小儿癫痫二临床医学院儿科杨丽新.ppt

小 儿 癫 痫 第二临床医学院儿科 杨丽新,教学目的： 1.了解癫痫的定义、发病特点。 2. 熟悉癫痫病因病机、临床分类。 3.掌握癫痫的西医治疗原则及发作时的 紧急处理与中医辩证论治。 重点与难点： 1.重点：癫痫的的中西医治疗。 2.难点：癫痫的的病因及临床分类,概述,定义：癫痫是一种慢性的、反复出现的发作性的疾病，是脑内神经元细胞群过度放电引起的发作性的、暂时性的脑功能障碍。 癫痫发作形式可为一过性的意识障碍、运动性抽搐、感觉异常或为精神行为异常。 发病特点：具有发作性、自限性及刻板性的特点。,据国内的最近的调查，小儿 癫痫的患病率为36。 范围：本病属中医学“癫痫”或“痫证”范畴,中医病因病机 病因：顽痰内伏、暴受惊恐 、 惊风频发、颅脑外伤 诱因：外感发热、情绪紧张、 过度疲劳、声光刺激等。 发作期病机：风痰上涌，蒙心阻窍， 内乱神明，外闭经络,休止期病机：心、肝、脾、肾虚损， 痰浊内伏。 痰有聚散、风有动静，故休作无常。 病位：脑窍、心、肝、脾、肾， 病性：正虚邪实。,病因病机示意图 1.顽痰内伏 先天不足 元阴亏乏 气机不利 内伤饮食 损伤脾胃 痰浊内生 顽痰内伏 诱因 风痰上涌，蒙心阻窍，内乱神明，外闭经络,病因病机示意图 2.暴受惊恐 气机逆乱 痰浊内生 诱因 风痰上涌，蒙心阻窍，内乱神明，外闭经络,病因病机示意图 3.惊风频发 风痰未清，内伏于里 诱因 风痰上涌，蒙心阻窍，内乱神明，外闭经络,病因病机示意图 4. 颅脑产伤、外伤 血络受损 瘀血停积 滞于心窍 阻于经络 心窍不通 经脉失养 神昏 抽搐,朱震亨丹溪心法痫 “痫证有五无非痰涎壅塞，迷闷孔窍。” 沈金鳌幼科释谜痫证 “然诸痫证， 莫不有痰。” 有“无痰不作痫”之说。,【病因和发病机制】,特发性癫痫：指目前知识和技术条件未能找到病因者 症状性癫痫：继发性癫痫 1.中枢神经系统感染 2.脑发育异常 3.脑血管病 4.脑外伤 5.颅内占位病变 6.各种缺氧性疾病所致的脑损伤 隐原性癫痫：指未找到原因而疑为症状性者。,临床分类 一、部分或限局性发作 运动性发作 1.简单部分性发作 感觉性发作 植物神经性发作 精神症状性发作 2.复杂部分性发作（精神运动性发作） 3.部分性发作泛化成全身性发作,临床分类 二.全身性（广泛性）发作： 1. 失神发作 2肌阵挛性发作 3阵挛性发作 4强直性发作 5强直-阵挛发作 6失张力性发作 三、分类不明的发作,一、癫痫发作的临床表现 部分性发作:神经元过度放电起源于脑 的某一部位,发作开始呈部分性，但 也可泛化成全身性发作。,临床表现,1.简单部分性发作 以部分运动性发作多见。如肢体、手 足、指、趾、口角、眼睑等处抽动。 也可表现为旋转性发作、杰克森发作,2.复杂部分性发作：即精神运动性发作 发作时脑电图为单侧或双侧放电，弥散性 或限局于颞叶或额颞，与简单部分发作的 根本区别是伴有不同程度的意识障碍， 一般都有精神症状和反复刻板的自动症， 如恐怖、幻觉、错觉、记忆障碍、认知障 碍；咀嚼、吞咽、拍手、摸索、奔跑或 自言自语等表现。,1.强直-阵挛发作：又称大发作，是小儿癫痫中最常见的发作类型。,全身性发作： 脑电图为双侧大脑半球同时异常放电，发作开始即伴意识障碍。,2.失神发作：脑电图示对称、同步、弥漫性双侧3Hz的棘慢复合波。,3肌阵挛性发作,4阵挛性发作,5强直性发作,6失张力性发作,二、常见小儿癫痫和癫痫综合征的临床特点 1.伴中央-颞区棘波的小儿良性癫痫 2.婴儿痉挛症：又称West综合征。 婴儿起病；特殊的发作形式；脑电图高峰 失律；智力障碍。 3.小儿失神癫痫 4.lennox-gastaut综合征,三、癫痫持续状态 癫痫发作持续30分钟以上或反复发作持续30 分钟以上、发作间意识不恢复者。 持续状态以癫痫大发作最多，有持续性强直 或阵挛性抽动。