脓毒症急性肾损伤.ppt

Patrick Honor,比利时Vrije Universiteit Brussels医院著名重症肾脏病专家 Vrije Universiteit Brussels医学系教授 比利时重症医学会委员 欧洲危重病医学会肾脏病分会委员 30余国际期刊审稿人（包括Critical Care Medicine及Nephrology），多项国际顶级期刊编委会成员 发表SCI论文130余篇，在300余次国内、国际会议中担任讲者 主要研究方向：急性肾损伤、脓毒症CRRT治疗、ECMO,1.脓毒症, AKI, MODS,5- 配对血浆滤过吸附,Prof P.M. Honor,MD,PhD,FCCM -Intensivist-Nephrologist Prof of ICU Med &Senior Lecturer,VUB University,Jette (Bxl,Bel),3.杂合治疗技术,8.- 结论,6.-多粘菌素B吸附柱,7.- AN69 oXiris（百希瑞）,4.高容量血液滤过 级联高容量血液滤过,脓毒症的血液净化治疗，我们都有哪些选择？,高容量血液滤过 级联血液滤过 血浆置换 配对血浆滤过吸附 血液灌流 新型膜材 - 高吸附性能 - 高截流分子量,2017，可选择的血液净化治疗技术,抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎和抗炎介质峰浓度交替或并行出现，病人处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态，血液净化通过消除峰浓度，回归到免疫稳态状况,峰值浓度与免疫调节阈值假说,不同区间介质主动转运假说,Thomas Rimmele.Anesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387,Honore PM et al, Blood Purif 2009;28:135-147,不仅去除介质还可促进介质转运,主动转运证据,肝脏和网状内皮系统作为缓冲系统,在炎症风暴中吸收大量介质,其后释放可经血液滤过清除的介质,RRT促进了介质向缓冲系统转运,高容量组,标准组,90天生存率,Log-rank p = 0.94,Courtesy of Dr O. Joannes-boyau,Quenot et al. intensive Care Med 2015,Quenot et al. intensive Care Med 2015,Plasmaphrse,Traitement standard,Busund et al. intensive Care Med 2002,血浆,回输,超滤,血流,同时吸附多种炎症细胞因子,配对血浆滤过吸附循环 （CPFA）,二苯乙烯树脂 = 疏水树脂,Livigni et al. BMJ Open 2014,目的: 评估配对血浆过滤吸附治疗对于脓毒症休克患者院内死亡率的影响 标准治疗 vs 标准治疗+ CPFA 5天 预计收集: 330名患者 ，18个中心 192名患者被随机分组(自2007年1月到 2010年11月 ) 2010年11月: 试验终止,Livigni et al. BMJ Open 2014,主要终点: 院内死亡率 CPFA(n=91): 45.1% 对照组(n=93): 47.3% p = 0.76,Livigni et al. BMJ Open 2014,当患者接受一个较高剂量的CPFA治疗时，其院内死亡率会降低,主要终点: 28天死亡率 多粘菌素B吸附柱 (n=119) = 27% 传统治疗(n=113) = 19%,Payen et al. Intensive Care Med 2015,多粘菌素B吸附柱对于脓毒症休克患者无效吗？ 一项关于EUPHRATES试验的讨论在2017年5月30日发布,膜材选择,高截留膜 高非选择膜 高半选择膜 内毒素和细胞因子吸附柱,膜孔直径的变化,膜内壁表面电子显微照片, 0.01 m, 0.02 m, 0.09 m,high flux,high cut-off*,protein separation membrane,plasma separation membrane, 0.30 m,Rimmel and Kellum Critical Care 2011, 15:205,高吸附能力滤器:AN 69-ST,肝素,*PEI=PolyEthylene Imine,Honore PM et al.Annals of intensive Care 2011;1-24,吸附肝素600UI/m,吸附治疗的原理:HMGB-1,Riedemann RC.Nat Med 2003;9:517-,高效吸附HMGB-1,Yumoto M et al.Therap Apheres and Dial 2011;15:385-393,分子大小的斯托克斯效应,HMGB-1 的清除,Yumoto et al, Therapeutic Apheresis 2011 ;15:385-393,(HMGB-1: 分子量: 26 kDa),AN69 ST吸附 HMGB-1：无饱和效应,Yumoto et al, Therapeutic Apheresis 2011;15 :385-393,内毒素,多粘菌素B吸附柱清除内毒素原理 &AN69-oXiris,内毒素自消化道迁移,人体消化道内含有25-30g 小于0.001g的内毒素就足以杀死一个人,内毒素自原发感染部位迁移,Opal SM, et al. Infect Dis, 1999,Oxiris（百希瑞）: 动物试验数据,铜绿假单胞菌感染脓毒症休克猪模型 2 10只猪 : 6小时oXiris（百希瑞）血滤治疗 vs 6小时 标准膜材血滤治疗 - 动脉导管及Swan-Ganz导管评估血流动力学 - 通过输注晶体液、胶体液及肾上腺素来维持MAP和PCWP,Rimmel et al. Nephrol Dial Tranplant 2009,Oxiris（百希瑞）: 动物试验数据,每组10只小鼠,Rimmel, Peng, Kellum. unpublished data,oXiris （百希瑞）,血液灌流,空白对照,脓毒症 = 发病率高，预后差，治疗昂贵 2017: 免疫学是脓毒症定义的一部分 脓毒症休克患者死于免疫抑制 体外血液净化是脓毒症治疗的辅助手段 ？几项有前景的技术仍需