《制肺部疾病》PPT课件.ppt

肺部疾病 Lung Disease,西安交通大学医学院 第二附属医院胸外科 张潍,第一节 概述,1913年 Meltzer和Auer建立气管内麻醉 1931年Nisson。1932年Shenstone和1933年Graham开始行肺切除术 肺外科的手术方法:肺修补术、肺活检术、各式肺切除术、肺移植术、胸腔镜辅助下微创肺手术,VIDEO-ASSISTED THORACOSCOPIC SURGERY,近十余年来，VATS在普胸外科领域飞速发展，其手术适应证进一步扩大，手术难度增加，对多种胸部疾病治疗随访的结果日渐完善。,VATS手术布局,VATS与传统开胸手术比较,Traditional Chest Surgery,VATS Technique,肺部手术损伤较大，可危及病人生命安全，因此胸外科医师必须： （1）全面分析病史、体检、化验、影像等各种辅助检查资料，进行准确的诊断和鉴别诊断 （2）进行充分的术前准备 （3）取得麻醉师的密切配合 （4）对胸部解剖、生理、病理知识具有十分深入的理解 （5）术后严密检测呼吸循环功能、胸腔引流、防止肺不张、肺感染、心肺功能不全及其他手术合并症,适于手术的常见肺部疾病 （1）先天性肺疾病 （2）感染性肺疾病 （3）肺肿瘤 （4）肺血管病 （5）肺大泡、肺气肿及肺间质病,第二节 肺气肿和肺大疱,肺气肿（pulmonary emphysema）是常见的严重危害人类健康的慢性阻塞性肺疾病，病理特征为终末细支气管远端气腔的永久性异常性扩张，伴有气腔壁的破坏而无明显的纤维化。 肺泡壁破坏使肺组织内形成直径1cm的充气空腔称为肺大疱。（pulmonary bullae）,按照终末细支气管与肺泡组织病理变化，可分为： （1）肺泡中央型 （2）全肺泡型 （3）肺泡远端型 （4）大疱性肺气肿 临床上将肺气肿分为： （1）代偿性肺气肿 （2）弥漫性肺气肿即真性肺气肿 （3）大疱性肺气肿即肺大疱,临床表现 典型表现为逐渐加重的呼吸困难、低氧血症、二氧化碳储留、肺心病及呼吸衰竭.,诊断 胸部X线检查是诊断肺气肿、肺大疱的基本方法 弥漫性肺气肿X线胸片可见：肺野透亮度增加，肺容量增大，肋间隙增宽，膈影下降，膈穹隆变平；CT可见：小范围肺组织破坏，有小的透亮区，血管纹理变细 肺大疱在X线胸片表现为：大小不一的，圆形或椭圆形的透亮空腔，较大的肺大疱中，有时可见横贯的间隔,肺大疱,治疗 1、弥漫性肺气肿主要采取内科治疗，20世纪60年代肺移植技术的成功为弥漫性肺气肿、呼吸功能不全的治疗带来希望. 2、 Cooper等人又将1957Brantigan首创的肺减容手术进行改进，成功用于终末肺气肿病人，取得了良好的效果。 肺减容手术通过切除病变最严重的肺组织，恢复剩余组织的弹性回缩力，减轻胸廓内压，改善呼吸功能。经国外临床试用，近期效果良好，远期效果尚待进一步随访总结.,3、肺大疱体积大，占据一侧胸腔的70100，临床上有症状，肺部无其他病变的病人，可手术切除肺大疱，也可经胸腔镜施行 4、肺大疱合并自发性气胸，可以经胸穿、胸腔闭式引流或胸腔镜肺大疱切除、肺大疱结扎及胸膜粘连术而治愈,第三节 支气管扩张,支气管扩张（bronchiectasis）是由于支气管壁和周围肺组织的炎症性破坏所致。 病因与病理 1、支气管扩张多为后天性疾病引起，如百日咳、麻疹等。感染与支气管堵塞两种互为因果的因素在支气管扩张的形成与发展中起重要的作用 2、常染色体隐性纤毛运动不良综合征（Kartagener综合症）：内脏转位、鼻窦炎和支气管扩张三联征,3、支气管扩张最常发生于肺段第34级支气管 4、根据扩张形态可分为 囊状、柱状、混合型 临床表现和诊断 1、咳痰、咯血、反复发作呼吸道和肺部感染 2、通过病史、体检、X线胸片和特异诊断方法，可以明确支气管扩张的诊断，以及支气管扩张的部位、范围和程度。支气管造影是特异诊断方法之一,女性，38岁，反复咳嗽咳痰咯血15年。支气管扩张,男性 37岁,反复咳嗽、咳痰5年加重伴呼吸困难1周。支气管扩张,外科治疗 1、手术适应证： （1）病变局限于一段、一叶或多段者，可作肺段或肺叶切除术。 （2）病变若侵犯一侧多叶甚至全肺，对侧肺功能良好，可作多叶甚至一侧全肺切除术。 （3）双肺病变，一侧肺的肺段或肺叶病变显著，另侧轻微，可作单侧肺段或肺叶切除术。 （4）双侧病变，若病变范围不超过总肺容量的50，切除后不致严重影响呼吸功能者，可根据情况一期或分期作双侧手术，一般先切病重的一侧，分期间隔时间至少半年。 （5）双侧病变范围广泛，一般不作手术疗。,2、手术禁忌证 （1）一般情况差，心、肺、肝、肾功能不全，不能耐受手术者 （2）病变范围广泛，切除病肺后可严重影响呼吸功能者 （3）合并肺气肿、哮喘或肺源性心脏病者 3、术前准备 （1）术前检查 需作痰培养和药物敏感试验，以指导临床用药 （2）控制感染和减少痰量 尽可能将痰量控制在50ml/d以下 （3）支持疗法 4、手术技术 必须采用双腔气管插管，术中注意经常吸痰,第四节 肺脓肿,肺脓肿（pulmonary abscess）系肺组织感染化脓，形成有脓液的空腔 病因病理 （1）原发性 各种细菌或口鼻咽部化脓病灶脓液经气道吸入，或严重的肺炎形成脓肿。 （2）继发性 邻近器官感染、脓肿破入肺内或血行感染。,临床表现与诊断 脓肿急性期病人可有高热、寒战、咳嗽、咳出脓痰、血痰或咯血、胸痛等症状。 X线胸片可见肺内致密阴影中一个或数个空腔，形成透明区或气液面，个别病人仅有肺部致密影。,男性 53岁 高热2周，咳黄色浓痰。肺脓肿,7月2日,7月2日,8月3日,8月3日,男性 53岁 咳嗽咳浓痰高热3周。肺脓肿,治疗 1、急性肺脓肿内科治疗通常可治愈，针对细菌培养选择敏感抗生素，体位引流，促进排痰，支气管镜吸痰，理疗及支持治疗 2、慢性肺脓肿多数需手术治疗，通常行肺叶切除术，有时粘连紧密，需从胸膜外游离，行胸膜肺切除术,手术适应证： （1）慢性肺脓肿经内科治疗超过3个月，症状或X线表现未见改善。 （2）不能排除癌肿形成肺脓肿。 （3）有大咯血史，为防止再次咯血窒息。 3、术前应用大剂量敏感抗生素控制感染，积极体位引流，控制痰量50ml/d以下，加强营养支持，术中常规采用双腔气管插管。,第五节 肺结核的外科治疗,肺结核外科治疗的选择主要依赖病变的性质和病人的具体情况 肺切除术可以切除肺结核病灶，是最为有效的治疗方法 胸廓成形术是将不同数目的肋骨阶段行骨膜下切除术，是该部分胸壁塌陷后靠近纵隔，使下面的肺得到萎缩,男性，32岁，干咳发热1个月。急性血行播散型肺结核,男性，25岁，干咳消瘦近2年。亚急性血行播散型肺结核,女性，62岁，干咳咯血3个月。浸润型肺结核,男性，44岁，咳嗽咯血1个月。浸润型肺结核,女性，22岁，干咳发热盗汗2个月。浸润型肺结核,男性，65岁，咳嗽胸痛4周。左肺后基底段结核,男性，20岁，体检胸片发现类圆形阴影。左肺结核球,男性，30岁，体检胸片发现类圆形阴影。右肺结核球,女性，41岁，干咳2个月。右肺结核球,男性 48岁,上腹部隐痛1年余,体检胸片发现双肺多发性结节影。多发性肺结核球,男性，44岁，反复咳嗽咯血8年余，加重1个月。疤痕癌,胸廓成形术的主要作用: (1)使病肺松弛和压缩，减小该部分呼吸运动幅度，从而使病肺得到休息 （2）萎缩使空洞壁靠拢，消灭空腔，促进愈合 （3）压缩减缓该部分的血液和淋巴回流，减少毒素吸收，同时使该局部缺氧，不利于结核菌繁殖,一、肺切除术 1、适应证： （1）肺结核空洞 （2）结核性球形病灶（结核球） （3）毁损肺 （4）结核性支气管狭窄或支气管扩张 （5）反复或持续咯血 （6）其他 胸廓成形术后仍有排菌，有条件可考虑切除治疗 诊断不确定肺部肿块阴影或原因不明的肺不张,2、禁忌证： （1）肺结核正在扩散或出于活动期，全身症状重，血沉等基本指标不正常。 （2）一般情况和心肺代偿能力差。 （3）合并肺外其他脏器结核病，经过系统的抗结核治疗，病情仍在进展恶化。 3、术前准备与术后处理 （1）详细询问、统计、分析病情后定出初步手术时机和方案。 （2）痰菌阳性应作支气管镜，观察有无内膜结核。 （3）术后继续抗结核治疗至少612月。