，有无变化，对工作人员及家属亲友等有何反应。还应注意在旁边无人时患者是否闭眼、凝视或警惕周围事物的变动。当谈及病人有关内容时流露的情感体验）。,1、平淡或淡漠：对客观事物和自身的情况缺乏关心，内心体验表浅，如果达到漠不关心，缺乏内心体验的程度，就是淡漠。根据患者的家庭情况，患者的工作情况，人际交往情况提出问题，从患者回答中流露的想法及其外现的表情、眼神、姿势（是不是经常变换体位或呆坐、纹丝不动）来判断患者的情感体验。,妈妈对您好吗？你经常和她交谈吗？你们常谈论哪些方面的问题？ 你爸爸妈妈身体好吗？有什么慢性病吗？平时吃点什么药？ 你想过怎样帮帮妈妈吗？ 让患者举一些让他高兴或不高兴的事来判断。 问患者有什么要求，有什么想法或人生目标来判断。 您平时最关心的事是什么？ 最近新闻里某地方发生了什么事？您有什么看法？ 最近物价、房价都在涨，您能感觉到生活的压力吗？,2、欣快（器质性或药物所致）：是一种极度的快感，身心愉悦的感觉。,您心情愉快吗？ 有没有很轻松、很舒服、很愉快的感觉？ 您什么时候出现这种感觉？您是否服用过某种药物，服后让您感觉心情很好？在出现这种愉快的感觉之前，您是否饮酒或服用了毒品？,3、兴奋（指情感高涨的表现）,您感觉自己最近活动是否过多？和以前比较起来？有没有感觉思路很清晰，人比平时更健谈？ 您最近有无话比较多？有没有较平时更为自信？有没有感觉头脑特别灵活，脑子转的很快？您的思维像在头脑中赛跑一样吗？ 有没有花钱比较大方？买了许多用处不大的东西？有没有比较鲁莽的行为？ 您是否有一段时间，感觉心情很好，精力充沛，睡眠较少也不觉得疲劳，且容易激动？甚至总想训斥别人？ 有没有一段时间，感觉情绪难以控制，爱与人争吵？甚至您自己也感觉高兴过了头？ 在您心情特别愉快的时候，您是否做了一些为您和家人带来麻烦的事？ 您出现过多少次像这样特别高兴的情况？而且每次至少持续一周？,4、紧张,您有无感觉比较紧张，不容易放松？、 您有无头皮发紧或四肢肌肉紧张的感觉？ 有没有很让您担心，很让您害怕的事情？,5、情绪低落,最近心情怎样？ 有没有让您感到伤心的事情？有没有不开心的事情或烦心事？ 有没有莫名其妙地伤感，找不出原因？ 您有没有一段时间，几乎每天的大部分时间都感到抑郁或情绪低落？具体情况是怎样的？这种情绪持续多久？有2周吗？ 对于平时所喜欢的事情，您是否失去了兴趣或愉快感？是否天天如此？持续多久？ 您心情不愉快的时候，有没有感觉容易疲劳？有没有感觉到集中注意力有困难？ 您这种不愉快的感觉持续了多久？是否影响到您的饮食、睡眠？体重有无变化？有没有影响到夫妻生活？ 是否常常自责，觉得自己不如别人？您是否对自己做过的事或没有做过的事感到有罪？,6、消极,您对自己感觉如何？是否觉得自己一无是处，成了废物？几乎每天都有这样的感觉吗？ 是否遇到一些糟糕的事情，以致让您想到生不如死？ 是否经常想到有关死的问题？ 您想过伤害自己吗？您是否伤害过自己？ 有没有不想活的念头？是否感到没有希望？有没有想到自杀或自杀计划？有没有自杀的准备？有没有尝试过自杀？,7、焦虑,最近有无心情非常烦躁？是一直持续的还是一阵一阵的？有具体原因吗？ 您有无感觉到心烦，坐立不安，不能静下来？ 甚至控制不住想发脾气？,8、恐惧,是否曾对某种处境或场所特别恐惧？ 您是否特别害怕遇到某种场景，甚至想到这些场景就焦虑？,9、情绪不隐,根据观察，结合监护人的观察来评定。 有没有一段时间，似乎感觉情绪很容易波动？ 有没有一段时间，家里人说您有点喜怒无常？ 有没有一段时间，感觉自己情绪变化很快？一会很高兴，一会又很气愤或忧郁？或者今天还好好的，第二天无缘无故情绪就不好了？,10、情感不协调,根据观察，结合监护人的观察来评定。 您是否有过这种情况：听到令人高兴的事，他自己反而感到悲伤？ 您是否有过这种情况：明明遇到了不开心的事，他自己反而很愉快？ 患者表现出来的情感，与所面对的事情或当时的处境是否很不协调？,三、思维,指人脑对客观事物间接和概括的反映。（思维联想和内容）,1、思维混乱或散漫，难以理解,常出现在思维联想障碍和逻辑障碍时。 从交谈中分辨患者能否完整地叙述一件事，是否有先后颠倒，是否有语法错误，是否存在概念判断推理上的错误。