江西省乡村医生在岗培训计划

附件1： 江西省2011年乡村医生在岗培训计划为贯彻国务院乡村医生从业管理条例、卫生部、发改委等六部委关于加强卫生人才队伍建设的意见（卫人发2009131号）、卫生部、财政部关于加强乡村医生队伍建设的意见（卫农卫发20103号）和省卫生厅江西省乡村医生教育培训实施细则（赣卫科教发200412号）、江西省乡村医生考核办法实施细则（试行）（赣卫农卫发20095号）等文件精神，继续贯彻实施乡村医生教育培训工作，根据卫生部科教司2010-2011年度落实医改任务，加强对乡村卫生机构技术支持工作方案（草案），落实医改中提出的“政府重点加强对村卫生室和村医的技术支持”的工作任务，进一步提高乡村医生队伍的业务水平和工作能力，结合我省实际，特制定江西省2011年乡村医生在岗培训计划：一、培训目标以开展乡村医生全员在岗培训为手段，以农村卫生适宜技术内容为重点，使乡村医生掌握安全、有效、方便、价廉的卫生适宜技术，不断充实提高乡村医生业务技术水平，促进农村卫生适宜技术在基层的推广普及和规范使用。二、培训对象全省尚未取得执业医师资格或执业助理医师资格，经注册在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务的乡村医生。 三、培训内容、形式及学时安排序号培 训 项 目理论学时示教学时自学学时1心脏呼吸骤停急诊急救规范42142眼外伤急诊急救规范213淹溺急诊急救规范314中暑急诊急救规范315烧伤急诊急救规范316电击伤急诊急救规范217急性有机磷杀虫剂中毒急诊急救规范318急性酒精中毒急诊急救规范319急性呼吸道梗阻急诊急救规范3110上消化道出血急诊急救规范31总 计54四、培训考试考核与登记乡村医生在岗培训实行学时制和学分制。培训对象每年参加在岗教育培训活动，所获得的总学分不低于25学分。完成集中授课培训40学时并考试合格者，授予20学分，自学完成14学时者授予5学分。按照江西省乡村医生考核办法实施细则（试行）规定，对参加在岗培训的乡村医生进行全省统一考核。由县级卫生行政部门负责考核，考核结果记入本人业务技术档案，作为其年度业务考核、执业注册与再注册的必备条件之一。全省统一印制乡村医生在岗培训证书，乡村医生人手一册。县级卫生行政部门对乡村医生参加在岗培训的内容、形式、学时、考试成绩等予以登记。五、培训管理省卫生厅负责提供网络自学平台，对全省乡村医生培训工作进行全程管理、监督和指导；省乡医中心负责组织培训资料，为全省各县市统一培训师资，对各地培训工作加强业务指导和教学质量管理；各设区市、县卫生局按照省卫生厅统一部署，指导辖区内各县级培训基地的培训工作，对培训质量和组织情况进行监督检查，加强培训管理。各县（市、区）卫生局负责乡村医生的考核及登记工作，并做到与乡医考核和注册挂钩；各县级培训基地具体实施乡村医生培训工作，负责乡医培训集中授课、考试及组织人员参加全省农村卫生适宜技术急诊急救项目的师资培训。附件2：农村卫生适宜技术急诊急救项目培训大纲及内容一、培训大纲（一）心脏呼吸骤停（6学时）1、掌握心脏呼吸骤停的判断标准和抢救流程，掌握徒手心肺复苏、畅通呼吸道及口对口人工呼吸的方法及技巧，掌握药物复苏的方法。2、熟悉心脏呼吸骤停的主要病因、复苏时电除颤的使用方法。（二）眼外伤（3学时）1、掌握眼外伤的问诊技巧、体检要点、诊断思路及抢救流程，掌握各种眼外伤后早期处理方法。2、了解眼外伤的病因。（三）淹溺（4学时）1、掌握淹溺的问诊技巧、体检要点、诊断思路及抢救流程，掌握淹溺后的早期处理方法。2、熟悉淹溺后各种并发症的处理。3、了解淹溺的病因。（四）中暑（4学时）1、掌握中暑的问诊技巧、体检要点、诊断思路及抢救流程，掌握中暑后的早期处理原则。2、熟悉中暑的分类及中暑后各种并发症的处理。3、了解中暑的主要病因。（五）烧伤（4学时）1、掌握烧伤的问诊技巧、诊断思路及抢救流程，掌握烧伤后的早期处理原则。2、熟悉烧伤的体检要点。3、了解烧伤的病因及烧伤后的辅助检查分析。（六）电击伤（3学时）1、掌握电击伤的问诊技巧、体检要点、诊断思路及抢救流程，掌握电击伤后的早期处理方法。2、熟悉电击伤程度的判断、常见并发症的处理方法。3、了解电击伤的主要病因。（七）急性有机磷杀虫剂中毒（4学时）1、掌握急性有机磷杀虫剂中毒的问诊技巧、体检要点、诊断思路及抢救流程，掌握急性有机磷杀虫剂中毒后的早期处理原则。2、熟悉急性有机磷杀虫剂中毒后解毒治疗的具体方法及病情的监测。3、了解急性有机磷杀虫剂中毒的主要病因。（八）急性酒精中毒（4学时）1、掌握急性酒精中毒的诊断思路及抢救流程，掌握急性酒精中毒后的早期处理方法。2、熟悉急性酒精中毒的问诊技巧、体检要点。3、了解急性酒精中毒的常见病因。