,4、术后合并症 （1）支气管胸膜瘘 胸膜腔内有空气液平，经排液1014天后仍持续存在，患者发热、刺激性咳嗽、术侧在上咳出血性痰，向胸膜腔内注入美蓝液12ml后，如病人咳出蓝色痰液即可确诊。 （2）顽固性含气残腔 。 （3）脓胸。 （4）结核播散 术前有效抗结核药物准备，严格掌握手术适应症和手术时机，本并发症并不多见。,二、胸廓成形术 1、适应证： （1）上叶空洞，一般情况差不能耐受手术 （2）上叶空洞，中下叶亦有结核病灶，可同期或分期加作胸廓成形术 （3）一侧广泛肺结核灶，痰菌阳性，药物治疗无效，一般情况差不能耐受手术，但支气管变化不严重者 2、禁忌证 （1）张力空洞、厚壁空洞以及位于中下叶或靠近纵隔的空洞 （2）结核球性病灶或结核性支气管扩张 （3）青少年病人，因本手术后可引起胸廓脊柱畸形,第六节 肺部肿瘤,原发性肿瘤: 恶性肿瘤：肺癌、肺肉瘤、支气管腺瘤等。 良性肿瘤：肺错构瘤、炎性假瘤、血管瘤、结核瘤、纤维瘤、软骨瘤、畸胎瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤等。 转移瘤:均为恶性,一.肺癌,肺癌大多数发生于支气管粘膜上皮。所以也称支气管癌。近50年来，在世界上，肺癌的发病率和死亡率都以惊人的速度增长着，是所有恶性肿瘤中唯一逐年上升的肿瘤。发病率最高的是英伦三岛的苏格兰，为113.2/10万人口；有23个国家或地区在40.0个/10万人口。我国肺癌的高发区在云南的个旧市，为65.6/10万人口。北京、上海肺癌的死亡率已占恶性肿瘤的首位。, 城市农村（2倍） 男女（4-8倍） 肺癌的发病年龄多在40岁以上。 吸烟者不吸烟者（4-10倍）,（一）病因： 至今不明，可能与下面因素有关。,1、长期大量吸咽 2、大气污染 3、长期接触致癌物质 4、肺部慢性感染 5、遗传因素,（二）病理,分布：右肺左肺 上叶下叶 中心型肺癌：起源于主支气管、叶支气管，靠近肺门，占60%70%。 周围型肺癌：起源于肺段支气管（包括段）以下，在肺的外周，占2939%。 肺癌分两大类：非小细胞肺癌（NSCLC） 鳞腺大癌 小细胞肺癌（SCLC）,中心型肺癌,周围型肺癌,多发原位肺癌,男性，40岁，无症状，体检发现右上肺阴影2月。右上肺错构瘤。,2 肺癌的组织学分类： （1）鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）： 最常见，占50%，男性、50岁以上多见，多为中央型。病程较长，发展较慢，首先经淋巴转移，血行转移较晚。对放疗、化疗较敏感。,男性，60岁，咳嗽血丝痰3个月。鳞癌,（2）腺癌(adenocarcinoma)： 较常见，年龄相对较小,女性多见。多为周围型（75%）。生长速度中等，介于鳞癌和未分化癌之间，血行转移早，对放、化疗相对不敏感。 细支气管肺泡癌是腺癌的一种类型。,女性，51岁，咳嗽1个月。腺癌,女性，29岁，咳嗽，胸痛2个月。腺癌,女性 70岁,进行性呼吸困难3个月。支气管肺泡癌。,男性，59岁，干咳，进行性呼吸困难3个月。支气管肺泡癌,（3）大细胞癌（large cell carcinoma） 无鳞Ca、腺Ca、小细胞Ca特征的低分化型癌。半数起源于大支气管，分化程度低，扩散转移较快，特别是脑转移，预后很差。,男性，45岁。左胸部不适1年。巨细胞肺癌,（4）小细胞癌（small cell lung cancer） 常见，占20-35%，多见男性，年龄较轻。80%为中央型。细胞形态与小淋巴细胞相似，又称为燕麦细胞癌。生长快，恶性程度最高，淋巴、血行转移均早，预后最差，对放、化疗敏感。,女性，55岁。咳血丝痰2个月。未分化小细胞肺癌,3 肺癌的转移途径： （1）直接扩散： （2）淋巴转移： （3）血行转移：肝、骨、脑、肾上腺,（三）临床表现,1、咳嗽：67% 2、血痰：50% 3、发热：（1）阻塞性肺炎（2）肿瘤坏死，可达38-39。 4、胸闷、胸痛 5、少数可出现骨关节病综合征（杵着指（趾）、骨关节痛、骨膜增生等）、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。