产后失血与失血休克.ppt

产后失血与失血性休克,北京协和医院妇产科 盖铭英,产后失血的原因-原发性,A无张力(tone)： 子宫过胀：多胎、羊水过多、巨大儿 子宫松弛药物（心痛定、硫酸镁、激动剂、消炎痛、产生CO的药物） 产程过快或过长;催产素引产的分娩;绒毛膜羊膜炎;麻醉;肌瘤,产后失血的原因-原发性,B组织(tissue)： 影响子宫的收缩 多发肌瘤 胎盘残留;胎盘异常； 粘连、付叶胎盘; 以前子宫手术：肌瘤剔除、古典或下段剖宫产、梗阻分娩导致破裂; 三程长;过度牵拉脐带,产后失血的原因-原发性,C创伤(trauma)： 外阴、阴道创伤;侧切 /撕裂;巨大儿;急产 D凝血(thrombin)： HELLP的血小板减少、DIC( 子痫、IUD、感染、早剥、PIH、败血症);遗传：Von Willebrand 病,产后失血的原因-继发性,子宫感染 胎盘残留 胎盘部位复旧不全,失血量与临床表现,Hct%减少 失血量 BP 症状 体征 10-15 500-1000 正常 心悸、头晕、心动过速 15-25 1000-1500 轻低 弱、出汗、心动过速 25-35 1500-2000 70-80 不安、苍白、少尿 35-45 2000-3000 50-70 虚脱、呼吸急促、无尿,估计失血量与预后,肉眼的评估十分不准，有报道 估计的失血常为测量的一半 重要的是在产科全部或部分失血可为隐性 需认识到在急性失血时，即刻的红细胞压积不能反应真正的失血,估计失血量与预后,在失血1000ml后，在第一小时，Hct仅下降3%，当紧急予以晶体复苏后，可迅速平衡 在急性明显的失血时，初期的Hct总是最高的,估计失血量与预后,产科出血时尿量是最重要的体征之一，缺乏利尿，尿生成率反应肾的适当的血流灌注，也反应了其它重要器官的灌注 对于血容量变化时肾血流特别的敏感。尿量应维持至少30ml/h,最好60ml/h,估计失血量与预后,严重出血需放置尿管测尿量 在低血容量休克时利尿剂应避免。速脲的另一作用是静脉扩张，进一步减少心脏的静脉回流，进一步减少心排出量,估计失血量与预后,尚无肉眼定量方法 A 失血量：湿沙垫数，方法称重法 B Hct的变化，或需输血RBC C失血的快慢：严重150ml/分，（20分钟50%的血容量）或突然出血1500-2000ml （子宫无张力，失去25-35%d的血容量）,估计失血量与预后,D血容量缺失：Benedett 描述分类4类 （1）60kg血容量在孕30w为6000ml，900ml失血很少有症状和体征， 不需急性治疗。 （2）失血1200-1500ml，开始有体征，p及R增快，血压变化， 四肢不冷,估计失血量与预后,（3）18002100ml足以引起明显的低血压，心动过速， 肢冷，呼吸快 （4）大量失血，40%, 深休克，血压、脉搏测不到，紧急补充血容量，继发于循环虚脱及心脏骤停可引起死亡,休克指数,休克指数:脉搏/收缩压 正常:0.5-1:出血1 -1.5 出血30-50%,1500-2500 ml =2 出血 50-70%,失血性休克,休克定义:病人代谢处于不适当的组织灌注所引起的一种状况 灌注不足表现为： 心动过速、苍白、少尿、 乳酸酸中毒及精神状态改变 休克可分为： 低血容量、心源性、过敏性及细胞毒性 低血容量休克常于产科出血丢失循环血容量所致， 低血压为晚期征象。,失血性休克-生理,未孕健康妇女正常循环血容量是70ml/kg，(即体重的7.5%) 心排出量是4-6升/分钟 未孕成人系统血管阻力为10-15mmHg/l/min,生理,孕30w母血容量基线的40%， 而RBC的仅20-30%(60kg未孕4200ml，孕后增加40%为1680ml，4200+1680=5880ml） 心排出量在24周为孕前的50% 在健康无并发症的妊娠，孕早中期轻度下降，但孕晚期回到孕前水平,生理,静止时的心率在孕早中期进行性，较孕前水平 15-20次/分 血容量及循环的自体调节也影响机体对失血的反应。例如： 对血管紧张素II（ATII)的反应 ， 部分是由于CO的 ，对体位变化耐受的及心脏去甲肾上腺素的有关。,生理,低血容量的临床体征、身体对失血的代偿能力也受妊娠有关疾病及治疗的影响. 