（九）急性呼吸道梗阻（4学时）1、掌握急性呼吸道梗阻的体检要点、诊断思路及抢救流程，掌握急性呼吸道梗阻后的早期抢救方法。2、熟悉急性呼吸道梗阻的问诊技巧及各种梗阻的鉴别。3、了解急性呼吸道梗阻的常见病因。（十）上消化道出血（4学时）1、掌握上消化道出血的问诊技巧、体检要点、诊断思路及抢救流程，掌握上消化道出血后的早期处理原则。2、熟悉上消化道出血的常见病因。二、培训内容心脏呼吸骤停【主要病因】1、心肺疾病，如：冠心病、先天性心脏病、风湿性心脏病、肺栓塞等。2、意外伤害：如：颅脑外伤、复合伤、电击伤、淹溺等。3、脑血管疾病。【诊疗步骤】一、判断1、突然意识丧失。2、呼吸停止或叹息样呼吸。3、心音消失4、大动脉搏动消失二、徒手心肺复苏以维持心脑肾等重要脏器血供复苏体位 将病人去枕仰卧于地面或木板等坚实平面，使头、颈、躯干无扭曲。抢救者站或跪于病人右侧肩部抢救。胸外按压1、抢救者双臂伸直，手掌根部横轴与胸骨长轴重合，置于病人胸骨下段。2、两手掌根部重叠，十指相扣，手心翘起，手指离开胸壁。3、抢救者双肩位于双手的正上方，两臂伸直，垂直向下用力，借助自身上半身的体重和肩臂部肌肉的力量平稳规则地进行按压。4、使胸廓下陷5厘米，然后放松，使胸部回到正常位置，放松后手掌不要离开胸壁。5、按压时间与放松时间相等，反复进行，每分钟挤压至少100次。6、无论一人或两人进行抢救，按压与人工呼吸之比均为30：2.重要提示1、一旦病人心脏骤停，应争分夺秒就地将就2、胸外心脏按压必须持续进行，直到有效的自主心跳回复为止3、每2分钟或5个心肺复苏周期应换按压者，轮换应在5秒内完成，以便更好地提高按压频率三、畅通呼吸道以抢救病人 1、仰头抬颏法开放呼吸道 抢救者左手小鱼际部位放于病人前额，用力往下压使头后仰，右手的食指和中指将病人下巴抬起，避免后坠舌根贴近咽后壁堵塞气道。2、清除呼吸道异物 如病人因呕吐物、血液等异物堵塞呼吸道，抢救者用一手拇指和其他四指握住病人的舌和下颌后掰开病人口，另一手食指沿病人颊内侧探入喉的舌根部，用钩取动作将异物抠入口腔后取出。口对口人工呼吸。3、抢救者用左手的拇指和食指捏住病人的鼻，正常吸气后张口，双唇包绕封住病人嘴外缘，用力向病人的口内持续吹气1秒，吹气后松开鼻孔，待病人呼气后在按上述方法吹气，一般每分钟8-10次。4、吹气同时观察病人胸部有无起伏，如有起伏，说明人工呼吸有效。重要提示：若患者义齿松动应取下，防止脱落阻塞气道。四、电除颤如具备条件和经验，应对心室颤动病人行电除颤，具体步骤如下：1、病人平卧，备除颤仪于床旁，接好除颤仪地线。2、电极板上涂以导电膏或包上盐水纱布，两个电极板分别置于病人胸骨右缘第二肋间和心尖部或分别置于左前胸第三肋间处和左肩胛下区，与病人体表紧密接触3、选择非同步电击 将除颤仪充电至单相波360焦双相波200焦，充电后同时按下两个电极板的放电按钮予以放电4、第一次除颤若无效，立即恢复人工呼吸和胸外心脏按压，肾上腺素1毫克反复静注，5个心肺复苏周期后仍为室颤者，立即进行第二次除颤，能量不低于第一次除颤，仍无效继续胸外按压，肾上腺素反复静注，5个周期仍未恢复可再予以除颤。重要提示1、除颤时必须选择非同步2、缺氧、酸中毒等均可影响除颤成功，积极纠正内环境紊乱及使用肾上腺素使细颤转为粗颤后有利于除颤成功3、除颤间期仍应持续胸外按压、人工呼吸等基础心肺复苏措施五、药物复苏1、建立静脉通道： 首选肘静脉或颈静脉、锁骨下静脉、股静脉等。2、使用肾上腺素： 这是复苏首选用药，1毫克3-5分钟重复，可反复多次使用，可提高主动脉舒张压，增加冠脉灌注及脑血流。3、阿托品： 窦缓、房室传导阻滞或伴有室性逸搏时选用，1-2毫克静注，3-5分钟可重复，亦可用异丙肾上腺素。4、多巴胺升压： 静滴速度应大于每分钟10微克每公斤体重，如需20ug/（kgmin）以上才能够维持血压，应加入肾上腺素： 5、预防和治疗心律失常： 病人经胸外按压、注射肾上腺素及电除颤后如仍为室颤或无脉性室速，选用胺碘酮300mg溶于20-30毫升生理盐水或葡萄糖注射液静注，3-5分钟后再推注150毫克，继之1毫克/分静滴6小时，再减至0.5毫克/分，每日最大剂量不超过2克，无胺碘酮时也可用利多卡因，一般50-100毫克静注后维持静滴。重要提示1、一旦发现为室颤，胸外按压后要立即电除颤；在未恢复有效自主心律时需维持胸外按压。2、抢救同时可用冰帽、冰枕、冰袋等使病人头部降温以保护脑细胞，防止脑水肿。【抢救流程】判断放置病人于复苏体位胸外心脏按压口对口人工呼吸清除呼吸道异物开放呼吸道呼救胸外心脏按压电除颤药物复苏病人死亡抢救成功转上级医院眼外伤【病因】 颜面部收到钝性打击或眼部受到尖锐物刺伤等【问诊技巧】患者送入院就诊后，急诊接诊医生首先应做到以下问诊及检查。首先问诊,受伤原因,时间, 视力变化，眼内有否异物。