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Health Research Ethics (以人为对象的研究中的伦理学),世界干细胞研究权威黄禹锡教授 新闻发布会：道歉会,2004年2月，在科学杂志上发表论文宣布，在全世界率先成功从人体细胞中取出细胞核，注入卵细胞克隆出胚胎“万能细胞”干细胞。 2005年5月，他再次通过科学震惊世界成功利用患者体细胞提取干细胞。,2005.11.242006.1.10,23日，黄禹锡双目低垂，就造假事件向韩国国民道歉，论文造假被认定，黄禹锡的学术生命很有可能就此终结,“我得到一个惨痛教训，我应该冷静和谨慎地进行研究。伦理与科学是驱动人类文明前进的两个车轮，医学研究应该坚持科学和伦理准则。”,科学研究和伦理之间的争论？,伦理原则不会阻碍科学的发展！,原世界卫生组织(WHO)副总干事胡庆澧评价 黄禹锡的科研成果并无可质疑之处，他是一个非常刻苦的科学家，而他领导的科研队伍也十分强大。 黄禹锡在获取人类卵子问题上犯了科学家的一大忌讳。必须要强调当事人的知情同意，并且是在自愿捐献下进行。绝对不应该存在强迫、利诱的情况。,Question ? 涉及以人体为对象的 医学研究中的伦理问题,食道癌的治疗研究 Research on Treating Esophagus Cancer,在上个世纪，食道癌术后放射是否有效的问题已经争论三十年。,从1986到1997年间，中国一家医院开展了一项为期12年的前瞻性研究以确定食道癌术后放疗的价值。为数达485名的食道癌病人被随机地分成两组。其中有275名只接受手术治疗，剩下210名接受手术和放射治疗。,整个研究过程中并未有伦理方面的审查，因为那时在中国还没有伦理审查的要求。病人被告知他们可以选择手术之后接受放疗或者不接受放疗。（治疗，非研究）,研究结果表明只接受手术治疗的病人五年存活率总共为32%，接受手术加放疗的病人存活率达41%。,这一研究结果写成论文送交美国医学期刊发表了。但在论文后发表了编者按，大意是，这项研究解决了一个重要的医学课题，但不符合伦理，因为违背了知情同意原则，即病人未被告知他们参加的是一项研究，因此他们并非自愿成为研究受试者。,在同一期期刊上，又刊出了一篇名为不符合伦理研究报告的发表知情同意的重要性文章。指出“与纳粹行为相比，该研究并非很不合伦理”。 该作者评论道，中国是一个“专制”国家并在人权方面多受非议，同时又“强制堕胎和绝育”，所以很容易理解中国在临床研究方面滥用受试者这一现象。,伦理问题： 此案例中，病人未被告知他们参加的是一项临床研究而并非标准的临床治疗，他们是否可能因此受到了伤害？,Case 2 传统药物治疗腹泻的研究Evaluating the Use of Traditional Medicines for Diarrhea,有一种几类植物的混合品，在经过干燥、研磨和溶水等工序后，在带血腹泻)的治疗过程中颇有功效。这种混合品以“Sanragan”在市场销售，为一种传统药品。多处可以购得，并且广受欢迎，价格较低。迄今为止，对该药品并未进行过任何临床研究，也未确定过此药品的具体化学组成。,一位中国研究者为此所吸引，希望测评该产品的临床效用。目前，痢疾的治疗多为氨必西林，一种临床有效的抗生素。然而，氨必西林在大城市外却常常较难购得（中国百分之八十为农村人口），即使购得，价格却极为昂贵，以致很多人难以承受。该中国研究者设想若是这种传统药物具有疗效，那么病人将更易接受.,于是，他向上述那家研究所的伦理审查委员会提交了一份双盲临床试验计划，以比对“Sanragan”和氨必西林的疗效及杀菌功能。对痢疾病史的成年门诊病人的直肠化验标本进行细菌诊断后，病人被随机安排在其中一个实验小组里。粉状的“Sanragan”将会被置放在胶囊中，从外观上看，“Sanragan”将与抗生素（即氨必西林）无异。,伦理委员会否决了这一实验计划，否决理由如下： 1、该植物混合品的具体化学成分未知。 2、在有同行评价的期刊上并未有研究指出此传统药物有疗效或具有相应的机理，证明其可有所说的疗效。,这位中国的研究者指出，确定这种药品的所有成分几乎不可能，即使尝试去确定，也将是一项耗资巨大的项目。最后，他认为否决该计划的评审团成员对传统药物持有偏见，贬低了本土科学并且认为他们试图将自己的“西方偏见”强加在科学研究上。,问题 1、依你所见，该委员会的审查意见是否正确？请阐述你的理由 2、 该研究者指责那些否决上述研究项目的伦理审查委员会成员，在做出决定之时有“西方偏见”，这种指责是否有道理？