,6、晚期可出现下述一些特殊症状： （1）膈肌麻痹； （2）声带麻痹； （3）上腔V压近综合征； （4）胸痛、胸水； （5）咽下困难； （6）Horners综合征（侵及颈交干N）,（四）诊断（Diagnosis）,1、详细的病史+症状体征 2、胸部X线片 3、CT、MRI 4、痰细胞学检查，胸水细胞学检查 5、纤维支气管镜检查,6、经皮肺穿活检 7、浅表肿大淋巴结、皮下结节活检 8、胸腔镜活检，纵隔镜活检 9、同位素肺扫描检查：枸橼酸67镓、197汞氯化物。 10、PET-CT检查 11、剖胸探查,（五）鉴别诊断,1、肺结核： 2、肺部炎症： 3、肺部其他肿瘤： 4、纵隔淋巴肉瘤：,International TNM Staging System For Lung Cancer Tumor (T) Tx Occult carcinoma ( malignant cells in sputum or bronchial washings but tuomr not visualized by imaging studies or bronchoscopy ) T1 Tumor 3cm or less in greatest diameter, surrounded by lung or visceral pleura, but not proximal to a lobar bronchus T2 Tumor3cm in diameter, or with involvement of main bronchus at least 2cm distal to carina, or with visceral pleural invasion, or with associated atelectasis or obstrctive pneumonitis extending to the hilar region but not involving the entire lung T3 Tumor invading chest wall, diaphragm, mediastinal pleura, or parietal pericardium; or tumor in main bronchus within 2cm of, but not invading carina; or atelectasis of obstructive pneumonitis of the entire lung T4 Tumor invading mediastinum, heart, great vessels, trachea, esophagus, vertebral body, or carina; or ipsilateral malignant pleural effusion,Nodes (N) N0 No regional lymph node metastases N1 Metastases to ipsilateral peribronchial or hilar nodes N2 Metastases to ipsilateral mediastinal or subcarinal nodes N3 Metastases to contralateral mediastinal or hilar, or to any scalene or supraclavicular nodes Distant metastases (M) M0 No diatant metastases M1 Distant metastases,Staging Groups For Lung Cancer,Stage T N M Occult Tx N0 M0 Stage T1-2 N0 M0 Stage T1-2 N0-1 M0 Stage IIIA T3 N0-1 M0 Stage IIIB T4 N0-2 M0 Stage IV Any T Any N M1,（六）治疗,1 外科手术： （1）楔形切除； （2）肺段切除： （3）肺叶切除； （4）袖状切除； （5）全肺切除。