【体检要点】 伤后出现眼部青紫肿胀、眼充血、出血或视物不清等症状【诊断思路分析】1、保持光线明亮以利于检查2、询问病史，明确致伤原因3、仔细检查眼部损伤部位，明确外眼和内眼损伤及程度4、粗查视力 用手或物体在病人眼前询问病人视物情况或用手电筒检查是否有光感重要提示：检查应快速，明确诊断后根据受伤部位及重要程度确定处理程序。【诊疗步骤】冷敷处理以减轻外眼挫伤部位肿胀操作步骤应用指针：颜面部由于受到钝性打击，仅引起眼眶周围软组织肿胀而无破口的，可采用冷敷操作方法：受伤后应立即用冰袋或凉毛巾进行局部冷敷，以消肿镇痛。不能除外眼内损伤的病人转上级医院进一步检查治疗 重要提示：1、外眼部损伤后切不可按揉或热敷以免加重皮下血肿2、仔细检查除外头部其它部位外伤及体征清创外眼部皮肤裂伤以缝合关闭伤口应用指针：外眼部皮肤裂伤出血操作步骤：1、碘伏或酒精消毒伤口周围皮肤，用1%利多卡因局部浸润麻醉2、用生理盐水冲洗伤口，清除伤口内异物及坏死组织，修整皮缘3、用无创线或细线间断缝合皮下组织及皮肤4、消毒包扎伤口重要提示：1、外眼损伤出血还要注意检查内眼是否有损伤及异物，以免遗漏诊断2、清创缝合后注射破伤风抗毒素及抗生素以预防感染3、避免消毒液溅入眼内快速包扎眼内伤口以便于转运应用指针：眼球外伤，角膜挫伤或裂开，眼内容物外溢；或眼部利器扎伤，眼内异物存留；视物障碍。操作方法：1、立即嘱患者平卧，严禁用水冲洗伤眼或涂抹任何药物，只需在伤眼上加盖清洁的敷料，用绷带轻轻缠绕包扎即可，严禁加压2、包扎时应同时将对侧眼部一起包扎，包扎的目的是限制眼部活动和摩擦加重损伤、并减少光亮对伤眼的刺激。以免健眼活动带动伤眼转动而造成摩擦，使伤情加重。然后迅速将病人送上级医院抢救重要提示：1、所有眼部外伤均需双眼包扎，以免健眼活动加重伤侧眼部损伤。包扎后迅速转上级医院，不得延误处理时机，尽管有时仅为一眼，若得不到及时的治疗处理，另一眼也将会受到影响而失明2、包扎时除不能加压外，也不能将脱出于眼外的内容物还纳，以免导致感染3、眼部贯通伤原则上一般不宜将异物盲目取出，相反应固定异物，防止异物活动加重眼部或脑组织损伤处理电光性眼炎以消炎镇痛应用指针：电焊工或观看点焊操作，或不慎长时间暴露于紫外灯下后出现眼皮、结膜、角膜浅表组织的损伤称为电光性眼炎。接触电焊光后4-8小时发病，双眼剧痛，眼皮红肿、紧闭，怕光、流泪治疗方法：用少量表面麻醉剂如丁卡因等滴眼，结合抗生素眼药水、眼膏防止感染，也可做冷敷或滴入奶或鲜牛奶以帮助创口愈合，一般1-2天可以恢复。外出时佩戴墨镜以保护双眼。严重者及时转运上级医院处理处理眼部酸碱性物质烧伤以控制病情应用指针：酸性物质如硫酸、盐酸、硝酸等；碱性物质如氨水、氢氧化钾、氢氧化钠等溅入眼睛操作方法：1、紧急处理 在发生化学损伤的现场以清洁的水清洗：用手指把上下眼皮牵拉开后反复充分冲洗，或将面部浸入水中，翻开眼皮转动眼球及头部，使溅入的化学物质稀释或清除，特别要将残留在角膜、结膜表面的固体化学物质加以清除，冲洗时间不少于10分钟，然后急送医院做进一步治疗2、酸性化学伤可用2%-3%碳酸氢钠液冲洗3、碱性化学伤可用2%-3%硼酸水或1%醋酸溶液冲洗4、彻底冲洗后迅速转往上级医院行进一步治疗重要提示眼部酸碱性物质烧伤的抢救要争分夺秒，尽早清除溅入眼睛的化学物质【抢救流程图】软组织钝性挫伤眼眶周围皮肤裂伤钝性撞击或角膜擦伤眼球破裂或眼贯通伤酸碱烧伤光电损伤眼球损伤光电及化学损伤外眼损伤冷敷处理清创处理氯霉素眼药水点眼，无菌纱布遮盖无菌敷料覆盖酸碱烧伤的处理光电损伤的处理迅速转上级医院淹 溺【主要病因】1意外事故，如失脚落水、游泳时心脏病发作或肌肉痉挛、潜水员潜水时发生意外等。2灾害性，如翻船、洪水、断桥以及海难事故。3自杀或谋杀事件。淹溺可分为淡水淹溺和海水淹溺两种类型。江西省主要为淡水淹溺：淡水包括江、河、湖泊、池、井水等。【问诊技巧】对于淹溺者应立即进行抢救，同时详细询问陪送人员：淹溺地点、时间、有无外伤情况，既往身体健康状况，有否心肺疾病、癫痫等疾病。【体检要点】患者严重意识障碍，面部、口唇青紫，全身湿漉，肿胀，呼吸心跳微弱。【诊断思路分析】发病前的被水淹没的病史或溺水现场所见；由于窒息致面部青紫、肿胀、双眼充血、鼻腔和口腔充满泡沫或污泥、杂草、四肢冰凉、昏迷、胃充满积水而致上腹部膨胀，呼吸心跳微弱或停止。抢救流程【诊疗步骤】一、开放气道并清除口腔及鼻腔污物以维持呼吸1.开放气道的方法（1）仰面抬颌法 抢救者一手放在病人颈后向上抬起颈部，另一手放在前额，向下按压使其头部后仰。（2）托下颌法 病人平卧；抢救者站在病人的头部方向；用双手从两侧抓住病人的下颌角并向上托起，使头略后仰，下颌骨前移，气道开放。（3）仰面举颌法 病人平卧；抢救者一手放在病人前额，用力向后压以使其头后仰；另一手的手指放下颌骨的下方，向前抬起，使气道开放。