,内 容 伦理学及科研伦理学概述 有关国际法规及指南 医学科研中的伦理基本原则 知情同意 科研伦理学委员会,伦理学及科研伦理学概述,Ethics (伦理学),公元前4世纪，希腊哲学家亚里士多德，创立的一门研究人的道德品质的学问,“ethos”希腊文,从风俗、性格演绎而来 即一个人的个性、行为表现符合当时社会、集体的要求,Ethics： Standards of conduct that distinguish right from wrong.,Philosophy or code pertaining to what is ideal in human character and conduct.,研究人与人之间 行为准则和规范的学科,伦：人与人之间 理：道理、准则,科研伦理学,applied ethics 一般道德理论、原则和规范在医疗实践、卫生保健以及医学研究中的具体应用 Bioethics （生命伦理学）,应用伦理学的特点： -以问题为逻辑的起点 1伦理问题：发现伦理问题(该不该?) 2伦理准则：具体、操作性强的伦理准则 3伦理原则：基本的规范、普遍性原则；,医学研究的特点 研究对象的特殊性 医学研究经过动物和实验室研究之后，最终都要在人体身上验证。 研究结果的不确定性 研究对人的健康生命的利害结果未知。,历史的回顾 及国内外伦理学准则,历史：分为7个阶段,Pre-1900 许多虐待现象，但没有惩罚 2. 1900-1947 有规则但没有实施 3. 1947-1966 伦理学的职业化 4. 1966-1974 监督的开始 5. 1974-1980 正式审查 6. 1980-1999 机制取代纯粹的保护 7. 2000- 国际问题,Yellow Fever Experiment 黄热病试验,表现有高热寒战等症状的一种烈性传染病 因最后导致肝功能衰竭出现黄疸而取名 黄热病病毒（可穿过细瓷过滤器的病毒，黄病毒科的黄病毒属的最早成员）引起。 非洲古巴哈瓦那发生了爆发流行,古巴医生卡洛斯-J-芬莱提出可能通过埃及伊蚊传播 1900年，由细菌学家Reed领导的医学委员会进行研究 由于没有动物模型，有意识地让咬过黄热病人的伊蚊来咬自己真人做试验，叮咬4人中的2个都得了黄热病，其中一人(Jesse Lazear) 死亡,沃尔特-里德军医,黄热病病因调查,接着又用美国士兵和西班牙劳工作为受试者 一组呆在隔离帐篷内的志愿者没有发病， 另一组被蚊子叮咬的人五分之四患了黄热病。 1902年2月22日科学家发现黄热病是由蚊子传播 其间，由于政治立场及研究者对此问题敏感，因此试验签署了合同,Walter Reeds Yellow-Fever Contract 黄热病合同,“签名者完全明白若其体内的黄热病加剧，生命就有一定程度的危险。但基于在岛上逗留，根本不可能不受感染，他决定签下合同。他相信，从Reed委员会将能获得最好的医学帮助。” “许多虐待现象，但没有惩罚”,1945年11月20日至1946年10月1日国际军事法庭在德国纽伦堡对20多名战犯进行的审判,接受审判的德国战犯,波兰奥斯维辛,International ethics declarations/guidelines （准则） 纽纶堡法典（Nuremberg Code 1947 ） 法官们对审判的解释形成了纽伦堡法典 基本内容“ 知情同意 ”下的人体试验 人体实验研究伦理准则的第一份正式文件 伦理学的职业化,绝对需要受试者的知情同意 实验对社会有利，又是非做不可的 人体实验前先经动物实验 避免给受试者带来精神的和肉体的痛苦及创伤 估计受试者有可能死亡或残废的，不准进行实验 实验危险性不超过人道主义的重要性 实验应精细安排，采取一切措施杜绝发生伤残 实验必须由受过科学训练的人来进行 实验期间，受试者有权停止实验 实验过程中，发现受试者有可能伤残或死亡时，应立即停止试验,Nuremberg Code: Principle 1 纽伦堡法典 原则 1 自愿，知情同意,The voluntary consent of the human subject is absolutely essential.人类受试者的自愿同意是绝对必须的 受试者应具有给予同意的合法能力（决策能力） 人类受试者应处于能行使自由选择的权利的境况下， 而没有任何暴力、欺骗、欺诈、强迫、哄骗以及其他隐蔽形式的强制或强迫等因素干预（自愿）,Declaration of Helsinki 在国际范围内，1964年世界医学协会发表了赫尔辛基宣言第一份 “ 以人类为对象的医学研究的伦理学准则”的代表性文件。