例如：先兆子痫血容量，血管的反应性，药物如硫酸镁、肼苯达嗪等在出血时，加重了身体产生代偿性血管收缩的能力，血容量不能 ，全身血管的阻力不能，因此在补液时易发生肺水肿,生理,正常分娩阴道失血300-500ml， CS750-1000ml 另外增加的出血改变全身循环，导致心脏的排出增加到80% 对无并发症的产妇，这种改变产后 2-3周渐回到正常,生理-休克的临床过程,大量出血早期，MAP、每搏出量、心排血量、中心静脉压及肺毛细血管楔压降低 总耗氧量减少，A、V脉氧含量差的增加，反应了在组织中氧的提取相应增加。,生理-休克的临床过程,血流到各器官的毛细血管床受到小A的控制，小A为阻力血管，受CNS的控制 至少70%的血容量存于小静脉中。小静脉为被动阻力血管，受体液因子的控制 出血时儿茶酚胺释放，造成广泛的小静脉张力增加,生理-休克的临床过程,上述变化通过代偿性地心率、全身及肺A的阻力及心肌的收缩力来完成 通过选择性地、中心调控的小A收缩，心排出量及血容量再分布 到肾、脾床、皮肤、子宫的灌注， 相应地维持血流到心、脑及肾上腺,生理-休克的临床过程,血容量丢失25%，代偿机制常不能维持心排出量和血压，再有少量出血，都会引起临床情况的急剧恶化 尽管在出血的初期，可从母组织提取氧，血流的异常分布可导致局部组织缺氧及代谢性酸中毒，产生恶性的血管收缩、器官缺血、细胞死亡,生理-休克的临床过程,出血也激活淋巴细胞及单核细胞，它们与内皮细胞相互作用，引起毛细血管失去膜的完整性，血管内血容量的进一步丢失 低血容量休克使血小板的集聚，引起某些血管活性介质的释放，造成小血管闭锁，进一步损害微循环灌注,生理-休克的临床过程,血管外液及电介质移动在病生理及成功地治疗失血性休克中重要 钠水进入骨骼肌，细胞内钾丢失到细胞外液，细胞外液的补充是治疗低血容量休克的重要部分 在急性失血性休克补血与血林格氏液，前者存活率减少,复苏及紧急处理,产后大失血时，需及时证实宫缩乏力，胎盘碎片的残留或产道的损伤 至少1或2个粗针头静脉开放，以容许快速予以晶体及血 在手术室或产房，手术班子，麻醉师总要随时备好,液体补充-液体,严重的出血需迅速、适当的血管内充盈，开始用晶体液复苏，液体很快平衡进入细胞外间隙，一小时后，仅20%的晶体液维持在严重失血患者的循环中 因为平衡的需要，最初液体的输入晶体液应是估计失血的3倍,液体补充-液体,使用胶体液复苏有争论 在未孕妇女用胶体复苏比用晶体液复苏死亡率高4% 1998 Cochrane 报道：在未孕妇女用白蛋白治疗的休克妇女死亡率高6% 液体复苏应晶体加血,液体补充-补血,血色素降至7克 心排出量开始下降，一般中度贫血情况稳定的产妇不需输红细胞。而急性失血的孕妇若Hct低于25%推荐输血 Morrison推荐：Hct24%或Hb8g或需立即手术，或有急性失血、急性缺氧，血管虚脱或有其它因素存在时应输血，在94%十分危重的病人，当Hct维持在24-37% 时， 死亡率低,液体补充-补血,Hebert1999报道：在838例严重患病的非孕妇女，限制Hb7克才输RBC，与Hb10-12克输RBC相比 ， 二组30天的死亡率相同 不很严重者，在限制输血组30天的死亡率明显的低（9：26）,液体补充-补血,Morrison1991报道：对产后失血，其等容但贫血，红细胞压积在18-25%， 输红细胞并无益处，是否需输血不仅取决于RBC的数量，也决定于是否还有出血的可能性,全血及成分血,全血在治疗急性严重的出血时的低血容量情况理想的成分 半衰期为40天， 70%输入的红细胞在输入后24小时维持功能 一个单位增加Hct3-4% 全血有许多凝集因子，如纤维蛋白原，血浆有扩容的作用,全血及成分血,更重要的是与成分输血相比治疗同样的失血情况， 所需的供血者数量少 对于情况较为稳定，无大量失血者适于输红细胞 按NIH认为成分输血提供了特殊的需要，通常情况不必要输全血， 且常不具备,全血及成分血,红细胞： 一个单位的红细胞含有的和全血一样的红细胞，也可增加Hct 3-4% 红细胞加晶体是产科出血的主要治疗手段,全血及成分血,血小板： 当需输血时最好输入同一给血人的血小板，从6个人给的血小板相当于一个单位一个人的输血 血小板不能超过5天 一个单位的血小板可提升5000/ul的血小板 仅在血小板低于50000者需输入血小板，血小板在5-10万很少出血。