精神分裂症的认知.ppt

精神分裂症的认知行为治疗简介 沈亚强 湖南省脑科医院,分裂症认知行为治疗方法的概况：,精神分裂症的心理治疗沿革： 20世纪的大多数时间，精神分析占主导地位。 1950年代，神经阻滞治疗精神分裂症有效，对心理治疗的有效性提出挑战。 1960年代，对照研究显示药物治疗疗效优于心理动力心理治疗和环境治疗。 1980年代，进一步的研究也没有得到有力证据支持精神分析对精神分裂症的特定益处。 心理治疗精神分裂症的研究进入低潮。 1990年代，认知行为方法出现在研究文献中。,90年主要有三种方法 观念调适 聚焦再归因。 精神病性体验正常化。 在此期间美国，英国的杂志均有相应报道。 CBT的基本理论是1962年由美国（Aibert Ellis）提出。 CBT是基于心境障碍的认知行为模型，建立的一种不连续的、限定时间的、结构式的心理干预方法。 自80年代起英国开始临床应用，英国的应用是较普及的，有50%的病人应用CBT治疗 2002年精神分裂症临床指南有CBT的应用标准。 我国目前开始运用，北京定为科研攻关项目，以北京安定医院为主，正在进行精神分裂症的认知行为方法的临床研究。,CBT的特点： 基于情绪反应的认知模型和教育模型。 清晰、明确，具有可观测性和可把握性的治疗目标：简短并限定时间的，并不是无限的； 可靠的治疗关系是有效治疗所必须的，但不是核心；关键是教育病人学会自我咨询技能； 是治疗师和病人合作努力的结果；治疗师的作用是倾听、教育和鼓励，病人是表达关注，学习与实践所学的东西；,苏格拉底式方法（Socratic Method）； 结构式的、指导式的：“做什么怎么做” 理论与技术依赖与归纳方法； 家庭作业是重要特征。,CBT的分类： 认知重组方法：认知疗法。 应对技巧方法：焦虑控制训练等。 问题解决方法：强调较大范围处理问题的一般性策略与方法。,认知行为疗法的基本理论： A-B-C理论 A=B=C activating event(诱发事件) belief（信念） consequence（后果）,非理性信念（Ellis,1994） 在生活中，所有和自己接触的人都必须始终真心地喜欢我，赞成我。 我必须在各个方面都有能力和成就，或者至少在某些重要方面有真才实学，否则我毫无价值。 伤害我或做坏事的人都是坏的或邪恶的人，他们必须受到严厉谴责和惩罚。 任何事情的发展都应当和自己所期待的一样，否则生活是可怕的，恐怖的，甚至是灾难性的。 人的不幸绝对都是外界造成的，我无法控制自己的悲伤忧愁和敌意。 生活中有些事情是可怕的，因此我必须全力思考对策，如临深渊。 回避生活中的难题和责任要比正视它们更容易。,我的过去对现在起绝定作用，一件事情过去曾影响过我，所以现在也会继续决定我感觉和影响我的行为。 如果不能迅速的解决生活中的困难，我觉得生活是可怕的。 将生活变得消极和态度暧昧，我就感到快乐。 必须有一种简单恰当解决方法，如果不能发现这一方法我就相当烦恼。 我的价值和自我认可取决我的好心以及人们赞成我的程度。,非理性信念可分为四类（杨清艳等，2006） 绝对化要求，指以应该、必须为表达形式的要求。 糟糕至极，指个体认为某种境遇是一场灾难，坏到极点。 低挫折耐受，指个体认为某些情况他们无法忍受。或者他们要求绝对不应该存在的情形实际上存在时，他们会毫无快乐可言。 概括地评论个人价值及自我贬低，指个体过分的贬低自己或进行整体,CBT三角。,经典条件反射理论,操作条件反射 R1 S-R2-S R3 类型：正强化、负强化、消退、惩罚,社会学习理论 观察学习或模仿学习 人们能够操纵符号，思考外部事物，可预见行为可能的结果，而不需要实际去经验它。 自我奖赏或批判 人们可以评价自己的行为，为自己提供自我强化（自我奖赏或批判），而不必依靠外部强化。 行为自控 人们可以调节、控制自己的行为，而不是被外界左右。,素质-应激理论。,精神分裂症的病理心理模型：,（1）认知模型 认知缺陷：可能是精神病性体验的根源（如不能区分内外刺激引起的行为）。 错误的推论：不能准确的理解别人的意图，构成妄想形成的前驱。 意义的快速、自动评估受损或感觉输入意义的缺乏。 病人将重大意义归属于无关的社会环境（似乎对病人个人有意义）-关系妄想。 