三十五章腹部损伤.ppt

,第三十五章 腹部损伤,重点内容 1 腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么? 2 腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么? 3 临床上有哪些情况出现要考虑腹内脏器伤? 4 未确定是否有内脏伤,主要观察什么内容? 5 剖腹探查指征是什么? 6 各脏器伤特点及处理原则是什么?,腹 部 损 伤 一、腹部损伤的病因和分类。 二、腹部损伤的临床表现。 三、腹部损伤的诊断。 四、腹部损伤的治疗。 五、腹部各内脏损伤的处理原则。,第一节 概 论,概念：腹部受各种致伤因子作用而发生的组织破坏和功能障碍称为 腹部损伤（ Abdominal injury）。腹部损伤包括机械性损伤（创伤）、化学性损伤和放射性损伤。,腹部创伤在战时和平时均较常见 战 时 平 时 发生率 死亡率 发生率 死亡率 一次世界大战 5-8% 53.3% 0.4-1.8% 10-20 二次世界大战 25% 朝鲜战争 12% 越南战争 10%, 主要危险： 1 腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血 2 空腔脏器破裂造成腹腔感染 降低死亡率关键: 早期正确诊断和及时的适当处理,贯通伤 穿透伤 盲管伤 开放性 非穿透伤 腹部 损伤 单纯腹壁伤 闭合性 腹腔脏器伤 医源性,病因及分类,腹腔脏器受伤机会 % 穿透伤 钝性伤 肝 37 脾 26.2 小肠 26 肾 24.2 胃 19 小肠 16.2 结肠 16.5 肝 15.6 大血管 11 系膜 2.5 系膜大网膜 9.5 胰 1.4 脾 7 膈 1.1 膈 5.5 肾 5 胰 3.5 十二指肠 2.5 其 它 1,严重程度、是否涉及内脏、什么内脏 伤取决下列因素: 1 暴力强度（单位面积受力大小）、速 度硬度、着力部位和方向 2 解剖特点 3 内脏原有病理情况和功能状态,临床表现 1 单纯腹壁损伤:局部疼痛、肿胀、压痛，皮下瘀血。全身症状轻。 2 实质性脏器损伤:以内出血症状为主：面色苍白，出冷汗，脉快，血压下降失血性休克腹膜炎（血性）。,3 空腔脏器损伤:以腹膜炎为主：持续剧烈腹痛，伤处为中心，向全腹扩散；腹膜刺激征，肝浊单界缩小或消失，有移动性浊音，加休克表现。 4 空腔、实质脏器兼有损伤:出血性表现和腹膜炎。,胃、十二指肠或上段空肠损伤时，漏出的消化液对腹膜产生强烈的化学刺激，引起剧烈疼痛，出现腹肌紧张、压痛、反跳痛等典型的腹膜炎表现。 下消化道破裂时，漏出物引起的化学性刺激较轻，腹膜炎体征出现较晚。下消化道脏器破裂或穿孔造成的细菌污染远较上消化道破裂或穿孔时为重。,诊断（步骤） 一 有无内脏伤? 详细了解受伤史 观察生命体征变化，并注意有无休克 全面而重点的体格检查 必要的化验检查, 有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤 1 早期出现休克 2 持续性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状 3 明显的腹膜剌激征 4 呕血、便血和血尿 5 有气腹 6 腹部有移动性浊音 7 直肠前壁有压痛，波动感或指套有血,二 哪类脏器损伤？ 1 首先确定哪一类脏器损伤？ 实质器官损伤： 以内出血为主 空腔脏器损伤： 以腹膜炎为主,2 什么脏器损伤？ (1) 有恶心呕吐、便血气腹者多为胃肠损伤，再 结合暴力部位,腹膜炎部位和程度判断部位。 (2) 排尿困难、血尿、外阴牵涉痛者示泌尿系损伤 (3) 有肩部牵涉痛等膈面腹膜刺激征者提示上腹脏器，尤其肝脾破裂多见。 (4) 有下位肋骨骨折示肝和脾破裂。 (5) 骨盆骨折，有直肠、膀胱、尿道损伤可能。