2.清除口腔及鼻腔污物 用手或相应器具彻底将口腔及鼻腔污物清除干净。重要提示1.彻底清除口腔和鼻腔内的泥沙污物。2.怀疑颈椎外伤的病人要采用托下颌法，以免高位颈段脊髓损伤。二、倒出气管内和口咽及胃内积水以防止误吸根据情况可选择以下方法1.急救者取半跪位，将溺水者的腹部放在膝盖上，使其头部下垂，并用手平压背部。2.抱住溺水者的双脚，腹部放在急救者的肩部，快步奔走，使积水倒出。3.抱住溺水者的腰腿部，使其背部向上，头部下垂，摇晃溺水者，以利积水倒出。重要提示1.因地制宜选择合适的方法。2.排除积水时间不宜过长，以免延误心肺复苏。3.要在开放气道及彻底清除口鼻腔污物后方可进行。三、吸氧以改善组织供氧四、监测生命体征以判断有无心肺复苏术指征1.监测生命体征（1）监测意识状态 判断意识处于清醒、烦躁、淡漠、昏迷状态。（2）测量体温 。（3）测量脉搏 。（4）观察呼吸 。（5）测量血压 。（6）测量尿量 每小时尿量，24小时尿量。2.判断有无心肺复苏术的指征（1）意识丧失。（2）心音、大动脉搏动消失。（3）呼吸停止。（4）瞳孔散大。重要提示1.发现呼吸心脏骤停时，必须立即心肺复苏。2.血压30ml/小时。重要提示症状持续存在或加重者，应在积极维持生命体征稳定的前提下，转上级医院继续治疗。六、行心肺复苏以抢救生命1.心肺复苏2.对淹溺者，首先要立即通气，这样可增加生存机会。对吞水或已脱离水而无反应的病人应立即进行人工呼吸，如无法捏紧鼻子，就支起溺水者头部，开放气道，行口对鼻人工呼吸。3.专业人员需检查溺水者颈动脉搏动。溺水者的动脉搏动难以触及，尤其是冷水淹溺时，如在10秒钟内未触及动脉搏动，必须按比例进行胸外按压和通气。只有经过专门培训者，方可在水中实施胸外按压。一旦离开水，在给予两次人工呼吸后，溺水者仍无反应、无呼吸，专业人员未触及动脉搏动，施救者应取体外自动除颤仪，如有除颤节律，应行电击除颤。如存在低体温，做好保温处理。重要提示1.因地制宜行心肺复苏，不具备条件，尽量维持生命体征，并转上级医院。2.如无特殊情况，不得终止心肺复苏。3.复苏成功后及时转上级医院进一步治疗。七、处理并发症以进一步挽救生命1.处理肺水肿（淡水淹溺所致肺水肿 限制液体入量，并积极补充氯化钠溶液，应用速尿及脱水剂，如有心衰应用西地兰、硝酸甘油、激素等。必要时机械通气治疗。2.处理电解质紊乱淡水淹溺 易致低钠、低氯、低钙血症，发生溶血时易导致高钾血症。可补充高渗盐水纠正低钠、低氯血症。葡萄糖胰岛素可使细胞外钾离子移至细胞内。用葡萄糖酸钙可拮抗高钾血症并纠正低钙血症。3.纠正代谢性酸中毒 给予碳酸氢钠。4.治疗肾衰 应用速尿。转上级医院行透析治疗。5.治疗脑水肿 低温保护脑组织，应用甘露醇、速尿、激素等药物。6.治疗肺部感染 应用抗生素。重要提示1.因地制宜治疗并发症，不具备条件，应在维持生命前提下转上级医院进一步治疗，不可盲目救治。2.密切监测病情变化，及时发现并发症，尽可能早期转上级医院。3.海水淹溺在急救期间不可输注生理盐水。八、帮助病人转院以获得进一步处理1.明确转院指征 无条件救治，病人生命体征尚可。2.向家属交代转院的必要性及可能出现的危险。3.联系转院车辆，并告知上级医院。4.准备好转院途中需要的抢救器械和药品。5.指定医务人员与家属陪同护送。6.带全有关资料。重要提示1.病人生命体征允许时方可转院。2.转院要有医务人员陪同，严密观察病情变化，及时发现并发症并给予及时处理。3.准备好转院途中所需的药品和抢救器具。【抢救流程】将病人至于安全地开放气道，清除口鼻腔分泌物倒出气管内、口咽及胃内积水吸氧、监测生命体征、判断病情意识障碍，呼吸心脏骤停生命体征稳定心肺复苏，积极处理并发症建立静脉通路，对症支持治疗转上级医院观察至症状消失，生命体征平稳 中 暑【主要病因】高温气候：在室温35（高温）或在强烈日光直接照射下从事较长时间的体力劳动或运动；高湿环境：在气温虽不高但湿度高或通风不良环境下从事体力劳动；另年老、体弱、疲劳、肥胖、脱水或有慢性疾病存在时易发生中暑。【问诊技巧】在炎热的夏秋季节里怀疑病员为中暑者，应询问是否曾在烈日下或高温高湿环境下从事劳作或体育运动，特别是时间较长者，有否大量出汗或饮水较少，同时注意患者有否发热、抽搐、恶心、呕吐以及意识障碍等。【体检要点】患者颜面潮红、皮肤干燥、脉搏细弱、血压下降，以及四肢抽搐、意识障碍，严重者昏迷。【诊断思路分析】在高温或（和）高湿环境下较长时间从事体力劳动或剧烈运动者；1先兆中暑：出现头晕、头胀、四肢无力、胸闷、多汗、思想涣散、动作不协调等症状，体温正常或稍有升高。2轻症中暑：除有先兆症状外，出现面色潮红、大量出汗、脉搏快、体温38.5等。3重症中暑：可出现热射病、热衰竭及热痉挛等表现，但在临床上三者常同时存在，难以严格区分。