从记忆中获取想法或形象，归因于外在来源-幻想体验的基础。 （2）心理动力模型： 幼年的经历、人际关系的情综。,CBT对妄想的理解,妄想的特点：固定的、坚信的、不可解释的、错误信念。 妄想： 可测量的：坚信的程度并不是绝对的，可波动的。 多维度的：先入之见、坚信程度、情绪反应、行为。 某个维度的改变带来治疗效果。 并不是固定的、不可解释的。 连续谱（三个阶段）：妄想-双重意识-非妄想,CBT对妄想的理解,妄想是个体对体验（经历）的解释，企图来理解事件的 来龙去脉。 妄想作为适应功能，可以在许多躯体和心里状态下出现； 在异常的环境条件下普通认也可以出现非理性信念； 除涉及妄想外，不存在推理能力的受损。 元表征的缺陷：不能表征别人的思想、信念、意图。 心理理论缺陷 现有症状的比缓解期严重 阴性症状和语言不连贯,CBT对妄想的理解,多因素模式 过去经历、情感、自尊、动机 知觉和判断偏差起重要作用 推理过程Bayesian推理范示：精神分裂症患者易于快速、过度自信地作出结论。 例：被害妄想是防御，维持自尊地需要 归因方式：外在、自我服务地，指向别人地。 自尊：显性自尊正常或增高。,CBT对幻觉地理解,幻觉的认知模型 听幻觉是言语处理机制任意启动使“寄生记忆”进入意识 领域地结果。 内在言语地内部监控错误有关 精神分裂症认知模型 幻觉可以概念化个体自己地自动思维，只不过这种思维是 起源于个体外部的。 听、视、躯体幻觉完全是内在的认知现象，导致强烈的情 绪和行为反应。,CBT对幻觉地理解,Chadwick&Birchwood(1997)的幻听认知模型 病人对幻听的情绪和行为反应受其对幻听的信念调节。 这些信念并不总是与幻听内容有关。 幻听认知模型的三个核心要素 幻听本身不是问题 对幻听的评价导致病人的痛苦和功能障碍 应对方式的问题使问题持续存在，如警觉、安 全行为、 回避行为等。,CBT的操作要领：,1. 基本要领 A目的、目标、治疗安排及对象。 主要目的：减轻痛苦 治疗安排：1020次 增进功能 4560分钟/次 减轻或消除症状 13次/周，6个月 主要目标：治疗关系 常规治疗、巩固治疗 针对症状 干预对象：1865岁 应对策略 症状持续期、早期、前驱期 治疗依从性 急性病房、社区、司法 预防复法,B.针对妄想 追溯妄想的起源 评估妄想内容、患者对妄想的情感投入 了解患者的推理过程 苏格拉底式提问（引导发现） 重新归因 行为试验（现实检验） 推理链 识别认知图示 思维日记,C.针对幻觉 评估幻觉的内容及特点 评估患者的情绪反应 正常化 了结对症状的信念并重新归因 探索应对策略 针对认知图示 症状日记,D.针对阴性症状 考虑阴性症状的防御功能； 评估患者的应激，减压； 识别并强化患者实现目标的动机； 问题解决技能； 短期目标要切实可行，逐步实现并注入希望以 达到长期目标； 必要时家属参与,建立关系,谁可能会难于建立关系？ 谁会更易建立关系？ 在CBT中，你如何与一个精神障碍患者建立关系？ 大体原则 特殊技术,谁可能会难于建立关系？,症状问题： 物质滥用 人格障碍：边缘、反社会、依赖、分裂型 偏执 妄想确信程度高：自知力有限 敌意、威胁 夸大我干吗要理你呢？ 思维障碍或认知损害 躯体妄想想得到躯体的关注 退缩、严重的阴性症状,谁可能会难于建立关系？,个人情况： 首次发病 近期的创伤 不交流十几岁，紧张性 不依从 表达感情是“错误的” 没有这种需要 接受帮助软弱,谁可能会难于建立关系？,文化、家庭问题 不同的文化 家庭和朋友的态度 不信任 服务问题 住院史，特别是近次住院是被医疗服务机构强制来的， 没有得到很好服务，如在病房、与工作人员的不愉快经历，或由于药物。 吸毒,谁会更容易建立关系,症状： 愿意部分自知力 装病 情绪悲伤 边缘性人格障碍 辱骂性的幻听 服务问题： 封闭的病人希望出院 自愿治疗 对服务的正性态度，如他人或自己的经历,如何与一个精神障碍患者建立关系？,评估之前获得足够的信息 考虑与病人见面的地点 磋商：如停车场 散步，在病区附近和他们一起漫步 家访，在公园散步 可以去卧室而不是去正式的访谈房间 一起喝杯茶，咖啡等 考虑坐在哪，姿势，衣着等,如何与一个精神障碍患者建立关系？