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天津市胸科医院 付乃宽,背 景 知 识,房颤是最常见的慢性心律失常，导致CHF、栓塞（包括卒中）、死亡 危险明显，是致死和致残的主要原因之一 房颤的主要危险因素包括：年龄、高血压、心肌梗死、CHF、瓣膜病等 随着人口老龄化及心肌梗死和慢性心力衰竭生存率的改善，房颤正在 成为公共健康的主要问题,首诊房颤： 首次检测到的房颤，既往无房颤病史或发作时间不清楚 阵发性房颤： 房颤持续时间7d，常 48h，可自行终止 持续性房颤： 可以是房颤的首发表现，也可以是阵发性房颤反复发作的结果， 持续时间7d，药物治疗和心律电转复可终止 长期持续性房颤： 持续时间1年，医生和患者愿意采取一定的措施以 转复为 窦性心律 永久性房颤： 持续时间1年，医生判断房颤不能转复或转复后将在短时内 复发，患者也接受此现状,发病率：（美国）1.9-38%0人年；（中国）0.76-4.3%0人年 患病率：（美国）0.4-1.0%；（中国）0.77% 高龄化、心肌梗死、心力衰竭存活率 、心胸外科手术使患病率 无论是房颤患病率和发病率，女性男性；年龄，女性男性 与卒中、心力衰竭、所有原因引起的死亡率的长期风险相关,一过性的可逆原因：甲亢、急性心肌梗死、急性心包/心肌炎、近期心脏手术、急性肺部疾病、饮酒或电击，可通过基础疾病的处理而消失 年龄、性别（高龄、男性） 基础心脏病或相关疾病：CHF、瓣膜病、糖尿病、高血压、心肌梗死病史 系统疾病：慢性支气管炎、慢阻肺、肺动脉高压、呼吸睡眠暂停综合症 内分泌失调：肥胖、甲亢、蛛网膜下腔出血 自主神经：迷走神经介导的房颤更为常见 高血压是目前房颤最常见的危险因素,脑卒中：是房颤最严重的并发症，每6个卒中患者中就有1例为房颤，且多为左心房血栓形成，发生栓塞造成的缺血性卒中，是非房颤患者的2-7倍 心力衰竭：住院房颤患者1/3存在心力衰竭，心力衰竭进展中房颤 发生率可高达10-35%（互为因果） 生活质量：包括体力、社会、精神、情感健康及功能明显 死亡率：使患者存活率,房颤的发病机制 房颤的病生理机制 房颤的电生理机制,心房组织和心脏传导系统不断老化和退化（随着年龄增长） 原有结构性心脏病加重（如瓣膜性心脏病、心肌病） 心肌缺血、局部缺氧、电解质紊乱、代谢障碍（冠心病、AMI） 心包炎、心肌炎、心胸外科手术（炎症、心包劈开综合症） 心房结构重构：上述原因导致心房间质纤维增生、心房增大，电传导不均一， 利于局部阻滞或折返,遗传易感性：家族发生的孤立性房颤，可能存在基因突变 孤立性房颤：没有明确基础疾病，发病机制不明，年轻人多见 自发或药物诱导的自主神经功能障碍：迷走神经介导的房颤更为常见,房颤折返环路形成：肺静脉/其他心房区域快速局灶心动过速伴颤动样传导形成房颤折返环路 心房结构重构：房颤本身可导致心房肌功能和结构改变促进房颤维持 心房电重构：高频电活动和细胞内钙超载促发心房电重构 多个亚细胞机制的激活和增强,尚未完全阐明，多种机制可能共同参与房颤的发生和维持 触发因素：在能自行终止的房颤，占主导地位 维持因素：在不能自行终止的房颤中占主导地位 二者常有重叠,交感/副交感刺激：-阻断剂 心动过缓：起搏治疗 房性期前收缩及短阵房速：c、 、 、 类抗心律失常药物、RFCA 房扑：药物/电转复、RFCA 室上性心动过速（W-P-W）：RFCA 急性心房牵拉：祛除病因 肺静脉电活动触发因素：药物、RFCA 非肺静脉触发因素：药物、RFCA,触发因子/始动因子持续存在 心房基质：心房电和结构重构导致心房扩张、心房不应期缩短 