,三 是否有多发性损伤？ (1) 腹内某种脏器多处破裂 (2) 腹内有一个以上脏器损伤 (3) 合并腹部以外脏器损伤 (4) 腹部以外损伤累及腹内脏器 诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严 重后果发生,四 诊断有困难 ? 1 实验室检查：血、尿常规等。 2 B超:经济方便，可重复进行动态观察、 无创无痛、诊断准确率高，可根据B超检查估计出腹腔积液的量。 3 X线：胸片和立位腹部平片。根据需要可拍骨盆正、侧位片。,4 CT：影像比B超精确，假阳性率低。 对于胰腺损伤及腹膜后间隙，CT优于B超检查。胰腺损伤时，CT显示为胰腺形态失常、弥漫性或局限性肿大、密度减低或不均。CT显示腹膜后间隙形态及大小和腹主动脉及下腔静脉的形态及位置改变时，提示腹膜后血肿的存在。,5 诊断性腹腔穿刺和灌洗 6 其他：MRI、选择性血管造影、 腹腔镜,诊断性腹腔灌洗术： （1）灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液。 （2）显微镜下：RBC100109/L WBC0.5109/L （3）淀粉酶100 Somogyi单位, （4）灌洗液中发现细菌。,五 不能确定有否内脏伤? 严密观察 1 测 BP,P,R 1次/15-30分 2 检查腹部体征 1次/30分 3 测RBC,HB和RBC压积 1次/30-60分,复查WBC 4 必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗 注意事项: 观察期三不(不随便搬动患者,不注射止痛针 不给饮食),观察期间处理: 1 扩容防休克 2 广谱抗菌素防治感染 3 疑有空腔脏器破裂或明显腹胀时胃肠减压,六 剖腹探查指征 1 腹痛,腹膜刺激征加重或范围扩大 2 肠鸣音减弱、消失或明显腹胀者 3 全身情况有恶化趋势,口渴,烦燥,脉快,体温或白细胞计数上升。 4 红细胞计数进行性下降 5 血压稳定不稳定下降 6 胃肠出血 7 经抗休克不好转或继续恶化,七 腹部损伤处理 内脏伤处理原则: 强调全局观念，已确诊或不能排除腹内脏器损伤时应及早手术，首先处理对生命威胁最大的损伤。 治疗顺序: 心肺复苏控制外出血处理开放和张 力性气胸恢复有效循环量,控制休克 处理颅脑外伤处理腹部创伤,防治休克是治疗中重要环节: 无休克者,保持安静,输液;确诊后可用镇静剂 或止痛剂 有休克的内出血,积极抗休克,力争收缩压回升至 90mmHg后手术 积极抗休克而未能纠正示腹内进行性大出血,抗休克同时剖腹止血 空腔脏器损伤,休克晚,多为失液引起低血容量 休克,纠正休克前提下手术 伴感染性休克者,休克不易究正,纠休克同时手 术,应用足量抗生素.,非手术治疗： （1）禁食水 （2）营养支持 （3）防治感染和休克 （4）对症治疗,手术治疗： （1）清创术 （2）剖腹探查术,手术治疗基本原则 麻醉：气管插管全麻 切口：正中切口 便于探查 原则: 先止血后修补,腹腔内出血探查顺序参考点 1根据受伤史和体征确定 2凝血块集中处 3 猛烈出血,一时无法判明出血来源而失血危 及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌处,暂 时控制出血,争得时间补充血容量,再查明 原因。,无腹腔内出血探查顺序： 肝脾肾胃、十二指肠1部小肠、大肠及其系膜盆腔脏器胃后壁和胰腺切开后腹膜探查十二指肠2、3、4段。 处理原则： 先止血后修补； 先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。,关腹前注意事项 1 恢复腹内正常解剖关系 2 清除腹内残留液体，根据情况留置腹腔引流 3 仔细清点器械和纱布 4 污染重伤口皮下放引流条， 污染轻者分层缝合切口,术后处理： 1、禁食水。 