我国医院药房托管模式回顾及其展望

我国医院药房托管模式回顾与展望伴随我国社会转型，看病贵、看病难等民生问题日益凸显，并进而催生出一种创新性医药公共政策模式医院药房托管。药房托管作为医药分开管理的一种过渡形式，日益受到政府和社会的青睐。本文从我国医药体制改革的背景出发，对药房托管的发展历程以及实施成效等进行回顾，并对其未来发展趋势提出思考。希望能给有关人员和读者以启迪。药房托管是医院委托企业对药房进行管理的简称，是指在不改变医院对药房所有权的情况下，委托企业对药房进行管理。即保持药房法人地位、产权、人事关系不变，将药房委托给经营能力较强、实力雄厚的药品企业进行经营，托管企业负责全部药品的采购、配送和日常管理，并按合同规定给医院上缴利润；医院不再负责药房的日常管理工作，只对其进行监督。药房托管模式由点及面，由城市到区域迅速铺开，表现出极高的参与性与极强的生命力，成为了对医疗体制改革的一种有益的探索。药房托管发展历程从2001年三九集团成功托管了柳州市中医院、扬州市中医院等7家医院药房开始，药房托管模式先后经历了萌芽、部分停滞和全面复苏发展三个发展阶段：萌芽阶段。从2001年6月到2003年底，三九集团成功托管了柳州市中医院、扬州市中医院、玉林市中医院等7家医院药房，并和广州市、沈阳市、大连市等地的10多家医院签订了药房委托管理合作意向书。这在当时被视为是医院实行医药分开的一种模式和大胆的尝试。三九集团药房托管的原则是：药房所有权、监督权与经营权分离，药房所有权属于医院，药房人事归属权仍在医院，药房经营权、管理权、员工考核及薪金发放等由企业负责，企业保障医院来源于药品经营的利润收入。其模式最大的困难在于医院管理体制与人事分配体制改革滞后。部分停滞阶段。从2003年底至2005年底，国内的药房托管模式基本处于创新的停滞状态。医药托管业务的开展基本上处于停滞。当然在这个阶段，也出现过一些地方上的尝试，如四川华西医科大附院与企业合作将门诊药房社会化成药店；武汉万佳乐医药公司托管了8家社区医院的药房；上海浦东的通用技术集团医药控股有限公司与云南弥勒县医院、河南洛阳市中心医院等签署了“医院药房托管协议”。但是这一阶段的药房托管在理论上没有突破，在实践上仅仅是前一阶段的延续。归纳起来主要有以下几种方式：一是医院将药房承包给企业，或将经营权卖给企业；二是企业与医院合作将药房变为社会化的药店；三是医院引进社会化药店与自身药房共存；四是政府主导下的社区医疗单位药房成立社会化连锁药店。全面复苏与发展阶段。从2005年底至今，国内的药房托管模式全面复苏，并有了较大的进展和创新。其中，典型的代表是南京医药股份有限公司对药房托管模式的探索。其基本特点是实行“二权分离”和“三个不变”，即所有权与经营权分离，所有权归医院，经营权交给受托方；医院药房的产权不变、药剂科的职能不变和药房人员的身份不变。2005年9月，南京市雨花台区政府将区内所有医疗机构分别与南京国盛药业有限公司、南京医药股份有限公司、江苏省医药实业有限公司签订了托管协议，雨花台区所有医疗机构全面实现了药房托管。2006年2月，南京市又将所有一级医院全部托管，仅过了两个月，南京市又宣布到2006年底将所有二级以下医院全部托管。截止到目前，南京市二级以下医院药房托管已经完成。其中仅南京医药股份有限公司就成功托管药房达136家，获得了南京市92%的托管权，总量规模达5亿元。从其发展创新程度来看，这一阶段的典型特点是“集中托管”。“集中托管”首次实行了药品“收支两条线”，医院药品收入统一到政府卫生财政，再由政府通过财政方式补贴回到医院，以便进一步切断医院、医生和医药企业之间的不当经济瓜葛。