自主神经的作用：迷走神经介导（占主导）、交感神经介导的房颤 体液因子的作用：炎症、RAS系统活性、钙超载,心房基质：在房颤（尤其是慢性房颤）维持方面起重要作用，主要和原有心房 组织病变及电重构、结构重构有关，此外也与心房独特组织结构有关 心房不应期离散度增加 心房传导异常：传导阻滞、缓慢传导、心房内折返、肌束脱偶联 离子通道重构：钙超载、RAS系统活性 胶原丧失、糖原堆积、连接间隙处细胞与细胞偶联的破坏等 心房牵张：心房扩大，可影响自律性和折返,治疗触发因素、维持因素（上游治疗的一级预防） 转复并维持窦性心律（上游治疗的二级预防） 控制快速心室率 预防血栓栓塞,房 颤 的 上 游 治 疗,定义：针对房颤基质形成和发展过程进行治疗。理论上可以通过预防与高血压、心力衰竭、炎症（如外科术后房颤）相关的心肌重构，阻止新房颤的发生（一级预防）；或减少房颤发作频次、延缓其发展为持续性房颤的进程及房颤复律后减少其复发（二级预防） 治疗：ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂、他汀、抗心律失常药物,RAS系统与心脏关系： RAS活性可导致心肌间质纤维化、胶原纤维溶解和细胞凋亡，上述结果是导致心房结构重构（有利于心房内折返的形成和稳定）的重要原因 Ang可促使炎症发生，炎症也可作为刺激物导致Ang， Ang与心房表达增强、心房细胞死亡、白细胞侵润有关,ACEI/ARB作用机制： 通过抑制RAS活性（Ang ）使心房内压力及房壁张力 ，预防 心房重构（纤维化、扩张、肥厚），达到抗心律失常的作用 心房脑钠肽（BNP）、热休克蛋白（HSPs）与房颤的发生与维持密切相关，而ACEI、ARB能使二者的水平,循证医学： 心力衰竭：住院的房颤患者1/3存在心力竭衰，心衰进展中房颤发生率可高达10-35% 高血压是房颤最常见合并症及危险因素。 ： ACEI/ARB可预防高血压导致左房压力所造成的心房压力改变和肥大，还可以抵消Ang的致心律失常作用 资料显示：无房颤病史的高血压患者，左房内径每1cm，新发房颤的风险 5.16倍，左房内径可使相关房颤风险79% 荟萃分析： ACEI、ARB能使高血压患者房颤相关风险25% 临床结果显示：抗心律失常药物与 ACEI/ARB合用使复律后房颤复发风险 45-50% 综合研究报导： ACEI/ARB对房颤的一级预防作用二级预防作用,专家建议 类：推荐使用ACEI、ARB作为慢性心力衰竭患者房颤一级预防用药（证据水平A） a类：推荐使用ACEI、ARB作为高血压合并左室肥厚患者房颤一级预防用药（证据水平B）,心脏局部作用：炎症、调解MMP活性、心肌肥厚、纤维化、电生理调节 研究结果：房颤患者血浆醛固酮水平，受体表达上调，复律后醛固酮水平 相关报道：醛固酮水平持续，阵发性房颤发展为持续性房颤机会是醛固酮水平正常患者的4.5倍（15.2vs4.6%，p0.0001） 醛固酮受体拮抗剂可使部分顽固性高血压得到控制 醛固酮受体拮抗剂对房颤二级预防研究有限,直接获益于脂代谢改善 抗炎、抗氧化、保护内皮功能、调节神经内分泌、改变载体离子通道 使LDL，上调Ang受体1，从而对抗Ang的治心律失常作用 调节基质金属蛋白酶（MMP-2）生成，充当调节与房颤相关结构重构的角色,炎症可能是某些类型房颤的关键机制：7个回顾性研究的荟萃性分析提示，电复律后房颤复发与C反应蛋白水平有关 减少房颤复发和发生：5个随机对照试验的荟萃性分析提示，他汀类药物改变心脏离子通道与载体、抗炎、延缓心肌组织结构、电重构、改善自主神经功能,确切机制尚