也包括从患者所写文字中分辨。 思维松弛，联想散漫，对提出的问题，回答不具体，也不切实，让人难以理解，不明白他要表达什么意思。给人的感觉是，患者确实回答了您的问题，回答的内容和您问话有点关系，但关系不大。不是您想要的答案，只是打了个擦边球。,2.妄想,妄想是一种病理信念，其内容与事实不符，与患者的文化水平及社会背景也不相称，但患者却坚信不移，难以用一般的说理方法加以纠正。猜疑，常常是妄想的表现。,您有没有感觉电视、广播、报纸等内容似乎与你有关？或从中能得到特殊信息？ 觉得周围安全吗？ 走在大街上有没有觉得有人跟踪你、监视你？ 有没有人故意为难您或要伤害您？他们为什么要这样做？你是怎么知道的？ 有没有人想害你？如果有，继续问：知道是谁吗？为什么？在什么时间？什么地点？采用什么具体的方法？ 您信任您的丈夫/妻子吗？有没有对他产生对怀疑，譬如有外遇之类的？您有证据吗？还是只是怀疑？,您是出生于普通家庭还是名门望族？您的父母是您的亲生父母吗？您曾经怀疑过吗？您去问过父母吗？他们怎么回答？他们的回答您相信吗？您想去证实您的猜测吗？ 您的一言一行受自己控制吗？有没有人企图控制您的大脑？他们用什么方法去控制您的大脑？有没有人用某种手段控制您的大脑？ 您是否觉得您在某方面特别重要？ 您是否觉得您有某些特别力量去做别人做不到的事情？ 您是否觉得自己的身体健康出了问题，而医生却说没有问题？您是否怀疑自己会患一些较严重的疾病，比如癌症？ 您是否觉得身体的某些部位有奇怪的现象发生？ 您是否有过不寻常的宗教经历？ 您是否觉得您曾犯罪或做了一些可怕的、会被处罚的事？,四、行为,可问监护人，也可向领导同事了解情况。需要依据观察，并向知情人了解情况，然后再来评定 1、冲动 您最近冲周转的人发过脾气吗？ 有没有人总是惹您生气，以致于您想揍他？ 最近和人吵架了吗？打架了吗？ 有没有伤害自己的举动？ 2、外跑 最近有没有经常往外跑？都到哪里去了？出门之前对家人讲了吗？家里人同意不同意？ 最近出远门了吗？去了哪里？和谁一起去的？去干什么？ 3、闭门不出 最近每天做些什么？有没有出去散散步？ 为什么不想出去呢？怕不安全？怕人讲您？担心遇到坏人？ 有没有不开心呀？有没有和谁生闷气？有没有人惹您生气？,五、意志,1、退缩 最近有没有参加什么社交活动？ 有没有帮助做家务，譬如购物？最近去吗？您以前经常做的事情现在还在做吗？比如说搓麻将（患者的爱好）？ 您是怎么打发您的时间的？,2、不修边幅 您多长时间没理发了？平时理发是自己主动去呢？还是家里人督促下去的？ 衣服一般多长时间换洗一次？是自己主动换的吗？您的衣服谁给您洗的？ 3、无任何要求 您有什么需要帮助的吗？ 您对自己有什么要求吗？ 您觉得生活上缺少什么吗？ 您是否想找个工作？ 您是否想参加一些社交活动？,六、智能,1、记忆（让患者回忆近期和远期的事件，判断患者是否有记忆问题） 有没有记忆不好？做事经常忘记？ 尝试让患者回忆一些事情，如家里电话号吗是多少？小学在哪个学校读的？ 2、计算 100-7=？连续减下去 出门买东西，钱会不会经常弄错？,3、常识 中秋节是农历的哪一天？ 现任国家主席是谁？ 4、判断、理解及抽象概括 苹果和香蕉有什么不同？两者有什么共同点？ 画蛇添足是什么意思？ 此地无银三百两是什么意思？,七、自知力,自知力是指患者对自己所患精神疾病的认识能力 1、对疾病的认识，既承认自己有病，所患的是精神疾病 你认为自己目前有病吗？以前呢？ 你所患的是精神疾病吗？ 2、对精神症状的认识，即对自己的行为表现能正确分辨和描述，认识到它们是疾病的异常表现。 你能跟我说说患病时的表现吗？ 你认为这些表现正常吗？是什么原因造成的？,3、对治疗的认识 你觉得自己需要接受治疗吗？你认为药物对你有帮助吗？ 你愿意定期到医院看门诊吗？你愿意医生定期上门来看你吗？ 你对服药有什么看法？ 以上3方面条件患者均具备时说明自知力完全、均不具备时说明自知力缺失，仅仅对疾病或部分症状或治疗有些认识时为自知力不全。,八、其他,除了上面提到的问题，您还有什么要谈的吗？ 您最近对什么事情感兴趣？ 您最近有什么想法