（1）热射病：典型临床表现为高热，体温可高达40，皮肤灼热、干燥无汗和昏迷。严重病人出现休克、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、肝肾功能衰竭等。病人出现头痛、耳呜、眼花，随后出现呕吐、谵妄、昏迷等，头部直接受太阳照射或强烈的热辐射称为日射病（sun stroke），有时日射病与热射病同时存在。（2）热衰竭：主要表现为头昏、头痛、口渴、胸闷、恶心、呕吐、面色苍白、大汗淋漓、脉搏细弱、血压偏低。可无高热，严重者可有循环衰竭。（3）热痉挛：常发生于在高温环境下进行强体力劳动、剧烈运动和大量出汗后，突然发生阵发性的四肢肌肉、咀嚼肌、腹肌、肠平滑肌痉挛性疼痛，由于体内钾、钠丢失过多的结果。注意与下列疾病相鉴别：1、脑血管意外，神经系统检查有阳性定位体征，CT有助确诊；2、药物中毒，有药物中毒史及相关临床表现。【诊疗步骤】一、 将病人转移至阴凉处以脱离高温环境1、迅速将病人脱离高温环境，就近转移至阴凉，通风处。2、病人取平卧位或半卧位。3、解开衣扣，除去潮湿衣物。4、可用扇子、电扇等降温。二、口服清凉含盐饮料以补充液体1、根据现场条件，病人口服清洁凉水，凉开水或凉饮料。2、有条件时在水或凉饮料中适当加入少量食盐。3、记录补给的液体种类和补液量。4、观察效果。重要提示：1、补充凉开水，凉饮料的量要适当，以口渴缓解、症状消失为目标。2、凉开水、凉饮料的温度要适当，不可过低，以免损伤口腔黏膜。3、经口服补液后病情不缓解，应及时静脉补液治疗。4、意识障碍不可口服补液。三、吸氧以改善热射病病人组织供氧和维持生命四、监测生命体征以判断病情1、监测生命体征（1）监测意识状态 判断意识处于清醒、烦躁、淡漠、昏迷状态；高热（41）、无汗意识障碍，伴有周围循环衰竭，为热射病表现。（2）测量体温 高热（41）、无汗、意识障碍，伴有周围循环衰竭，为热射病表现；热痉挛时体温多正常。热衰竭时体温可轻度升高。（3）测量脉搏 脉搏增快伴血压降低为周围循环衰竭表现。（4）观察呼吸 中暑病人呼吸往往增快，特别是伴体温升高者。（5）测量血压 血压90/60mmHg为周围循环衰竭表现。（6）监测尿量 每小时尿量，24小时尿量；尿少为周围循环衰竭表现；少尿、无尿为肾功能衰竭表现。2、判断病情（有无心肺复苏术的指征）（1）意识丧失。（2）心音、大动脉搏动消失。（3）呼吸停止。（4）瞳孔散大。重要提示：1、发现病人呼吸心跳停止时，必须立即心肺复苏。2、血压90/60mmHg应警惕休克。3、出现少尿、无尿时，要警惕肾衰。五、降温以防止器官进一步损害1、体外降温 迅速将病人转移至通风良好的低温环境，适当脱去其衣物，进行皮肤肌肉按摩，促进散热。对于无循环衰竭的病人，可用冰水擦浴或将躯体浸入2730水中传导散热降温，如用15冷水反复擦拭皮肤或同时应用电风扇、空气调节器等降温。2、体内降温 体外降温无效者可用冰盐水进行胃或直肠灌洗，条件具备也可用20或9无菌生理盐水行腹膜透析。3、药物降温 病人出现寒战时可应用氯丙嗪2550毫克加入500毫升葡萄糖盐水或生理盐水中静脉输注12小时，用药过程中进行血压监测。紧急情况下可用氯丙嗪和异丙嗪各25毫克加入5%葡萄糖100200毫升中，在1020分钟内静脉滴注完毕。重要提示：1、降温速度决定病人预后，应在1小时内将体温降至38.5左右。2、无明显体温升高者不采用体内降温及药物降温。3、热射病病人应立即降温。4、药物降温不作为首选，如必须采用药物降温者，应对其进行血压、神志、呼吸监测。低血压者酌情补液并给予阿拉明、多巴胺等药物。昏迷伴呼吸抑制者应及时开放气道，并慎重选择药物降温的方法。5、体温降至38.5时，停止降温措施并严密观察病情变化，如体温回升，应再次行降温措施。六、观察症状和生命体征以确认中暑已经解除具备以下情况为中暑治愈：1、病人症状消失 全身疲乏、无力、眩晕、恶心、呕吐、头痛等消失；无口渴、出汗，无肌肉痉挛等。2、检查生命体征平稳定（1）意识清醒，无烦躁或昏迷。烦躁、昏迷等意识障碍为中枢神经系统受累表现。（2）体温恢复正常3637体温不降或一度下降后再次上升为病情危重或反复表现。（3）脉搏正常60100次/分。脉搏增快伴血压降低为周围循环衰竭表现。（4）呼吸平稳，无呼吸困难。呼吸增快往往伴随体温增高或周围循环衰竭表现。（5）血压正常，90140/60100mmHg。血压90/60mmHg为周围循环衰竭表现。（6）尿量正常，30毫升/小时。尿少为周围循环衰竭表现；少尿、无尿为肾功能衰竭表现。重要提示：症状持续存在或加重者，应在积极维持生命体征稳定的前提下转上级医院继续治疗。七、处理并发症以防止病情进一步加重1、处理昏迷 立即开放气道，保持呼吸道通畅，防止误吸，必要时下胃管进行胃肠减压；脑水肿和颅内压增高者常规输20%甘露醇125250毫升，8小时1次或6小时1次，1520分钟输毕。