肺结核的外科治疗.ppt

肺结核的外科治疗,对肺结核外科治疗的研究，至今已有几十年的历史。早在1891年Tuffier氏首先为肺结核患者作了肺炎病灶切除并获得成功之后很多学者采用外科手术治疗肺结核，有的成功，,有的失败。肺切除技术比较有系统的发展，是在二十世纪二十年代的后期。1929年Brunn首先应用了胸腔闭式引流。1933年Churchill详细介绍了肺门结构个别结扎的解剖学基,础，所有这些对肺切除技术的发展和提高均起到了很大的推动作用。肺结核的外科治疗，在我国开始于二十世纪四十年代中期，由我国的著名外科学专家黄家驷和吴,英凯等老前辈首先进行的。从二十世纪五十年代初以来，由于手术方法以肺门血管分别结扎及仔细的缝合支气管断端代替了总的结扎方法；麻醉技术的进,展以及抗生素、抗结核药的问世，大大的扩大了肺切除范围，二十世纪五十年代后期至六十年代初国内外开展了重症肺结核外科从而肺切除技术已发,展到一个新的阶段，达到了相当高的水平。随着肺结核病的治疗已经进入化学疗法时代，从而使肺结核外科治疗病人逐年减少，但现在完全废除外科治疗,还为时过早，因为抗结核药物不论长期化疗、短程化疗，对一部分属于不可逆性病变，化疗无效仍必需使用外科方法进行治疗。,肺结核外科治疗主要有两大类：即萎陷疗法和切除疗法。其它的外科疗法还有空洞引流术，肺血管结扎术，支气管结扎术，但目前均不采用。,萎陷疗法,（一）膈神经麻痹术：这种手术在抗结核药未广泛使用之前，应用较多，但自抗结核药发明后，尤其在解放后，就很少做这种手术。,(二)胸膜外肺松解术： 胸膜外肺松解术必须在胸膜脏层和壁层间有粘连的条件下才能使用。此种手术是在胸膜外形成一个空腔，如注入空气则称为胸膜外,气胸。若注入甘油则称为胸膜外油胸，若用塑料球填充，则称为胸膜外塑料球填充术。国内做得比较多的是后者。这种手术的基本原则与胸廓改形基本,相同。由于此手术可一次完成，不须切除肋骨，可避免畸形，压缩范围与程度较胸廓改形术容易控制，肺功能损失较小，不发生反常呼吸与纵膈扑动等优,点，因此，在解放初期曾广泛开展，大力推广。由于填球术后出现不少晚期并发症和失败的病例，如胸膜外塑料球的积液，感染引起胸壁的溃破，塑料,球长期压迫骨膜肋间肌使塑料球穿入胸膜，病变受压并发瘘管，均需取球加胸改或加全肺切除治疗，所以目前填球手术已废弃了。对肺部广泛不可逆性,结核病变，合并大咯血又不适合肺切除者，可慎重考虑采用。,(三)胸廓成形术：胸廓成形术是肺结核治疗方法中有效的外科手术。这种手术主要作用，由于部分肋骨切除后，患侧胸廓变形，病肺受到压缩，减少呼,吸强度，促使空洞愈合。如病例选择适当，可以收到良好效果。二十世纪中期，国内外广泛开展肺切除术，胸廓成形术相应减少了。但由于这种手术较,为安全，死亡率低并发症少，操作并不困难，只要适当掌握适应症，仍有应用价值。,切除疗法,用肺切除术来治疗肺结核，应当说是最理想的外科治疗方法，在二十世纪50-60年代已广泛的应用于临床，效果良好。但是由于有杀菌作用的抗,结核药的出现，如链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等的联合应用，延长了结核杆菌对该类药物所能产生的耐药性，其结果完全改变了肺结核的临床处,理。这些药物可以长期应用并可收到良好的效果，病人痰菌经常处于阴性或者已有所改变。即它们在实验室里用常规的培养基培养已不能生长，因此，,目前接受手术病人的数目已下降到大约1以下。 虽然现在高效抗结核化疗药物的抗结核治疗方案，对复治病人的疗效也相当高，但这些病人的病情比,较复杂，多数已产生耐药性以及合并各种类型的支气管胸膜瘘等并发症，因之肺结核的外科治疗对控制和消灭结核病仍有一定地位。因此，对于肺结核,病人，内外科医师必须密切配合，不失时机地选择适当病人进行手术治疗。我们必须掌握手术的适应症，也要善于掌握手术的禁忌症。,诊断标准,一、临床表现及体征 （一） 有午后低热、乏力、盗汗、消瘦营养不良等全身症状。 （二） 有咳嗽、咳痰、,咯血、胸疼、呼吸困难等呼吸系统症状。 （三）在病变部位可以有相应的体征。