狂犬病病人的护理.ppt

狂 犬 病 2016年12月23日护师培训,主要内容,狂犬病（又称恐水症）是由狂犬病毒引起的，以侵犯中枢神经系统为主的急性人畜共患传染病。,狂犬病的病死率为100% 至今没有被证实有治愈的例子,临床主要表现为 特有的恐水、怕风、恐惧不安、流涎和咽肌痉挛、进行性瘫痪等。,病原学,狂犬病毒属棒（弹）状病毒科、拉沙病毒属、单股副链RNA病毒，形似子弹 ； 含有5种蛋白，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（M）。 糖蛋白能与乙酰胆碱受体结合，决定了病毒具有嗜神经性，产生中和抗体有保护作用； 核蛋白抗原，是荧光免疫法检测的靶抗原，有助于临床诊断。,对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH 4以下），碱（PH 10以上）敏感，容易被杀灭； 对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56 3060分钟或100 2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒； 不易被酚或来苏尔溶液杀灭； 对干燥、反复冻融有一定抵抗力。可耐受低温,发病机理,局部组织内小量繁殖期 病毒自咬伤部位入侵后，在伤口附近横纹细胞内缓慢繁殖，约46日内侵入周围神经，此时病人无任何自觉症状 。,2、侵入中枢神经系统期,从周围神经侵入中枢神经期。 病毒沿周围传入神经迅速上行到达背根神经节后，大量繁殖，然后侵入脊髓和中枢神经系统，主要侵犯脑干及小脑等处的神经元。但亦可在扩散过程中终止于某部位，形成特殊的临床表现。,向各器官扩散期 病毒自中枢神经系统再沿传出神经侵入各组织与器官，如眼、舌、唾液腺、皮肤、心脏、肾上腺髓质等。 临床上出现 恐水、呼吸困难、吞咽困难等症状：由于第IX、X、XII对神经核受损，可以发生呼吸肌、吞咽肌痉挛。 唾液分泌和出汗增多：交感神经受刺激。 心血管系统功能紊乱或猝死：迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损。,每小时移 动1-3毫米,宿主与传染源,几乎所有的温血动物对狂犬病毒易感。自然界中主要的易感动物是犬科与猫科动物，以及翼手类和某些啮齿类动物。 野生动物是狂犬病毒的主要自然贮存宿主，如：南美的吸血蝙蝠，欧洲与北美的食虫蝙蝠、食果蝙蝠、杂食蝙蝠和食鱼蝙蝠；野生啮齿类的野鼠、松鼠、鼬鼠等；狼；狐狸等。 患狂犬病的犬是人感染狂犬病的主要传染源。人被各种动物咬伤而患狂犬病的比例如下：被犬咬伤者占88%，被猫咬伤者占4.7%，被狼咬伤者占4%，由于其他野生动物和家畜咬伤者占3.3%。,狂犬病的主要传染源,区域 主要宿主 亚洲 狗，狼，猫，猫鼬， 非洲 狗，豺，猫鼬，狐狸 拉丁美洲 狗，蝙蝠 北美洲 臭鼬，浣熊，狐狸 ，蝙蝠 加勒比海地区 猫鼬 西欧 狐狸 ，蝙蝠 东欧 狐狸，狗,几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。 亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。 欧美发达国家野生动物是主要的传染源。,传染源 发展中国家： 主要传染源是病犬，约占8090%， 其次为猫和狼 发达国家： 重要传染源是野生动物如狐猩、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等。 患病动物于发病前数日即具有传染性。 隐性感染的兽类亦有传染性。,传播途径 1、主要通过被患病动物咬伤、抓伤，病毒自皮肤损伤处进入人体。 2、粘膜也是病毒的重要侵入门户，如眼结合膜被病兽唾液沾污，肛门粘膜被狗触舔等，均可引起发病。 