有癫痫发作者，可给地西泮（安定）1020毫克。2、处理心律失常、心衰和代谢性酸中毒 立即给予对症治疗。可给予抗心律失常药物、毛花苷丙（西地兰）、呋塞米（速尿）、硝酸甘油等药物。有酸中毒时可给予5%碳酸氢钠。3、处理低血压 静脉输注生理盐水或乳酸林格液恢复血容量。必要时静脉滴注多巴胺、阿拉明。4、处理肾功能衰竭 及时转院行血液透析治疗。重要提示：1、热射病是中暑病人最易发生的并发症，应立即处理。2、处理并发症时以维持生命为主，不可盲目救治，应及时转院进一步处理。八、帮助病人转院以获得进一步处理1、明确转院指征 虽经积极处理，病情无缓解或加重或一度缓解后再次加重。（1）热射病 体温不降，伴有周围循环衰竭、多脏器功能衰竭。（2）热痉挛 四肢持续强制性痉挛，伴有持续肌肉疼痛、腹绞痛及呃逆。出现并发症。（3）热衰竭 全身疲乏、无力、眩晕、恶心、呕吐、头痛症状持续存在。有脱水征像。出现并发症。（4）出现并发症昏迷、心律失常、心衰和代谢性酸中毒、低血压、休克肾功能衰竭、多脏器功能衰竭。2、向家属交待转院的必要性。3、联系转院车辆，并告知上级医院。4、准备好转院途中需要的抢救器械及药品。5、制定医务人员与病人家属陪同护送。6、带全有关病人资料。重要提示：1、病人生命体征允许时方可转院。2、转院要有医务人员陪同，应向病人家属交待转院途中可能出现的危险。3、准备好转院途中所需的药品和抢救器具。【抢救流程】有周围神经衰竭无周围循环衰竭观察至症状消失及生命体征平稳热痉挛及热衰竭转上级医院静脉补液治疗体温升高者，降温监测生命体征处理并发症静脉补液治疗降温吸氧、监测生命体征补充清凉含盐饮料热射病脱离高温环境烧 伤【病因】可由火焰、热液、电源、化学物品以及放射性物质等致伤。【问诊技巧】面积较小，较浅表的烧伤，除疼痛刺激外，对全身影响不明显。面积较大、较深的烧伤，则可造成休克、血尿、贫血和感染。根据不同的烧伤程度及病因采取不同的问诊要点。【体检要点】 1、烧伤面积的计算：成人大面积烧伤可用“中国九分法”。小面积烧伤可采用“手掌法”。2、烧伤程度分类：采用三度四分法：即表皮烧伤（度），真皮浅层烧伤（浅度），真皮深层烧伤(深度)和全层皮肤、皮下脂肪甚至肌肉、骨骼等烧伤（度）。3、循环系统及各脏器功能改变,如局部血流中断、毛细血管通透性增加、血液浓缩、血粘稠度增加，产生应激应，继发休克感染和水、电解质以及酸碱失衡等。【辅助检查分析】1、血常规检查：了解白细胞及分类情况，对判断抗生素应用效果及感染程度有一定参考意义。2、电解质及血气分析测定：有助于了解烧伤后体内代谢情况。【诊断思路分析】烧伤患者的诊断比较明确，有明显的火焰、热液、电源、化学物品以及放射性物质等致伤史。【诊疗步骤】1、现场急救：烧伤的严重程度与致伤因素的强度、接触时间和接触范围直接有关。急救原则是迅速解除引起烧伤的原因，检查是否合并其它损伤；保护创面，并做好转送治疗的准备工作。2、早期处理：病人抵达收治单位急诊室后，应首先处理危及生命的病变，有呼吸道梗阻者，如呼吸困难、声音嘶哑等应立即行气管插管或切开。合并外伤如颅脑、内脏损伤或有大出血、中毒等，应及时抢救，以免贻误生命。轻度烧伤一般无全身性反应，可即给予清创。先用肥皂水将烧伤周围皮肤洗净后用清水冲洗，剃除附近毛发，创面用1：1000新洁尔灭或1：2000洗必泰溶液轻拭，移去脱落皮肤。常规肌肉注射TAT1500单位。对重度烧伤，首先建立静脉补液通道。烧伤面积超过30%以上，小儿超过10%以上，需插入寻尿管，记录首次导尿量，然后每小时尿量、尿比重、以了解复苏效果。待血容量初步得到纠正，在病人安静的情况下再行清创。【注意事项】 火焰烧伤时，应立即卧倒，就地打滚,或迅速脱去衣服,或用水浇灭火焰。油类物质引起的烧伤，用衣、被等物扑盖灭火。热液、蒸气致伤时，应立即脱去湿透的衣服。小面积烧伤可立即用冷水持续冲洗或冷毛巾敷,持续半小时以上至疼痛明显减轻或消失。化学药品灼伤，需立即脱去污染的衣裤用大量清水冲洗。【抢救流程图】烧伤解除引起烧伤的原因 检查是否合并其他损伤保护创面心跳、呼吸停止 采取相应处理转送心肺复苏 抗炎、对症等清创输液呼吸困难气管切开 电击伤【主要病因】1常因缺乏安全用电常识或电器漏电、电线老化或破损；在电线上吊挂衣物。2安装、维修电器不按操作规程，违章布线；3在大树、高大建筑旁躲避雷雨;4地震、火灾、大风暴等意外灾害中造成电线折断。【问诊技巧】对于电击患者应询问陪送人员：触电原因和地点，是交流电或直流电，电压强度，触电时间，有否灼伤和坠落伤，何处损伤。【体检要点】患者面色苍白，呈惊恐状，重者昏迷，接触电源的体表处可见灼伤痕，对应的出口部位亦可见灼伤，被雷击者皮肤可见网状花纹。