,Adopted by the 18th Helsinki, Finland, June 1964 and amended by the 29th WMA, Tokyo, Japan, October 1975 35th WMA, Venice, Italy, October 1983 41st WMA, Hong Kong, September 1989 48th WMA, Somerset West, South Africa, October 1996 and the 52nd WMA, Edinburgh, Scotland, October 2000,mission of the doctor to safeguard the health of the people his knowledge and conscience are dedicated to the fulfillment of this mission,原文：英文 /e/policy/17-c_e.html JAMA.2000;284:3043-3045 中文 美国医学会杂志中文版.2001;20(5);215-6,卫生部医学伦理专家委员会 人体的生物医学研究伦理审查办法(草稿) 2001年7 人类胚胎干细胞研究的伦理原则和管理建 议(讨论稿) 2001年11月 药物临床试验管理规范1999.9,Accepted physicians responsibilities toward human beings in research. 接受了医生对研究中的人类受试者有责任 Imposed a clinical (doctor-patient) framework on research: different treatment of when experimentation is combined with treatment than for “volunteers“ 推出一个用于研究的临床（医生-病人）框架,赫尔辛基宣言和其他医学专门组织的文件有何贡献？,III、伦理基本原则,Belmont Reports three principles are widely praised as good ethical summary 贝尔蒙报告中的三项基本原则,杨振宁即将再婚 清华呼吁尊重杨振宁个人选择,1、Respect for persons (尊重) 这一原则“至少包含有两个伦理理念” .Respect for autonomy 尊重自主权，应把个人看作拥有自主权的道德行动者,.Protection of persons from impaired or diminished autonomy. 保护自主权受损人群的权利，缺少自主权的个人需要受到保护,家中失火困住精神病人,尊重人的原则分为两个道德要求：,承认自主权（自愿，知情同意）voluntary, informed consent 保护缺少自主权的人群 的要求（减少风险以及避免伤害） minimize risk & avoid harm,x,2、Beneficence（ 有利） “有利”不仅仅是“仁慈”； 更是一种“责任”。 “有利”的义务关乎到研究者和 社会两个层面。就研究项目而 言，研究者及其机构有义务对 利益最大化和风险最小化具有 前瞻性认识。”,Beneficence 有利,这里涉及到两个普遍的规则： （1）不伤害 do not harm （2）利益的最大化以及减轻可能的伤害 maximize possible benefits and minimize possible harms 。 （伤害最小化） minimize harm,3、 Justice 公正 “谁来承担研究的利益和风险呢？,从分配公平和应得的角度看，这是个公正问题。当某人的应得利益被剥夺时，或者当不恰当地被强加了风险时，不公正便产生了” 。,Justice 公正,Equitable distribution of both the burdens and benefits of participation in research 公平分配负担和权益 Protection of the rights and welfare of vulnerable persons. 易伤人群权利和福利的保护。,Justice 公正,有几种被广泛接受的有关 “负担”和“利益”分配的“公正”表达式： （1）每人份额均等； to each person an equal share （2）按需分配； to each person according to individual need, （3）按劳分配； to each person according to individual effort （4）按照个人对社会的贡献分配； to each person according to societal contribution, （5）按照个人的价值分配to each person according to merit,知情同意（强调对自愿受试者的信息告知） IRB审查（风险利益比，同意表）,如何确保对受试者最佳保护？