,二、检查 （一）X线胸片可以看到浸润、空洞、硬结等不同时期的结核病灶，病灶周围有卫星灶，好发部位常常在肺的上叶后段和下叶尖端。,（二）、血沉快、结核菌素试验有助于结核病的诊断。,（三）、沉快、结核菌素试验有助于结核病的诊断。,肺结核的手术适应症,一、空洞性病变 为结核病播散和咯血的根源，是肺结核治疗中的主要矛盾。 （一）一般空洞性病变 经抗痨药物全程正规治疗，,空洞未闭，继续排菌；或空洞未闭，痰菌阴转，但不能坚持随访者或体力劳动者或合并经常咯血及反复感染者。,（二）特殊空洞性病变,1、巨大空洞：巨大空洞是病变广泛，肺组织破坏多和周围纤维化及胸膜粘着固定的结果，因此，自行愈合机会少。,2、张力空洞：张力空洞多因其引流支气管有部分阻塞，或支气管本身已有结核病变，自愈机会亦少。,3、厚壁空洞：厚壁空洞一般是指壁厚大于0.3cm者。这种肺空洞，由于内层有较厚的结核肉芽，外层有坚韧的纤维组织，不易自行闭合，而以肺切除术疗效较好。,4、下叶空洞：位于肺下叶的空洞，因支气管引流不畅，空洞难于闭合。,5、局部多个空洞或纤维坚壁空洞；均因周围组织纤维化重，肺弹性差，而难于闭合。,6、肺周边部空洞:因与胸壁粘连固定，难于闭合，且易出现严重并发症，如破溃形成脓胸及支气管胸膜瘘等，故宜早期手术切除。,7、肺门部空洞：肺门部大支气管，血管较多，形成支架，空洞不易闭合，且易侵破支气管或血管，造成播散或致命大咯血，应早期切除。,以上几种特殊空洞，更宜多考虑手术切除。如果正规化疗个月以上，空洞未闭痰菌阳性或痰菌阴性但空洞未明显缩小者，应行肺切除术。此外，开放性愈合空洞及阻塞性空洞，亦应考虑手术切除。,（三）结核空洞继发霉菌感染 因常常形成曲霉球，临床上往往反复咯血，抗霉菌治疗只能暂时止血，远期疗效不肯定，需手术切除。,二、结核球与大块干酪灶 结核球是一圆形或椭圆形的干酪样坏死组织或结核肉芽组织，有时有钙化，呈环形分层结构，周围绕以纤维组织，在X线,片上边缘比较光滑锐利，一般与支气管不通，治疗意见尚不一致。有人认为，只要痰菌持续阴性，不一定作手术治疗。小的结核球一般经长期药物治疗，,可逐渐吸收或纤维化、钙化终至愈合。较大的结核球（直径cm）有时会溶解液化，形成空洞或播散，如将切下的病灶作显微镜检查，即使术前某阶,段痰菌阴性，也有标本含有抗酸杆菌。所以，对cm以上的结核球，如正规抗痨三个月，病灶无明显缩小，又不能排除肺癌者，即应手术切除。对,cmcm的结核球，可全程正规抗痨，如无明显缩小，又不能坚持随访或体力劳动者，应手术切除。如治疗过程或随访过程中出现咯血、痰菌阳转或,线显示结核球边缘模糊，周围少量播散灶或中央密度减低，空洞形成，说明病灶已活动或溃破，应施行肺切除术。大块干酪灶较之结核球又有特殊之处，,其内干酪坏死物多而纤维成分少，结核菌含量大，易于崩解扩散，更宜积极手术切除，但两者有时很难区别。临床上，大块干酪灶常常形成与干酪性肺,炎或较广泛的渗出性病变治疗好转过程中，线胸片显示大量病灶逐渐吸收或纤维化，逐步出现一密度增高影，断层片可清楚显示其为块状，密度较均,匀。大块干酪灶不易吸收，亦不易钙化，常常成为结核病反复发作及迁延的根源。临床实践表明，当大块干酪灶直径大于.cm，内科治疗又不能奏效,时，应手术切除。 三、毁损肺 一侧肺内有广泛而不可修复的病灶，如狭窄性支气管内膜结核、,支气管扩张、肺不张，有或无明显空洞等各种不同期的病变同时存在，再加上广泛的纤维化，使病侧肺的功能丧失殆尽，恢复的可能性很小。,如充分抗痨后仍有排菌，应在有效抗痨药物保护下，及时手术切除。如痰菌阴性，但有明显并发症如咯血、反复感染等，亦应手术治疗。如,痰菌阴性，无明显并发症，同时结合病人情况估计手术风险较大时，可不作为手术适应证。,四、肺结核急性大咯血 病人反复持续咯血，常是开放性空洞、支气管扩张或肺门钙化淋巴结对支气管壁腐蚀损伤的结果。为挽救病人，应及早用,X线检查或支气管镜检查判定出血部位，急诊行肺切除术。1974年Gourin及Garzon认为任何患者在24小时或24小时以内咯血超过600毫升。应迅速行外科切除术。