【诊断思路分析】1有电击或雷击病史，严重者即刻呈昏迷状态。2电击伤：人体一旦接触电流，即可出现惊慌、面色苍白，头昏、心悸，重者抽搐、昏迷、心脏停搏和呼吸停止，上述表现可即刻发生，也可当时症状较轻，1小时后突然加重，为此，对触电者应连续观察一段时间，以免发生意外。3电热灼伤：发生于电流通过处，而且入口处较出口处严重，出口处可有多个，局部可见缺血和坏死，且可深达肌肉、血管、神经和骨骼，故致残率高，且可出现肌红蛋白血尿及并发急性肾衰竭。4闪电损伤：特点是使心跳和呼吸立即停止，呈急性心肌损害，皮肤和血管收缩呈网状图案是特征。【诊疗步骤】一、使病人脱离电源以避免进一步损伤可选择下列方法：1. 关闭电掣 若电掣在附近，应立即进行，尽可能关闭总电闸，并派专人守护电闸，以防忙乱中第三者重新合上电闸而导致其他人触电。2. 斩断电线 适用于远离电掣或野外、下雨不便接近触电者及高压输电线断落可能附近有“跨步电压”的情况，应在20米外因地制宜用利器（绝缘钳子、干燥锄头、铲子、有干燥木柄的刀，斧等）斩断电线。3. 挑开电源线 适用于高处垂落电源触电，远离电掣。可用干燥木棒或竹竿等绝缘材料挑开电源线要放置好，避免他人触电。4. 拉开触电者 可用绝缘挑开触电与电源接触的肢体。有时触动者昏倒趴在电源线上（例如漏电的电器、机器等），可用于干燥的绝缘绳索或布带套在触电者身上，然后将其脱离电源。5. 闪电损伤病人 应立即将病人置于干燥、安全的地方。重要提示：1.必须严格保持施救者与触电者的绝缘，避免施救者触电。2.雨天或野外抢救触电时，一切原先有绝缘性能的器材都因淋湿而失去绝缘性能，更应引起注意。3.应特别注意高压输电线断落附近可能有“跨步电压”的存在。二、监测病人生命体征和判断病情1. 一旦发现被电击病人，应立即判断病情，特别注意是否有呼吸心搏骤停：（1） 意识丧失。（2） 心音、大动脉搏动消失。（3） 呼吸微弱、不规则或停止。（4） 瞳孔散大。2. 生命体征监测（1） 监测意识状态 判断意识处于清醒、烦躁、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷状态。（2） 测量脉搏 （3） 观察呼吸 （4） 测量血压 （5） 测量体温 重要提示：1.心脏呼吸骤停，必须立即进行心肺复苏。2.对呼吸微弱或不规则、甚至停止，但心搏尚存在者，应及时开放气道，人工呼吸，积极建立有效人工气道。3.血压90/60mmHg应警惕休克！三、心肺复苏及对症支持治疗以抢救病人和稳定生命体征1. 心肺复苏 2. 对症支持治疗（1） 建立静脉通路。（2） 血流动力学不稳定（休克）者给予补液，多巴胺1020微克/（公斤.分、多巴酚丁胺1020微克/（公斤.分等药物。（3） 严重心率失常者 给予相应抗心律失常药物。（4） 急性肾功能衰竭 应用乳酸林格液体恢复循环血容量，维持尿量（5075毫升/小时）；并可酌情给予5%碳酸氢钠（50100毫升）碱化尿液。重要提示：1. 因地制宜进行心肺复苏，若不具备条件，应在尽量维持生命体征稳定的前提下转上级医院救治。2. 如无特殊情况，不得终止心肺复苏。3. 电击所致的心脏呼吸骤停，心脏复跳后可能继续无呼吸，应建立有效的呼吸支持手段，如气管插管、简易呼吸器或呼吸机辅助呼吸。4. 复苏成功后及时转上级医院进一步治疗。四、判断电击局部烧伤程度及处理局部创面以利伤口愈合1. 判断局部电击烧伤程度（1） 度烧伤 仅伤及表皮。局部呈红肿，故又称红斑性烧伤，有疼痛和烧灼感，皮温稍增高。35日可好转痊愈，脱屑而不留瘢痕。（2） 度烧伤 深达真皮，局部出现水疱，又称水疱性烧伤。浅度烧伤：仅伤及真皮浅层，一部分生发层健存。因渗出较多，水疱较饱满，破裂后创面渗液明显；创面底部肿胀发红；有剧痛和感觉过敏；皮温增高，若无感染等并发症，约2周可愈。愈合不留瘢痕，短期内可有色素沉着，皮肤功能良好；深度烧伤：伤及真皮深层，尚残留皮肤附件。因变质的表层组织稍厚，水疱较小或扁薄，感觉稍迟钝，皮温也可稍低。去表皮后创面呈浅红或红白相间，或可见网状栓塞血管；表面渗液少，但底部肿胀明显。若无感染等并发症，34周可愈。愈合留有瘢痕。（3） 度烧伤 伤及皮肤全层，甚至可深达皮下、肌肉、骨等。皮肤坏死、脱水后可形成焦痂性烧伤。创面无水疱，蜡白或焦黄，或可见网状栓塞血管；触之如皮革；甚至炭化。感觉消失，皮温低，自然愈合慢。2. 伤处一般采用暴露疗法，保持创面清洁干燥。3. 伤面周围皮肤用碘酒、酒精处理，减少污染。4. 皮肤组织坏死者，应进行清创并预防性应用破伤风抗毒素（3000单位）。重度提示：1. 浅度与深度烧伤、深度与度烧伤有时不易在伤后即刻识别，应特别注意；如判断不清时，应按重度处理。2. 电烧伤的深部损伤范围常远远超过皮肤局部损伤。3. 