,IV、知情同意（informed consent） 提供相关的信息和知识，使受试者充分了解自己在试验中的权利, 经过充分讨论作出选择（同意或拒绝） 包括两个部分： 知情, 同意 -知情同意时间 试验之前,之中,知情同意的基本要素 1.项目介绍 项目名称 研究目的 试验过程（安慰剂的使用） 试验结果：安全性的评价等 注意：忌使用“ 试验项目是安全的” 对验证有效性的试验，知情同意文件内不应宣称其有效性。,2. 危险描述 任何可以预见的致死致残危险 以及合理解释（处理对策） 不要将影响化小。,3. 利益描述 对受试者的益处，有无？多大？ 对研究者和资助者的益处？ 受试者与其他人的益处不同时,告知受试者 不要夸大。,4.替代方式 如果存在适当的替代方式或治疗程序，向受试者说明。 替代方式的危险和益处，受试者可能的选择 （与试验项目比较危险和益处）,5. 保密描述 保密的范围应注明。 交待不能拒绝对伦理委员会的保密； 交待受试者的记录自动成为研究资料库的一部分。,6. 赔偿描述 是否给予赔偿和治疗 赔偿和治疗费用的来源 如何申请赔偿,7.关于退出试验的说明 参加和退出均是自愿的，可以随时退出； 当退出试验可能对受试者产生危害时，应说明必要的退出程序； 研究者有义务接受退出后仍随访的受试者。,8. 终止试验的说明 在什么情况下，可能终止试验，不需要受试者同意。 9. 额外费用 如果受试者因为参加了试验而导致额外的费用，应向受试者说明。,10. 关于联系人的说明 一个明确的办公室名称 一个工作人员的姓名和电话,其 它 研究对象 尽量避免使用易受伤害或脆弱人体（儿童/精神障碍者）。 如必须使用，需经过伦理委员会同意完成监护人的知情同意过程。 知情同意时间 试验之前,之中,Nuremberg, Helsinki & national medical codes apparently had little effect on ethically unjustifiable research, which continued. WHY?纽伦堡、赫尔辛基、以及国家医学法典对不合伦理的研究作用甚微。他们照样在进行之中。 为什么？ 研究人员认为：我们不是纳粹 认为工作是重要和必要的 怎么办？,外部监督：IRB伦理委员会,开始于1966年的美国公共卫生署要求由委员会（通常以研究团体为基础，也有其他机构）对课题计划书进行事先审查,伦理委员会,为什么需要伦理审查？,不能依赖研究人员维护受试者的各种权利（缺乏意识，利益冲突等等） 受试者本身无法评论对其保护是否适当 保护政府对研究的开支按照规定进行 法律上保护承担研究工作的研究机构,伦理学委员会 (Institutional Review Board, IRB) 功能：审查试验者对受试者是否有伤害 内容：知情同意文件，研究项目 组成：3-5人 医学药学人员，非医药人员，法学人员 本单位成员，非本单位成员,Standards of review 审查标准,The proposed research design is scientifically sound and will not unnecessarily expose subjects to risk 研究设计科学上是否合理，不会置受试者于不必要的风险之中 Risks to subjects are reasonable in relation to anticipated benefits, if any, to subjects, and the importance of the knowledge that may reasonably be expected to result如果对受试者有风险的话，这种风险相对于参加研究得到的好处而言是合理的，而且可以合理地预期研究会获得重要知识,Standards of review 审查标准,Subject selection is equitable 对受试者的选择是公平的 Safeguards are in place for subjects likely to be vulnerable to coercion or undue influence (e.g., pregnant women, fetuses, socially or economically disadvantaged persons, decisionally impaired persons, students, employees) 对那些在可能遭受强迫或不当影响方面是脆弱的受试者而言（比如孕妇、胎儿、处于社会或经济不利地位的人、决定能力很低的人，学生，雇员等等） ，保护措施是适当的。,Standards of review 审查标准,5. Informed consent is obtained from