3、也可由染毒唾液污染外环境（石头、树枝等）后，再污染普通创面而传染。护理病人，被其唾液污染手经伤口感染。 4、宰杀、剥患畜皮感染；,传播途径,此外，亦有经呼吸道及消化道感染的报道。 呼吸道感染：通过气溶胶吸入感染。 通过消化道感染：吃病畜肉感染或动物间残。食感染，通过口腔粘摸感染。 先天性感染：孕妇被咬伤2个月后发病，剖腹产，婴儿出现抽搐口吐白沫，被诊断为狂犬病，认为系垂直感染。狗、牛等实验动物也有此种实例。,吃了狂犬病动物的肉感染狂犬病 早在1837年，生物学家达尔文乘船到达秘鲁时，看到当地不少人得了狂犬病，经他仔细查问，得知这些人是吃了死于狂犬病的公牛而患病的，这位生物学家把这件事记到了贝格尔舰航海日记里，提醒人们注意。像这样的吃了狂犬病动物的肉而感染的狂犬病我国也有多例报道。1994年至1995年安徽省就先后报道过5例因食狗肉而发生的狂犬病，浙江省也有一例因进食野生白眉狸而患狂犬病的报道。,接触带病毒的狗感染狂犬病 湖北有一位农村妇女因等钱花，忍痛将自家爱犬卖掉。临别前，她忍不住亲吻了一下狗的嘴巴，一个月后患狂犬病身亡。 广东有一例刚出生3个月的婴儿患狂犬病而死，母亲在悲痛之余，回想起孩子在解大便后曾由自家的小狗舔擦屁股。 还有一例因长期与自家的猫同床睡觉，小猫无恙，而人患狂犬病死亡。,处理动物的皮毛感染狂犬病 河北农村有一只疯狗咬伤了猪，猪又咬伤了鸭子，一位农民舍不得丢掉鸭子，在处理鸭毛过程中感染了狂犬病。 浙江一位工人在工厂院内捉到一只鼬獾，将鼬獾打死，其父亲因剥鼬獾皮而感染了狂犬病。,接触动物的血液和分泌物感染狂犬病 江苏一位农民的狗被别的狗咬伤，出于爱怜，主人抚摸其伤口而感染狂犬病死亡。 广西有个青年因用手摸了打疯狗的棍子，5个月后患狂犬病而死。 黑龙江省有一人因不慎用手触摸了打狗的扁担，19天后狂犬病发作。 广西一位妇女，因她的孩子被狗咬伤腿部，撕破裤子，她在缝补破裤子时用牙咬过缝线，后来患狂犬病死亡。,狂犬病会在人与人之间传播 过去认为，狂犬病只能通过动物传染给人类，人与人之间不会传染。但现在已有了一些人传染人的例子。 美国一例接受角膜移植的患者7周后患狂犬病而死，经追查发现，其角膜的提供者死于狂犬病。 我国在1982年有过一例农民因抢救曾被狂犬咬伤的落水儿童，实施口对口人工呼吸，3个月后患狂犬病死亡。 山西太原一位母亲因护理患狂犬病的女儿，7个月后患狂犬病。 安徽一位26岁农民因接触患狂犬病的弟弟，一个月后发病死亡。,易感人群 1、人对狂犬病普遍易感， 兽医、动物饲养者与猎手尤易遭感染。 被病兽咬伤后如未进行预防免疫，发病率达15%30%。 2、一般男性多于女性。 3、发病率增加：咬伤部位血管神经丰富，程度重；伤口未及时处理或处理不当；未及时全程注射疫苗；被咬者免疫力低下 。,易感人群：人类普遍易感 发病因素： 咬伤部位 创伤程度 伤口处理情况 注射疫苗与否,流行特征,本病为恒温动物的传染病，公布广泛，国内以家犬密度大的地方多见，无明显季节性 发展中国家（99%）发达国家 农村城市 儿童成人,多见于5-14岁儿童,儿童狂犬病特殊性,由于儿童个子矮，当狂犬迎面扑来时，极易咬伤头面部、颈部及上肢。与成人易咬伤下肢截然不同的是，儿童被咬的这些部位距中枢神经系统近，伤口处置也有一定难度，血液循环极其丰富，潜伏期短，病情险恶。 儿童体重相对小，狂犬咬伤后，进入伤口的狂犬病毒在血液中的浓度相对比成人要高出许多倍。,儿童狂犬病的特殊性,发病率高，15岁以下儿童占发病数的40以上。 *致残率高于成人。如咬伤眼部可致盲，咬掉鼻子、耳朵者可毁容，也有咬掉手指者。 被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。,据报道全世界每年估计因狂犬病导致死亡人数为4 万7万，而绝大多数病例发生在发展中国家，其中98在亚洲。 而中国仅次于印度，居世界第二位。