因地制宜处理局部创面，不具备处理条件或病情出现变化时应及时转上级医院。五、 帮助病人转院以获得进一步处理1. 明确转院指征 无条件救治或虽经处理病情无缓解，病人目前生命体征尚可。2. 向家属交待转院的必要性及转院途中可能发生的危险。3. 联系转院车辆，并告知上级医院。4. 准备好转院途中需要的抢救器械及药品，一旦出现并发症应积极救治，在积极对症处理的基础上尽早转院。5. 常见并发症的处理（1） 电解质紊乱 高钾血症：葡萄糖胰岛素可使细胞外钾离子转移至细胞内（10%葡萄糖500毫升+普通中性胰岛素12单位）；如伴随低钙血症，可用葡萄糖酸钙拮抗高钾离血症并纠正低钙血症（5%葡萄糖250毫升+10%葡萄糖酸钙1020毫升）。（2） 代谢性酸中毒 酌情应用5%碳酸氢钠。（3） 心律失常 给予相应处理，如有室颤可给予电除颤。（4） 脑水肿 低温保护脑组织，可选用甘露醇、呋塞米（速尿）、激素等药物。（5） 肾衰 应用乳酸林格液恢复循环血容量，维持尿量（5075毫升/小时）；并可酌情给予5%碳酸氢钠（50100毫升）碱化尿液，尽早转上级医院行透析治疗。（6） 感染 应用抗生素，可选用青霉素类、头孢类抗生素，用药前应注意病人有无过敏史。6. 安排医务人员与病人家属陪同护送。7. 携带病情资料。重要提示：1. 病人生命体征允许时方可转院。2. 转院要有医务人员陪同。3. 准备好转院途中所需的药品和抢救器具。应注意电击伤病人有发生心律失常的危险，转运途中有条件应给予心电监测。【抢救流程】【抢救流程】脱离电源将病人置于安全地平卧意识清楚、生命体征稳定意识障碍、生命体征不平稳心脏呼吸骤停心肺复苏及对症支持处理判断电击局部烧伤程度处理局部创面深和度烧伤度、浅度，无感染转上级医院处理局部创面观察至症状消失，生命体征稳定生命体征检测、判断病情急性有机磷杀虫剂中毒【主要病因】（一）常见中毒原因：1生产过程中毒：生产有机磷农药过程中，安全生产不够，造成有机磷农药泄漏或是在喷洒农药时,个人防护不当造成有机磷农药经呼吸道或经皮肤吸收中毒；2使用有机磷农药杀虫剂过程中毒：不恰当地使用有机磷农药杀灭蚊、蝇、虱、蚤、臭虫、蟑螂及治疗皮肤病和驱虫而中毒；3误服农药：误食被有机磷农药污染的食物（包括瓜果、蔬菜、乳品、粮食以及被毒死的禽畜、水产品等）而中毒；4服毒自杀。（二）中毒途径有机磷农药毒性强，侵入机体途径多，一般可通过呼吸道、皮肤黏膜和消化道等途径而迅速引起中毒，但以呼吸道吸入中毒发病最为迅速，在短时间内便可致死。【问诊技巧】对可疑病例，必须详尽询问与有机磷农药的接触史，对有关患儿的食（哺乳）、宿、衣着、接触物及游玩场所等均须全面了解；有机磷农药中毒症状出现的时间和严重程度，与进入途径、农药性质、进入量和吸收量、人体的健康情况等均有密切关系。小儿有机磷中毒的临床表现有时很不典型：某些患儿主要表现为头痛、呕吐、幻视、抽搐、昏迷等神经系统症象；有些则主要表现为呕吐、腹痛、脱水等消化系统症象；另有一些中毒病儿以循环系统症象为主，如心率减慢或增快，血压下降，出现休克现象；也有些主要表现呼吸系统症象，如发热、气喘、多痰以及肺部有干、湿罗音、哮鸣音等；偶有中毒病儿仅以单项症状或体征为主要表现，如高热，腹痛，惊厥，肢体软瘫，行路不稳，以致倾跌，全身浮肿伴尿常规改变等。对于这些均要详细询问。【体检要点】1有机磷农药中毒特殊的蒜臭味或芳香味；2瞳孔收缩，多汗、流涎、流泪、肺部湿罗音（急性肺水肿）； 3肌肉纤维震颤或抽搐（痉挛）；重度中毒或中毒晚期，转为肌力减弱或肌麻痹。4有烦躁不安、谵语等兴奋症状，严重时出现言语障碍、昏迷和呼吸中枢麻痹。5心率减慢、血压下降。6皮肤出现红斑或水疱。【诊断思路】有机磷农药中毒诊断要点如下：1毒物接触史。2典型的症状和体征。3化验检查：（1）全血ChE活力测定；（2）有机磷化合物的测定；（3）尿中有机磷分解产物的测定。4阿托品实验性治疗。5特殊大蒜臭气味。混配农药中毒是当前有机磷农药中毒救治中一个复杂的问题。其鉴别诊断主要根据以下几点：（1）病史：应尽量将毒物瓶及商标说明找到，以便了解毒物性质等。（2）临床表现及体征：如病人除有AOPP的临床表现外，还有明显紫绀、尿道刺激症状、血尿等，还应考虑有否有机氮类农药杀虫脒中毒等。（3）毒检结果。 【诊疗步骤】一、 监测并稳定生命体征以维持生命基本功能1.监测生命体征 包括血压、呼吸、脉搏、体温。2.一项或多项生命体征不稳定，视为危重。3.对于体征不稳定者应：（1）保持呼吸道通畅，以维护病人的自主呼吸。（2）吸氧，以保证机体的氧供。（3）建立静脉通路，并选择平衡液或胶体液输注，以保证脏器血液灌注；若病情危重，不能顺利完成静脉穿刺时，应积极进行静脉切开，以保证有效血容量，稳定循环状态。重要提示：建立静脉通路应满足液体输入的需要以及静脉给药的需要，故必须以大的浅表静脉作为选择