,五、肺结核的多种不可逆并发症 肺结核在其漫长的、反反复复的病理演变过程中，常常造成肺部的多种不可逆性病变，当这种不,可逆性病变引发明显症状或进一步发展造成明显不良后果时，即构成外科手术适应证。,（一）肺结核并发支气管扩张 当支气管扩张并发明显症状如反复感染、脓痰、咯血等时，不管痰菌阳性或阴性，均应手术切除。特别是,中下叶支扩，因引流不畅易造成感染，更应积极手术切除。至于上叶支扩，因引流通畅，如痰菌阴性，无明显症状，可不作为手术适应证。,（二）结核并发支气管狭窄 肺结核在其反复播散过程中，有可能造成局部支气管内膜结核，支气管内膜结核在其发展或瘢痕愈合过程中，,易造成支气管狭窄甚至闭塞。当这种不可逆性病变引起远端肺不张或反复感染时，应手术切除病肺或支气管狭窄段。,（三）肺结核合并支气管淋巴结结核 肺结核在青少年患者中常合并支气管淋巴结结核，支气管淋巴结结核一般不需手术治疗。当其内科,治疗效果不佳，压迫支气管引起肺不张如中叶综合征或破溃入支气管，形成难以闭合的支气管淋巴瘘时，应考虑外科手术。,（四）肺结核合并肺大泡 肺结核常常引起小支气管活瓣性狭窄，致远端形成肺大泡。当肺大泡出现呼吸困难、感染、出血及并发经久不愈或反复的气胸时，均为手术适应证。,（五）肺结核合并血气胸,肺结核因病程长，病情反复迁延，常常与胸壁形成严重的粘连，其中的条索样粘连和肺大泡易撕裂或破裂，形成血气胸。当穿刺抽气、抽血无效时，即应考虑外科治疗。,（六）肺结核合并脓胸或支气管胸膜瘘,为外科绝对手术适应证，可根据情况，采用不同的术式。,六、内科久治不愈的胼胝性结核 凡肺结核病人，经正规的药物治疗而痰菌持续阳性者，多表示内科保守治疗的失败。当各肺叶或,一侧全肺切除干净，而肺功能又能耐受者，应及时手术治疗。千万不要忘记，持续无意义的化学治疗能丧失手术机会。,七、有肺癌可疑者 当肺部病灶如球形、块状、空洞等不能与肺癌鉴别时，或疑有肺结核病灶癌变或与肺癌并存时，如病灶局限，均应考虑外科剖胸探查。,八、双侧双叶结核病灶 近年来，由于成功地施行了同期双侧肺叶切除术，所以，对于双侧局限性结核病灶，如有必要，亦可手术切除而不必担心对侧恶化。,九、肺部非典型抗酸杆菌感染 由某种非典型抗酸杆菌引起的肺内局限性病变，应及早手术切除。因对非典型抗酸杆菌至今尚无,有效的药物治疗，而且病变易于发展和活动。尽管该菌有明显的抗药性，但仍应给予异烟肼、链霉素和对氨柳酸钠三联药物治疗，期望有一定好处。,十、其他 因糖尿病等有可能拖延治愈因素者；合并酒精中毒、肝功损害、精神病等，长期化疗有困难者；对利福平、雷米封、吡嗪酰胺,链霉素等强有力抗结核药有耐药性者。当内科适当治疗未能获得对病变满意的控制时，这种肺结核患者应及时外科治疗。病变控制的指标是痰菌培养持,久阴性和X线片证实病变消退到遗留的病变对患者的将来没有危险的程度，这称为相对手术适应证。此外，因社会因素必须在短期内治愈者，亦可考虑,手术切除，这称作社会适应证。如短期内出国、在限定时间内复职、上学及从事饮食、保育等行业者。,肺结核外科治疗的禁忌症,1、严重的心血管系统疾病。 2，严重的肝肾疾病。 3、糖尿病未被控制之前。 4、肺外结核未被控制者。 5、难以控制的气支管哮喘症。,6、通气功能险查在20一30之间。外科手术应从严掌握，20%以下者应视为禁忌。,病人的选择和术前准备,对于手术病人的选择不但要重视结核病灶的范围及性质，而且对病人的一般情况、年龄、有无其它疾病等应进行全面的考察，否则也可造成不良后果。,病人接受手术治疗方案后，除常规术前检查外，还要改善全身情况，控制感染，进行心肺功能检查，X线及肺CT，纤维支气管镜的检查，还需根据结核菌培,养结果选择一、二种敏感药物，以加强抗结核治疗。做好病人的解释工作，让病人树立良好的信心和加强对手术的配合。,手术后处理,一般性处理：术后病人应有专人护理。对血压、脉搏、呼吸要细致观察，每20分测一次，做好记录。同时观察病人的神志、意识、面色、表情及末梢循环的变化，血压平稳后该半卧位。,胸腔引流管的处理：一般于术后2448小时拔出。,供氧：胸部手术后破坏了胸廓的完整性对呼吸循环影响较大，加之术后疼痛、肺膨胀不全、呼吸道内