其特点是实行“药品采购权与临床使用权分离”以及“一品一厂一送”、“收支两条线”两原则。“集中托管”以南京为代表，南京医药将自己的托管模式也归纳为四个不变：即受托医院药房经营收益占比不变；药房内员工身份不变；内外部药房监管主体不变；医院临床和门诊药学管理模式不变。药房托管成效明显从以上关于药房托管模式发展历程的叙述中我们看到，药房托管作为医药体制改革的一种有益探索，虽然其在全国各地形式不尽相同，但其内涵是一脉相承，其本质也是一致的，都是以降低药品价格、解决百姓看病难、看病贵为出发点，以切断医院和医生及医药企业之间的不当经济关系为手段，以政府推动企业为主体、社会力量积极参与为形式。也正因为药房托管从萌芽到复苏发展经历了这么多年，呈现出深入完善的必然趋势，而且在实践当中也确实产生了一定的积极成效。一是药房托管在一定程度上能够降低高额的药价，从而降低人民群众的医疗费用。例如2006年，南京尧化区的医院平均每诊疗人次药费、平均出院患者药费、平均单张处方值，分别为39.8元、1074.7元、33.2元，药品所占比为44，患者少花50%的钱照样能看好病。二是药房托管一般都还较好地保障了各利益主体的利益，一定程度上取得了较为积极的成效。正如上面讲到的，医院处方均值、中西药进药价、就诊患者医药费支出、药占比等都有较明显降低；患者满意度、就诊人数和比例、诊疗费用比例以及医院收入等则明显上升。同时，药房托管企业也因为参与托管业务而较以往获得更稳定的收益。三是药房托管模式切断了医疗机构与药品生产企业、医药代表与医生之间的利益关系，遏制了医药购销环节中的商业贿赂、不正当竞争等违法违规行为，既形成阻断机制，又促进行风建设。由于药房托管发挥了“市场”和“监管”双重作用，促进了合理用药，从而形成了药品生产、流通、消费三个环节的利益相互制约机制，促进医药购销环节的规范运作。药房托管模式需要完善药房托管的内涵应该是在政府承担公益性医院的一些风险的同时，由政府、社会以及市场共同体形成政府和市场的双层补偿机制。目前托管方和受托方有三种赢利方式：一是包定利润基数，超额利润作为托管方的托管收入；二是固定托管费用，赢利按双方协商比例划分；三是免收固定托管费用，以实现的税前利润为基数按协商比例分配。各种赢利方式均以保证患者和医院的利益为前提。就目前来讲药房托管仍然存在诸多并不完善、不够满意之处。比如，药房托管的形式还是相当单纯、相当原始，缺乏多样性、灵活性、新颖性和现代性；药房托管监管机制还不健全，出现了一些违规托管、虚假托管等行为；部分地方药房托管宣传力度不大、开展不彻底，主要是因为当地政府少数领导干预，以致出现藕断丝连式的半托管或者干脆是形式上进行托管；药房托管覆盖面很窄，还只是在不多的地方实行，带有试点性质，并没完全在面上推开等等。因此在未来药房托管要更加完善、更上层次，还有很长的路要走。从其后续发展趋势来讲，应该有以下几点：其一，药房托管模式必须建立在高效、高科技的电子商务信息平台基础之上，并使托管行为具备一整套科学的管理程序及严格的完善的管理制度。其二，药房托管应不断创新形式，进一步提高其灵活性、新颖性和现代性，也更加适应我国社会现实。其三，对药房托管模式会进一步加强政府的引导和监管，直至实现医药分开管理。作为医药分开管理的过渡形式，政府对于药房托管模式中收支两条线管理、市场机制与政府行为互补、打击商业贿赂等不正之风、提高公益性医疗事业的投入等方面，都会给予更多的关注、肯定、支持和帮助。戒除违规托管以及虚假托管等不当行为。