复杂部分性癫痫可有非抽动性持 续状态，如持续自动症、感情行为异常等，处于 意识朦胧状态。,癫痫持续状态常见的原因： 突然停药、药物中毒或其他诱发因素（如高热等）。,实验室和其他检查 一、脑电图 常见的特异性癫痫 发作波有棘波、尖波、棘慢波、尖慢波及突出于正常背景的阵发性高波幅慢波。,二、神经影像学 CT及MRI可明确肯定颅内钙化、畸形、占位病变血管异常及脑发育异常。SPECT（单光子发射断层扫描）和PET（正电子发射断层扫描）更具检测CBF（脑血流）和CMR（脑代谢率）的功能，可找出癫痫发作期低代谢率的起源区,诊断与鉴别诊断 一、诊断 1.应详细询问病史 2.详细询问发作年龄、诱因、发作全过程、持续 时间、发作后表现和发作频率等。 3.体格检查包括全身和神经系统检查。 4.脑电图 5.根据患儿具体情况选择有关的检查项目,二、鉴别诊断：,假性发作 ：癔病性发作 晕厥 屏气发作 抽动秽语综合征 夜惊 睡眠肌阵挛 过度换气综合征呼碱,治疗 一、中医治疗 （一）内治法 1.发作期治疗 1）痰痫 证候特点： 发作时痰涎壅盛，喉间痰鸣，口角流 涎，瞪目直视，神志模糊，犹如痴呆，或见失神， 面色欠华，手足抽搐不甚，苔白腻，脉弦滑。 治法： 涤痰开窍。 方药： 涤痰汤加减。,2）惊痫 证候特点： 发作时吐舌，惊叫，急啼，面色 时红时白，惊惕不安，如人将捕之状，苔薄白， 脉弦滑。 治法： 镇惊安神 方药： 镇惊丸加减,3）风痫 证候特点： 发作时神志昏迷，两目窜视或斜视面色红赤，手指抽动，屈伸如数物状，颈项强直，苔白腻，脉弦滑。 治法： 熄风定痫。 方药： 定痫丸加减,4）瘀血痫 证候特点： 有外伤史或产伤史，发作时头晕 眩仆，神昏窍闭，四肢抽搐，大便坚如羊矢， 形体消瘦，肌肤枯燥色紫，面色泛青，舌红 少津，可见瘀斑，脉细涩。 治法： 活血化瘀，通窍定痫。 方药： 通窍活血汤加减。,2.休止期的治疗 1）脾虚痰盛 证候特点： 病程日久，越发越重，神疲乏 力，面色无华，时作眩晕，食欲欠佳、大便 稀薄，舌淡，苔薄白，脉细软。 治法： 健脾化痰 方药： 二陈汤加减,2）脾肾两虚 证候特点： 发病年久，屡发不止，时有眩晕， 智力迟钝，腰膝疲软，神疲乏力，少食懒言， 四肢不温，睡眠不宁，大便稀溏，舌淡红， 苔白，脉沉细无力。 治法： 补益脾肾。 方药： 河车八味丸加减。,（二）其他治疗 1.针灸治疗 2.推拿疗法 二、西医治疗 西医的治疗分药物治疗和手术治疗。药物治疗 是控制癫痫发作的主要措施。,药物治疗原则,1.确诊为癫痫后应尽量及早开始药物治疗。 2.根据发作类型选药，作出治疗方案。 3.给药间隔根据药物的半衰期而定，服药 5个半衰期后才能达稳态血浓度。 4.用药剂量要个体化，当控制不良时应监测药物的血浓度。,药物治疗原则,5.尽量采用单药治疗。 6.疗程要长，减药过程要慢。一般在停止发作以后继续服药24年，然后经过12年的减药过程，最后停药。 7.定期复查，注意观察疗效和药物毒副作用，特别是用药初期，应定期查血常规、尿常规、肝肾功能等。,药物的选择 失神发作 丙戊酸钠、氯硝西泮 强直阵挛发作 苯巴比妥、丙戊酸钠、卡马西平 婴儿痉挛症 ACTH、泼尼松、硝西泮、氯硝西泮 、 丙戊酸钠 简单部分性 卡马西平、苯巴比妥、丙戊酸钠 复杂部分性 卡马西平、丙戊酸钠 肌阵挛、失张力发作 丙戊酸钠、氯硝西泮、ACTH 强直性发作 卡马西平、苯巴比妥、丙戊酸钠,中西医结合思路,癫痫第一次发作和发作不频繁者（1年23次）以中医治疗，频繁发作者应中西医结合治疗。,临证心得,健脾是治痰的根本之法，“无痰不作痫”，癫痫主要病机责之于痰。而脾虚不能运其津液，又是痰产生的主要根源。小儿脾常不足，脾虚痰伏是小儿痫证的主要病理基础。因此，若能使脾气渐充，则痰将不治自去。起到毫不治痰而痰自不生，毫不治痫而痫自不作。 有风、痰、惊痫的临床分型，但很难严格区分。在治疗方法上熄风、豁痰、镇惊常综合运