,询问是否接触过病犬，有无被病犬或其他动物咬伤史。 有无接种过疫苗。,几乎所有的病例,被唾液中含有病毒的动物（狗）咬伤、抓伤或被舔及粘膜、破损皮肤,极少数病例,吸入病毒气溶胶 (在实验室环境, 蝙蝠居住的洞穴 ),人与人之间的传播 器官移植,*被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道*,临床表现,潜伏期时间 4天19年，多数1年以内（1-3个月） 潜伏期长短的影响因素： 1、年龄 2、伤口部位 3、伤口深浅 4、侵入病毒的数量、毒力 5、受伤后是否进行正规清创、是否接种狂犬病疫苗和抗血清 6、宿主的免疫状况,广东省茂名市120例狂犬病患者潜伏期中位数37天，最短4天，最长7年29天； 湖北省武汉市66例狂犬病患者潜伏期均数46天，最短14天，最长14个月。,典型病例临床表现分为三期： （一）前驱期 持续24日 大多数患者有低热、倦怠、乏力、头痛、烦躁、恐惧、恶心、周身不适等症状。 对痛、声、风、光等刺激开始敏感，并有咽喉紧缩感。 最有意义的早期症状：约5080%病人已愈合的伤口部位及其附近有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚊走感。 原因：由于病毒繁殖刺激周围神经元引起。,（二）兴奋期或痉挛期 持续13日 1、高度兴奋性：（多神志清楚）表现为极度恐惧，烦燥，发作性咽肌痉挛、呼吸困难，对水、风、声、触动等刺激非常敏感。 部分病人精神失常、定向力障碍、幻觉、谵妄等 恐水是本病的特殊症状，典型表现在饮水、见水、闻流水声或谈及饮水时，可引起严重咽喉肌痉挛，因声带痉挛伴声音嘶哑，吐字不清。患者渴极畏饮，饮而不能下咽，常伴有声嘶和脱水。 怕风亦本病常见的症状 其他如音响、光亮、触动等，也可引起同样发作。 常伴发呼吸辅助肌痉挛而发生呼吸困难，甚至全身疼痛性抽搐。,恐水症,2、体温升高：体温可达40以上 3、植物神经功能亢进，患者出现大汗、唾液分泌增加 ，心率快，血压升高，瞳孔扩大，但病人神志大多清醒。,（三）麻痹期 6-18小时 痉挛减少或停止，由狂躁 安静 嗜睡 昏迷，各种反射减弱或消失，出现 弛缓性瘫痪，最终死于呼吸及循环衰竭 病程一般在6日以内，超过10日者极少见。,潜伏期变化很大，长短不一，一般2-8周，最短8天，长者数月至一年以上。 各种动物临床表现皆相似，一般分为两种类型。即狂暴型和麻痹型。 狂暴型有前驱期、兴奋期和麻痹期。,前驱期 ： 精神沉郁 举动反常 瞳孔放大 吞咽困难 后躯发软,兴奋期： 狂燥不安 有攻击性 无目的地奔走 意识障碍 阵发性狂暴 性欲亢进等 “怕水、光、风、声”,麻痹期： 下颌下垂 舌垂口外 大量流涎 四肢麻痹 卧地不起 麻痹而死亡,人狂犬病症状 广西狂犬病人持刀砍人，4名医生被逼跳楼逃生 （2008，6）； 南通狂犬病人两次逃脱，劫持人质咬伤民警，被咬民警收养遗孤（2009.9）,评估病人及家属对疾病的认识程度。 有无因症状明显、病情发展迅速而出现紧张、恐惧不安等不良情绪。 了解病人家庭和社会支持情况如何。,血常规及脑脊液检查 白细胞计数正常或轻、中度增多，中性粒细胞占80%以上。脑脊液细胞数及蛋白质稍增高，糖及氯化物正常。 免疫学检查 检测脑组织、唾液和尿沉渣中的病毒抗原，阳性率约40%；检测血液或脑脊液中的中和抗体，对未接种疫苗者有诊断价值。 病原学检查 取病人的唾液、脑脊液、泪液接种鼠脑分离病毒，对狂犬病动物及病人死后脑组织进行切片染色，镜下找内格里小体，或用PCR检测狂犬病毒RNA。,本病目前无特效疗法，应及时正确处理伤口及对症治疗。 保持病人安静，减少风、光、声等刺激，狂躁时用镇静剂；加强监护治疗，保持呼吸道通畅，吸氧，必要时行人工呼吸器辅助呼吸；维持内环境平衡。,皮肤完整性受损 与病犬、病猫等动物咬伤或抓伤有关。 