对托管企业的资质和条件首先要更严格把关，比如托管企业必须具备以下6种条件：齐全的药品品种，包括中药、西药、急救药、稀缺药品、器材等；较强的货源组织能力；精细化的管理水平；迅捷的物流配送体系相当的资金实力；充分的让利及抗风险能力。总之，药房托管作为医药分开管理的一种过渡形式，既有利于医院、有利于企业、有利于患者，也有利于政府的监管。医药分开已成为医疗体制改革的必然方向，但必须在具体形式和方法上进行不断地探索。相信在未来，以药房托管为开端的医药体制改革必将能够达成医药分开和促进和谐社会的目标和愿景。公立医院托管模式的启发与思考一、什么是医院托管托管是指医院的所有者通过契约形式，将医院法人的财产交由具有较强经营管理能力，并能够承担相应经营风险的法人去有偿经营，明晰医院所有者、经营者、生产者责权利关系，保证医院财产保值增值并取得较好的社会效益和经济效益的一种经营活动。实施医院托管经营是在医院所有权和经营权分开的基础上，再进一步将医院经营者从医院要素与医院生产者中分离开来。作为新的独立的利益主体，以受托方的身份与委托方即医院所有者签订经营合同，从事医院经营管理，从而形成所有者、经营者和生产者之间的相互利益关系和制约关系。通过这种“外在于”医院的经营者，把有效的经营机制、科学的管理手段、科技成果、优质品牌等引入医院，包括投入一定量的启动资金等，对医院实施有偿经营。二、公立医院改革的路径选择目前医院改革主要是考虑产权改制，即改体制，卫生行政主管部门考虑的是要转换职能，实行政医分开，改变政府既是国有资产所有者又是社会行政管理者的双重角色，改变因政府职能交叉、角色错位所导致的产权关系模糊，以及产权归属不清带来的弊端。但是，在轰轰烈烈的产权改革背后，是医疗服务公益性和赢利性的矛盾，而且医疗服务不同于一般商品市场，存在供需双方信息的严重不对称性。一位研究医疗改革的专家最近表示，目前医院体制改革的矛头直指产权，这是一种幻觉一一是借希望于产权一改就灵的灵丹妙药。现在有很多人都在说公立医院产权不明晰，其实公立医院的产权很明晰，政府出资一般也很明确。所以，只是为了明晰产权而进行产权多元化没有必要。因此，中国的医院体制改革凸显出一个基本问题一一公立医院究竟为什么而改革？是为了改善服务？为了提高效率？即使卫生部的研究人员也表示，医院产权改革“在许多问题上并没有一个统一的认识、总体的改革目标还不明确。”通过改革，引入市场竞争机制和公司治理模式，是要建立一个与社会主义市场经济体制和公共财政政策相适应的医疗服务和经营管理新体制，增强公立医院的活力和竞争能力，并切实保障和提高人民群众的健康水平，这才是医疗体制改革的目标。因此，改革并不完全就是市场化和民营化。一直以来，我国医疗卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，政府投资医院的基本宗旨是提供医疗保健服务以满足社会和患者日益增长的医疗保健需求。另外，政府医院还承担着公共卫生、抢险救灾、医疗救助等方面的政府和社会职能。公共卫生职能是政府必须履行的基本社会职能，有些地方将医院一卖了之，实际上造成了政府职能的空缺。三、公立医院托管模式基本要素托管经营决不是“承包制”，承包以利润为单一指标，个人行为、短期行为、负盈不负亏是其显著特征。而托管经营考核，是一种以资本保值增值为核心的综合考核，不仅兼顾利润水平，而且要考核医院的发展能力和所承担的社会责任。同时托管有严格的管理规章和财务约束机制，对经营者提出了更为规范的要求。所以，“托管”在赋予院长更大权利的同时，也赋予了更大的责任和义务。