,全血及成分血,新鲜干冻血浆： 解冻需30分钟 有所有的稳定及不稳定的凝集因子，包括纤维蛋白原 常用于急性失血有DIC或稀释性凝集病的者，纤维蛋白原少于100mg或有凝血酶原或部分凝集时间异常时可用 不用于无凝集缺陷作为扩容药物,全血及成分血,冷沉淀物： 含有凝集因子VIII，C，von Wiillebrand因子，纤维蛋白原因子，（约200mg）纤连蛋白 当纤维蛋白原严重减少时，或手术切口有渗出时 在出血妇女对于补充一般凝集因子， 使用冷沉淀物不比新鲜干冻血浆好,指征 内容 效果 全血（450ml） 症状性贫血 所有的成分 Hct3-4%/u 大量失血 RBC(250ml) 症状性贫血 RBC Hct3-4%/u FFP新鲜冻干 血浆（250ml） 不稳定及稳定 凝集因子的丢失 所有凝集因子 纤维蛋白元 150mg/u及其它因子 冷沉淀物 Cryoprecipitate 低纤维蛋白元 VIII因子， 供选择的凝集因子 (50ml) 血症 Vwf,XIII因子纤维蛋白元 血小板 血小板减少 血小板 血小板5000- （50ml/u） 的出血 8000/ul/u,输血的并发症-溶血性输血反应,多因错误输血引起急性溶血反应，包括：DIC、急性肾衰，甚至死亡 发生率美国是1/14000单位中 症状及体征包括：发热、低血压、心动过速、呼吸困难、胸或背痛，潮红、严重的焦虑、血红蛋白尿,输血的并发症-溶血性输血反应,立即的支持方法： 停止输血 治疗低血压和高钾血症 予以利尿剂、碱化尿液 尿和血浆Hb的测定和抗体的筛查有助于帮助诊断,输血的并发症-急性损伤,是威胁生命的并发症， 有严重的呼吸困难,低氧血症及非心源性的肺水肿 发生于输血的6小时内，发生率为1/5000输血中 其病理发生原因尚不清，肺毛细血管的损伤与储存成分的脂类产物有关，亦与白细胞的反应有关,输血的并发症-细菌的污染,输入污染的血死亡率可达60% 最常见的是virsinis enterocolitics 在美国输血细菌的污染率低于1/100万单位中 目前最大的危险是输血小板，为1/2000单位中,输血的并发症-病毒感染,输血引起HIV的感染十分罕见，目前用的核苷酸扩增的方法 在感染和首先出现病毒RNA的时间在HIV-1是11天 HIV感染是1-1.5/200万单位中， HIV-2更少见， 3/7400万,输血的并发症-病毒感染,在丙肝是8-10天丙肝为1/200万。 乙肝感染为1/100,000 疟疾及CMV感染的传播少于1/100万 尚有West Nile virus 感染报道,稀释性凝集病（diluted coagulapathy）,大失血时由于只补充晶体及RBC导致血小板缺失及可溶性凝集因子的不足，引起功能性的凝集异常 临床上不能区别于DIC，可导致进一步出血 库存的全血缺乏V,VIII,XI,因子及血小板，浓缩的RBC则缺乏所有的可溶性凝集因子,稀释性凝集病（diluted coagulapathy）,严重失血不补充凝集因子可引起低纤维蛋白元血症及PT+A延长。某些患者有明显的消耗性凝集异常甚至休克,并非DIC，但二者治疗相同 按失血量补充血小板及凝集因子，依患者情况的不同而不同。如5-10u的RBC紧急补充,很少需要补充凝集因子，但失血量大时，则需补充血小板及凝集因子，纤维蛋白元,稀释性凝集病（diluted coagulapathy）,在出血的患者，血小板应维持5000 在纤维蛋白元100mg/dl,PT+A有延长者，应输FFP10-15mg/kg 若纤维蛋白元明显减少伴出血，可用cryoprecipitate50ml可增加纤维蛋白元100mg,产后出血性休克的治疗,监测：神智、瞳孔、BP、脉压、R、CVP、血氧饱和度、EKG 、血气、血常规、凝血机制、肝肾功能、尿量、尿常规。,产后出血性休克的治疗,血容量是否补足的临床表现 表现 不足 已足 口渴 颈静脉充盈 不良 良好 S/D BP 近正常 脉压 40mmHg,产后出血性休克的治疗,血容量是否补足的临床表现 表现 不足 已足 毛细血管充盈时 正常 尿量 30ml /h 30ml/h 皮肤 湿冷紫 暖干红 CVP 6cmH2O P 快弱 不快强,产后出血性休克的治疗,血容量是否补足的临床表现 表现 不足 已足 眼底 A：V 1：3-4 2：3 电解质 异常 正常 意识 淡漠、昏迷 清楚,产后出血性休克的治疗,纠酸：5%NaHCO35ml/kg，一次可提高碳酸氢盐4- 5mmol/L； 公式： 5%碳酸氢钠ml（正常碳酸氢盐27mmol-所测得的数值）体重kg 0.4 首次输入1/2-1/3量，再测后