有受伤的危险 与病人兴奋、狂躁、出现幻觉等精神异常有关。 有窒息的危险 与病毒损害中枢神经系统导致呼吸肌痉挛有关。 有误吸的危险 与发作性咽肌痉挛致吞咽困难有关。 恐惧 与疾病引起死亡的威胁有关。,作好安全的护理： 严密隔离：将病人隔离于单间病房：安静、避光 专人护理，医务人员接触时应戴手套 绝对卧床，必要时约束 避免刺激病人（家属） ：操作集中，动作轻柔，适当遮蔽输输液装置,观察病人生命体征、意识状态的变化。 有无呼吸肌痉挛等严重并发症。 观察病人的心理和情绪反应。 一旦发现病情变化，及时报告医生，积极配合处理。,分类,I,II,与动物接触类型,推荐治疗方法,触摸或喂养动物，舔及完整皮肤,如果有可靠病史，无需处理,无流血多轻度擦伤或抓伤,立刻接种疫苗,WHO推荐处理原则,III,一处或多处皮肤穿透性咬伤，唾液污染粘膜,立刻使用抗狂犬病血清和接种疫苗,上述原则下, 对免疫功能低下者建议首剂狂犬疫苗剂量加倍,如果伤口必须包扎缝合（如侵入大血管），则应保证 伤口已彻底清洗消毒并已使用抗狂犬病血清或免疫球 蛋白对伤口“封闭”后再进行 。,伤口处理 就地、及时（最好是在咬伤后几分钟内）对伤口进 行清洗消毒： -冲洗伤口的时间应在分钟， -较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗， 做到全面彻底。 局部伤口处理愈早愈好，即使延迟1天甚至34天也不应忽视局部处理，此时如果伤口已结痂，也应将结痂去掉后按上法处理。,推荐的此类局部处理伤口的方法是：“立即用肥皂水、消毒剂或单用清水反复清洗 伤口是绝对必须的；这种措施适用于所有的咬伤，包括可能与狂犬病毒感染无关的创伤。”,提高暴露后的正确医疗预防处理率 1.清洗伤口：及时、彻底、充分，是预防暴露后狂犬病发病最简单、有效的方法。 2.狂犬病免疫抗血清：在第一时间内中和病毒或阻断病毒进入神经系统，其作用是疫苗无法替代的！抗狂犬病血清的应用：在伤口及周围进行局部浸润注射（40IU/kg） 3.疫苗接种：及时、全程。是预防狂犬病有效手段之一，但对潜伏期较短的病例疫苗几乎起不到保护作用。方案： 如果经济条件允许，或严重咬伤，建议联合使用干扰素，以增强保护效果。必要时使用抗生素或精制破伤风抗毒素。 以上措施同时使用，才能有效降低暴露后的发病率!,推荐的预防狂犬病的最佳方案是：局部伤口的及时严格处理被动免疫 （注射抗血清或）自动免疫（注射狂犬病疫苗）辅以干扰病毒药物。,预防免疫，越早越好,一旦感染 (被动物致伤),一旦与外周神经结合,病毒开始在伤口局部复制繁殖,一旦症状出现,病毒开始向中枢神经系统移动,死亡几乎不可避免,潜伏期,感染,前驱症状,临床症状,昏迷和死亡,在侵入神经系统前及早采取措施,侵入神经系统后没有任何有效手段阻止病程发展,肌肉 接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌） WHO标准 5针肌肉接种方案,抗狂犬病免疫球蛋白或免疫球蛋白（III类暴露）,注意两手的操作位置和进针角度,儿童大腿前外侧肌注射示意图,暴露后免疫 主动免疫,肌肉 接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌） WHO标准 5针肌肉接种方案,狂犬疫苗 我国目前使用的是组织培养疫苗， 每次注射抗原量不少于2.5IU 使用方法是： 一般咬伤患者：5针免疫方案：0、3、7、14、30天各肌肉注射一安瓶疫苗。 严重咬伤（头、面、颈、手指和多部位咬伤） 或深度咬伤（大量出血、功能障碍或肌皮咬伤）可加用全程10针：16，10、14、30、90天 并联合使用抗狂犬病血清,疫苗注射注意事项,成人：上臂三角肌区； 儿童：大腿前外侧肌肉； 应尽可能用小的注射器以将全部疫苗注射如体内，尤其时0.5ml的疫苗； 冻干疫苗融化时不