2、持续胃肠减压。 3、积极抗休克，维持水电解质及酸碱平衡，营养支 持治疗。 4、防治感染。 5、密切观察变化，防治并发症。,第二节 常见内脏损伤的 特征和处理,脾破裂,脾破裂 在腹部闭合伤中居首位，占20-40。 中央型破裂（破在脾实质深部） 分型 被膜下破裂 （破在脾实质周边） 真性破裂 （实质破裂累及被膜） 延迟性脾破裂（二周以内）,好发部位：脾上极及膈面 脾损伤的分级：14级 临床表现与诊断: 左下胸壁的挫伤 左下肋骨骨折表现 左上腹疼痛和肌紧张 左肩胛区疼痛 血腹（包膜下出血无血腹) 出血性休克,处理原则：在抢救生命的前提下，尽量保脾 。 保守治疗 手术治疗： 保脾手术 全脾切除与自体脾移植 野战条件下全脾切除 病理脾全脾切除 延迟性脾破裂脾切除,肝破裂 占腹部损伤15-20，右肝左肝 体积大，重量大，质地脆，易受伤 血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高。 损伤特点： 1 可能有出血并胆汁流入腹腔,腹痛和腹膜 剌激征较脾破裂明显。 2 血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪,损伤类型 包膜下血肿（少见） 表浅裂伤 深部裂伤 肝中央血肿 大血管损伤（肝上静脉） 爆裂伤,诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅助检查。,右下胸壁的挫伤 右上腹表现 右肩胛区疼痛和肌紧张 右下肋肋骨折 血腹（包膜下出血无血腹） 出血性休克,处理： 非手术治疗指征： 血液动力学稳定 无腹膜炎体征 B超或CT检查确定肝损伤为轻度 未发现其他内脏合并伤。,手术目的: 彻底清创、确切止血、不留死腔、消除胆 漏、充分引流。,肝破裂 缝合修补 肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重 手术方式 肝切除术 压迫填塞止血 肝静脉或下腔静脉修补 无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引流,胰腺损伤 占腹部损伤1-2%,死亡率高达20% 诊断要点： 1 上腹部直接暴力史，如急刹车 2 局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿 3 腹穿液和血淀粉酶升高 4 超检查，检查。 小的损伤易漏诊，凡探查胰腺附近有血肿时应切开探查,不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查,治疗原则： 彻底清创； 完全止血； 制止胰液外漏； 处理合并伤,胰腺损伤 胰体部分破裂而主胰管未断者，用细丝 线褥式缝合 体尾部断裂者，可结扎头侧胰管，缝合 腺体，尾则切除。 头部断裂，除结扎头侧主胰管，缝合腺 体外，尾则与空肠行 Y式吻合。 留置引流，不应过早拔除 胰瘘明显者除加强外引流外，TPN,术式,空腔脏器的损伤,发生率： 30% 损伤部位： 胃、十二指肠、空肠、回肠、结肠、直肠、膀胱 类型: 浆肌层撕裂 全层破裂,胃损伤 胃管引流物血性,空腔脏器破裂症状和体征 胃修补术 胃大部切除术,手术方式,十二指肠损伤 特点： 损伤少见，常于二、三部 损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断 损伤在腹膜后，早期常无明显症 状体征，易漏诊 危险性：死亡率高达12-30 24H手术死亡率5-11% 24H手术死亡率40-50%,十二指肠损伤 有下述情况者可为诊断提供线索: 右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧,右肩或右睾丸放射 右上腹右腰部明显固定压痛 腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化 血清淀粉酶升高 平片见右肾及腰大肌轮廓模糊,时见腹膜后花斑状收变(积气)并逐渐扩展,胃管内注入水溶性碘剂可见外溢 直肠指检时可在骶前扪及捻发感 CT显示腹膜后及右肾前间隙有气泡 9 血性呕吐物 10手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织染黄或横结肠系膜根部捻发感,治疗：抗休克和手术处理,单纯修补术 带蒂肠片修补术 手术方式 损伤肠段切除吻合术端端吻合术 损伤修复加幽门旷置术 浆膜切开血肿清除术,十二指肠破裂的任何手术方式都应该附加减压手术： 如置胃管、胃造口、空肠造口等行病灶近、远侧十二指肠减压、胆总管造瘘等 十二指肠损伤合并胰腺损伤时： 可采用十二指肠憩室化或胰十二指肠切除术,十二指肠憩室化手术主要应用于严重的十二指肠损伤或合并胰腺损伤，但无主胰管损伤者。包括：修复十二指肠损伤;Billroth式胃切除术(胃窦部切除术);胆总管造口术;十二指肠置管减压和腹腔引流术;迷走神经切除术。 目的：旷置十二指肠，减少胰腺分泌。,小肠破裂 小肠占据着中、下腹的大部分空间，易受伤 1腹部外伤史： 2腹膜炎症状： 3气腹征： 但无气腹并不能否定小肠穿孔的诊断。当小裂口不大，或穿破后被食物渣、纤维蛋白素甚突出粘膜所堵塞者，可能无弥漫性腹膜的症状。,手术方式 1 简单修补 2 小肠部分切除吻合： (1) 裂口大或挫伤严重 (2) 肠管多处破裂 (3) 肠管大部分或完全断裂 (4) 肠系膜损伤影响肠壁血液循环 (5) 肠管严重挫伤、血运障碍 (6) 肠壁内或系膜缘大血肿,结肠破裂,一.结肠破裂的特点：,结肠损伤发病率较小肠为低 结肠壁薄、血液供应差，结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。 一部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常常导致严重的腹膜后感染。,二临床表现及诊断,1腹部外伤史 2严重的腹膜炎症状 3严重的腹膜后感染 4气腹征,三治疗,1一期修补： 裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好。 2一期切除吻合术： 同上，限于右半结肠。 3肠造口、肠外置，34周后再关闭造口。 或一期切除吻合或修补，近侧行造口术。适应破口大、污染重。,直肠损伤,一诊断 直肠上段在盆底腹膜反折之上，下段则在反折之下、损伤后表现是不同的。 1. 直肠损伤在腹膜反折以上： （1）腹膜炎症状：腹痛、腹肌紧张、反跳痛； （2）有消化道穿孔的气腹征： 2. 直肠损伤在腹膜反折以下： 主要表现为直肠周围感染，直肠指检可以发现直肠内有出血或扪及直肠破裂口。,二处理,1. 腹膜反折以上： 剖腹手术：直肠破裂口修补或切除吻合，同时行乙状 结肠造口术。 23个月以后闭合造口。 2. 腹膜反折以下： 修补直肠破口； 充分引流直肠周围间隙以防感染扩散； 乙状结肠造口至直肠创口愈合，二期关闭 造口。,腹膜后血肿 一.病因和病理 多系高处坠落、挤压、车祸等所致。 腹膜后间隙血肿，并可渗入肠系膜间。 失血性休克：巨大血肿的失血量多达30004000m1 损伤器官: 腹膜后脏器、骨盆或下段脊柱骨析、腹膜后血管。,二.临床表现和诊断：,腹膜后血肿因出血程度与范围各异，临床表现并不恒定 腰胁部瘀斑(Grey Turner征)： 内出血征象、腰背痛和肠麻痹 血尿：伴尿路损伤者 里急后重感：血肿进入盆腔者可有，并可借直肠指诊触及骶前区有伴波动感的隆起 B超或CT检查： 腹腔穿刺或灌洗：腹膜破损而使血液流至腹腔内,三.治疗,处理：1 抗休克，抗感染 2 剖腹探查： 后腹膜并未破损 ： 血肿有所扩展，则应切开后腹膜，寻找破损血