,手术禁忌证： （1）恶病质及有心、肺、肝、肾功能障碍、全身情况差者。 （2）已有远处转移 （3）广泛肺门纵隔淋巴结转移，无法清除 （4）严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难 （5）胸外淋巴结转移,术后主要并发症：,（1）肺不张、肺炎 （2）支气管胸膜瘘 （3）胸腔感染、脓胸,2 放射治疗： 钴60，电子感应加速器和直线加速器。 小细胞未分化癌高度敏感，鳞Ca次之，腺Ca细支气管肺泡Ca效果最差。三年生存率约占10%。,不宜放疗情况,（1）恶病质 （2 ）高度肺气肿 （3）全身或胸膜肺广泛转移 （4）癌变范围广泛 （5）癌性空洞或巨大肿瘤,3 化疗： （1）介入疗法 （2）口服+静脉：主要药物有环磷酰胺、阿霉素5-氟尿嘧啶、争光霉素、氮介、长春新硷、丝霉素C、顺铂等。,4 中医、中药： 5 免疫疗法： 目的是提高人体免疫功能，抑制Ca细胞分裂。常用的药物有：LAK、白介素、肿瘤坏死因子、经过处理的自体肿瘤细胞、干扰素、转移因子、卡介苗、短小棒杆菌（短棒）等。,Lung cancer remains the most common cause of death by malignanacy in both men and women . Moreover, the age-adjusted death rate for lung cancer increased steadily,and the rate of increase dose not appear to be abating. Cigarette smoking is considered the principal etiologic factor. The role of oncogenes in the pathogenesis and therapy of lung cancer has been described; despite advances in the understanding of the molecular biology of pulmonary malignancy, surgical resection offers the best opportunity for cure of non-small-cell lung carcinoma.,conclusion,二.支气管腺体肿瘤,这类肿瘤主要起源于支气管或器官粘膜腺体 1.分类: (1)支气管类癌(carcinoid of bronchus)最常见，约占85，起源于支气管壁粘膜分泌腺的嗜银细胞，电镜检查显示类癌细胞含有神经内分泌颗粒,男性，54岁，咳喘胸痛4周。支气管类癌,女性 17岁，咳喘2周，支气管镜发现左主支气管阻塞。支气管类癌,(2)支气管囊性腺样癌(cystic adenoid carcinoma of bronchus)亦称圆柱型肿瘤 (3)粘液表皮样癌(muco-epidermoidal carcinoma of bronchus)最少见 (4)支气管粘液腺腺瘤(muco-adenoma of bronchus) (5)多形性混合瘤 2.临床表现 常见的症状为咳嗽,咯血或支气管阻塞引起的哮鸣，呼吸困难，反复呼吸道感染或肺不张,3.诊断 胸部X线平片和断层摄片，可以显示肿瘤阴影，或肿瘤引起的支气管阻塞征象。但局限在支气管壁内较小的肿瘤，X线检查可能阴性，CT或MRI有助于诊断 支气管镜是重要的诊断方法 4.治疗 支气管腺体肿瘤，如尚未发生远处转移，应在明确诊断后进行手术治疗,女性，17岁，有慢性咳嗽病史5年。气管粘液表皮样癌 。,三.肺转移性肿瘤,据统计,在死于恶性肿瘤的病例中约20-30有肺转移。常见的原发恶性肿瘤有胃肠道。泌尿生殖系统，肝，甲状腺，乳腺，骨，软组织，皮肤癌肿和肉瘤 1.临床表现 大多数没有明显的临床症状，一般在随访原发肿瘤的病人中，进行胸部X线检查时被发现。少数病例有咳嗽，血痰，发热和呼吸困难等症状,2.诊断 根据肺部X线表现，结合原