,考虑语言的运用 避免术语 寻找共同的语言 运用适合他们文化水平的词汇 合适的运用技术语言改善距离 如“提及精神分裂症”，“躯体幻觉”，治疗之外的“某些事” “一字不差”的精确性，如我会好吗？这个能帮助我吗？,如何与一个精神障碍患者建立关系？,最初是非直接提问，但不是无目的 合适的结构 建立共同的日程和目标 如帮助 理解 出院 减药 提倡 提供理由 简单解释你希望提供的什么 不要贸然得出结论、从表面上作评论,如何与一个精神障碍患者建立关系？,检查获得每次的反馈 注入希望：不是反复保证 要坚持，但如果悲伤增加时要撤销 运用支持，交际会谈和相应的自我暴露 限制运用沉默，但对于认知损害患者是允许的 运用一种交谈的方式，而不是断断续续的提问；加强倾听技能 不要尝试做太多的工作，而是要保持交谈的进行 旨在让治疗是积极的，甚至是令人愉快的，顺理成章的,评估,理解病人的背景资料，包括环境和重要事件 在应激易感模型的基础上形成解析 告知可选择的干预方式 建立基线，衡量变化,评估,精神病学评估： 目前关心的问题 想法、情感、行为之间的联系 现病史 既往精神疾病史和药物治疗史 个人史、疾前性格 追溯首次发作前的事件 精神状态检查 精神状态的维度,精神症状评估表,幻觉的维度 频率 负性声音内容的级别 持续时间 痛苦的数量 位置 痛苦的频率 大小 对生活的干扰程度 关于来源的信念 对声音的控制能力 负性声音内容的数量,精神症状评估表,妄想的维度 妄想的数量 妄想的持续时间 确信程度（面谈时） 痛苦的数量 痛苦的频率 对生活的干扰程度,追溯既往经历 使用传统的评估过程目前的病情，活动，用药等 最直接的方法：最初你从什么时候开始为最后你什么时候感觉健康 通过个人史评估： 出生，童年，青少年之后 利用亲友的陈述，临床记录，家庭医生的笔记,解析,病人的解释 精神动力学：压抑的创伤 荣格：来自无意识语言的冲动 神秘主义：思维延伸的部分 灵魂：上帝或魔鬼 心理玄学：特殊的天赋或敏感，扩大化的意识，外星人，占星术 医学：化学失衡，精神分裂症 技术性解释：卫星，等,理解病人的经历,以病人为主导；首先探索他们的心理问题模型 正常化但不最小化 利用易感/应激模型来解释疾病： 确认易感因素： 家族史，难产，敏感性格，大脑损伤；基因 确认应激源（可以描述证据）； 工作，学校，大学，性，等 药物或酒精滥用,易感应激模型,处理 妄想,详细描述妄想 建立治疗关系 追溯妄想来源 对妄想前驱期的描述 识别重要的生活时间及环境 识别相关感知觉（如麻刺感，发呆）及思维（如 自杀，暴力） 回顾负性思维与功能失调性假设：尤其是 个性化解释 断章取义,针对妄想,探究妄想的内容 确定妄想支持证据的特点 讨论继发的确定依据 包括药物的副反应：如肌张力障碍 任何彻底的，贯穿始终的异常来源 巴吉度而非梗犬；哥伦布而非肮脏的哈里， 或许，讨论其他重要的观点 为什么你以为他们认为,针对妄想,引出替代方案：“有其他可能性吗？” “假如有人对你这么说,你会如何反应？” 温和地提示： “怎样？你认为有没有可能是？” 探究或调查（并非家庭作业） 任何理论上的建议：但不要预期他们起作用 播下种子并等待,关系妄想,来自于电视机，收音机，音乐或者其他人 使用日志或详尽的回忆来识别精确性时间， 日期，事件，讲话的内容 检查依据，例如如果在书中或歌曲中 时常出现的一个短暂性评论或者当注意力 从电视机上移开时碰巧发生的，等等 当注意力集中于它时通常会消退,处理幻觉,对于幻听的态度 正性的52 放松的，安抚的：好像广播 伙伴关系 财政上的，例如获益权 防御性的：幻觉而不是射击 自我概念：使自己感觉更有魅力 他人的反应：因为我有疾而对我好一些 行为表现：有助于维持我的健康 性关系：易于接近,对幻觉的态度,情绪苦恼 财政上的，例如失业 感觉受到危害 孤独 自我概念 他人的反映 行为表现 性关系：易于接近,幻听,理解与重新归因 讨论体验： 检查他们不属于错觉或关系妄想 有人就像我现在这样的和你讲话，也许声音高一些 或者低一些 探究知觉的特点 其他人能听到这些声音吗？ 不是父母，朋友等的声音吗？ 当声音出现于我们俩都在这儿时，你能告诉我吗? 如果只有在独处时才出现，让他们录下这些声音 发现信念的来源： 为什么你认为其