实行托管后，政府卫生行政部门不再直接干预医院的管理和经营，只对国有医院的经营方向和国有资产进行宏观监督和管理。医院托管活动的委托方，作为托管的主体，必须是具备接受医院资产进行经营管理的能力和权力的独立法人。目前具备这一能力的医院管理公司是托管主体中的活跃力量，其以实现医院资产保值、增值为目标，与产权所有者代表签定“医疗服务、资产经营委托管理目标责任合同”，在规定期限内通过经营、管理、运作受托资产，取得显著的经济回报，使医院获得新的生命力。 现阶段，国内医院管理集团或联合体主要有下面两种模式： 一种是大型国有医院附属的医院集团，这些大医院一般经营状况良好，但由于政策与体制约束，自身发展空间有限，所以通常采取集团化形式扩展，将周边一些规模较小、缺乏技术与设备的医院纳入集团之中，通过派出专家队伍和共享医疗设备提高下属医院的医疗服务能力，并通过品牌的传播，提高下属医院的可信度。这些做法确实使得很多失去活力的医院重新获得生机，但是由于大型国有医院没有真正对所属的医院进行管理上的变革，也就是机制上没有任何变化，在具体执行过程中管理能力和资金供应缺乏，专家的供应能力同样十分有限。因此，该类医院管理集团很难进行规模扩张。即使这样的公司有进行扩张的主观愿望，由于缺乏专业的管理团队和专家资源的有限，其发展也比较缓慢。另一类是民营医院管理集团，它们通常有相对先进的管理理念和方法，或是资金相对较充裕，但是在向医院全面导入品牌、技术、管理、资金的时候，它们往往表现出品牌和技术的缺乏一一具体表现为缺乏知名度，没有稳定的技术专家队伍的来源。该类公司通常走专科医院的连锁经营管理道路，但是，会受到市场条件和技术壁垒的制约。上海仁济、新华医疗管理公司采取强强联合的方式，由成功的商业公司和具有创新经营意识的大型医院联姻，充分结合商业公司的管理理念、资金实力和大医院领先的医疗技术、学科地位及品牌，进入医院管理的领域。四、仁济医疗的托管模式思考笔者近日在上海仁济医疗集团嵊泗医院参观考察，深受启发。 仁济医疗在设立过程中，不是简单地认为自己是一个管理医院的公司，而是从一开始把自己放在行业内来考虑问题，公司由上海第二医科大学附属仁济医院和信能产业控股有限公司共同投资成立。公司定名为“医疗管理公司”，就是说明“仁济医疗”不仅仅是一家专业化的医院管理公司，而且也是仁济管理理念的实践者，是仁济品牌和技术输出的唯一通道一一因此，“仁济医疗”定位在医疗行业的一家专业管理公司，并致力于医疗行业的发展。仁济医疗通过整合优化股东资源（仁济医院品牌与技术、信能管理与投资能力），致力于形成了以强大的产品设计与执行能力和医院连锁经营能力为中心的核心竞争力，通过构建医院内部价值链活动致力于托管医院生产价值与渠道价值的实现。在微观层面，仁济医疗充分借鉴国外医院管理集团成熟模式和先进经验，结合目前中国医疗事业发展的实际，努力推动三级甲等医院的先进医疗技术和优秀商业公司的现代管理理念与方法完美结合，并以此形成一套系统完整且可行的医院运营及管理体系。公司精心制作了两大类管理产品（专业管理产品体系和商业管理产品体系），涵盖一系列管理制度、管理流程和管理方案等，运用于医院运营及管理中。仁济医疗在医院委托经营管理过程中，遵循以实现医院经营权与所有权分离后，被托医院资产归属不变；行政隶属关系不变；医院性质与基本功能定位不变；财政拨款渠道和标准不变；职工身份及待遇不变等原则，接受政府主管部门（医院所有者代表）的委托，以合法契约方式获得长三角地区的市县二级医院的经营权，通过输出品牌、技术、管理、资金使托管医院价值持续提升并以此达到政府满意、病人满意、员工满意。通过对医院内部运营机制的变革、完善和