《周向阳支气管哮喘》PPT课件.ppt

支气管哮喘 （bronchial asthma）,呼吸系统疾病,第三章,南阳医专 周向阳,1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症 2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法 3.熟悉本病的病因及发病机理,讲授目的和要求,概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,讲授主要内容,概 述,由于哮喘，医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬 1770-1827,歌后邓丽君,42岁时哮喘发作死亡,气管支气管肺叶支气管肺段支气管细支气管（1mm以下）终末支气管(0.10.5mm)呼吸性细支气管（1、2、3级）肺泡管肺泡囊肺泡,在生理上有控制进入肺泡内气流量，在病理上这些管道的平滑肌痉挛，使管腔变窄甚至闭塞发生呼吸困难而发哮喘。,支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。临床主要表现为反复发作伴哮鸣音呼气性呼吸困难、咳嗽、胸闷等症状。 注释： 1. 这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限。日久气道重塑，降低气道可逆性。 2.常在夜间和（或）清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 三性特征：反复发作性、哮鸣音的弥漫性、气道阻塞的可逆性,定义,3.哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”,Inflammation 非特异性变应性炎症 嗜酸性粒细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection 特异性炎症： 红，肿，痛，热 中性粒细胞浸润为主 抗生素为主的抗感染治疗,4.中医称之为“哮病”，其呼长吸短， 喉间痰鸣如水鸡叫声。,5.流行病学,全球约有1.6亿患者。各国患病率不等。 国际儿童哮喘和变应性疾病研究显示13-14岁儿童的哮喘患病率为0-30%。我国五大城市的资料显示同龄儿童的哮喘患病率为3-5。一般认为儿童患病率高于青壮年，老年人群的患病率有增高的趋势。 成人男女患病率大致相同。 发达国家高于发展中国家，城市高于农村。 约4O的患者有家族史。,一、病因 遗传：家族积聚性，哮喘患儿双亲存在气道反应性 增高，亲属患病率高。有研究表明存在有与气道高反应 性、IgE调节和特应性反应相关的基因。 环境因素 为过敏原 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 感染如病毒、细菌、寄生虫等 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物心得安、阿司匹林 气候变化、运动,病因和发病机制,发病机制,IgE的合成 变态反应： 变应性气道炎症 气道反应性增高 神经机制,免疫学机制 变应炎症,支气管平滑肌收缩 分粘液泌 血管通透性 炎C浸润,钙离子进入,组织胺、嗜酸性粒细胞趋化因子,色甘酸钠,酮替芬,氨茶碱,舒喘灵,异丙阿托品,倍氯米松,维拉帕米,气道高反应性(AHR) 表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘发生、发展的一个重要因素 气道炎症是导致AHR的重要机制之一，上皮和上皮内神经损害导致。 AHR为支气管哮喘患者的共同病理生理特征。 AHR 并非都是哮喘：如长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等也可出现AHR 。,神经受体失衡学说,肾上腺素能神经受体 胆碱能神经M2受体 VIP受体,肾上腺素能神经受体 胆碱能神经M1和M3受体 P物质受体,收缩气道平滑肌的受体,舒张气道平滑肌的受体,哮喘与-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，有a-肾上腺素能神经的反应性增加。非肾上腺素能非胆碱能（NANC）能释放舒张支气管平滑肌的神经介质如血管活性肠肽（ VIP）、一氧化氮（NO），收缩支气管平滑肌的介质如P物质、神经激肽，两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。,环境因素 遗传易感个体 炎细胞、细胞因子以 神经调节失衡 及炎症介质相互作用 上皮细胞及气道平滑 肌结构功能异常 气道炎症 气道高反应性 环境激发因子 症状性哮喘,哮喘发病机制 总结 示意图,哮喘的本质-气道炎症+平滑肌痉挛,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,平滑肌痉挛,哮喘,正常,哮喘本质：气道炎症,速发型哮喘反应（IAR）、几乎在吸入变应原的同时立即发生反应，15-30分钟达高峰，2小时后逐渐恢复正常。主要是支气管平滑肌痉挛的结果。 迟发型哮喘反应（LAR）约610小时左右发病，持续时间长，可达数天。而且临床症状重，常呈持续性哮喘表现，肺功能损害严重而持久。LAR是由于气道慢性炎症反应的结果。 双相型哮喘反应（OAR）。,根据变应原吸入后哮喘发生的时间 可分为：,早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润。气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加。支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖。反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化,病 理,增加炎症细胞数量 上皮损伤,支气管收缩 黏膜水肿 气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,降低气道可逆性,哮喘发作,哮喘恶化/加重COPD,细胞增殖 增加细胞外基质,降低气道可逆性,临床表现,一、典型哮喘（一）典型症状 1发作前可有鼻咽部刺激等先兆症状，如鼻咽眼痒，打喷嚏、流鼻涕、干咳胸闷 2发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。 3发作性胸闷或咳嗽 4取坐位或端坐呼吸 5发作时间不等，常夜间和(或)清晨发作、加剧，经数小时至数天， 6. 可自行或治疗后缓解,（二）、体征 1.早期或患者缓解期可无明显体征 2.发作严重期胸部饱满呈过度充气状，叩诊呈过清音，肺界下降，心浊音界缩小。 3.听诊双肺广泛哮鸣音呼气延长，心率，奇脉，胸腹反常运动，发绀等,喘息症状频发，气促明显，心率增快，大汗淋漓、发绀、奇脉、胸腹反常运动，极度焦虑，甚至嗜睡和意识障碍。 注意：极度衰弱、痰栓阻塞、并发气胸，哮鸣音反减弱或消失，不能认为是好转。鉴别点：一般表现更差，神志模糊，紫绀加重，心率更快，汗出肢冷。 三、特殊类型的哮喘 1、咳嗽变异型哮喘： 咳嗽为唯一的症状，咳嗽持续一个月以上，常夜间和(或)清晨发作、加剧，多有过敏史，且对抗生素、止咳治疗无效，但对支气管扩张药、激素有效。,二、哮喘严重发作：,2.运动型哮喘 多见于青少年，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难 3.药物性哮喘：阿司匹林、 b受阻 局部麻醉剂 4.职业性哮喘 5.月经性哮喘 6.妊娠期哮喘 7.老年哮喘,并发症30,1. 气胸、纵隔和皮下气肿：急性发作时可并发，胸透可明确诊断. 2. 肺部感染、慢支及肺不张， 3.阻塞性肺气肿和肺源性心脏病,辅助检查, 血液检查：一般正常 发作时嗜酸性粒细胞增高 并感染时白细胞、中性粒细胞增高 痰液检查 嗜酸性粒细胞 尖棱结晶（夏科雷登结晶）（charcort-leyden结晶体） Cerola小体（脱落气道上皮细胞形成）,实验室和其他检查 呼吸功能检查 1. 通气功能检测 阻塞性通气功能障碍 减低 第一秒用力呼气容积（FEV1） 第一秒用力呼气率（FEV1/FVC%） 最大呼气中期流速（MMEF） 呼气峰值流速（PEF） 用力肺活量 增多 残气量 功能残气量 肺总量 残气 / 肺总量,实验室和其他检查 2. 支气管激发试验 吸入乙酰胆碱、组胺，诱发气道痉挛 在设定剂量范围内FEV120%。 3. 支气管舒张试验 吸入沙丁胺醇、特布他林，缓解气道 痉挛，比用药前 FEV115% 或 增加200ml 4. PEF（呼气峰值流速）及其变异率测定 昼夜变异率20%,实验室和其他检查 （四）动脉血气分析 早期: PaO2 PaCO2 PH 晚期: PaO2 PaCO2 PH 胸片检查 发作期呈肺气肿征像， 两肺呈过度充气状态，透亮度增加，双侧膈肌下移，肋骨水平 。注意肺不张，气胸等并发症, 特异性变应原检测 1. 体外检测 放射性变应原吸附试验 （RAST）测定特异性IgE 2. 在体试验 皮肤变应原测试，明确变应原， 指导脱敏治疗 吸入变应原测试，有引起发作 的危险,实验室和其它检查,1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.以呼气相为主的哮鸣音 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性：（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合14条或4、5条者，可诊断,诊断标准,1急性发作期是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或症状加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征 2非急性发作期（亦称慢性持续期） 许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等），肺通气功能下降。 3. 缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上,(一)分期 根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和缓解期,(二)病情严重程度分级 哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分 1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗 见表1,表1 正规治疗前哮喘严重度分级,治疗前的临床表现,症状,夜间症状,PEF,STEP 4 重度持续,STEP 3 中度持续,STEP 2 轻度持续,STEP 1 间歇发作,连续有症状 限制日常活动,每天又有症状 每天需用2-激动剂 发作时影响活动,1 次/周但 1次/天,1 次/周,频繁,1 次/周,2 次/月,2 次/月,30%,60% - 30%,80% 预计值 变异率 20-30%,80% 预计值 变异率 20%,全球哮喘防治创议(GINA 2003年),表2 治疗期间（已用药） 哮喘病情严重程度分级诊断标准,表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级,鉴别诊断 一、左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 过去称为心源性哮喘 1.有心脏病史 2.多见于左心衰竭患者 3.多在夜间突然发作，不能平卧，咳嗽伴粉红色泡沫痰， 4.除有哮鸣音外，肺底还有湿性罗音， 5.X线检查心脏增大，肺淤血体征等。 6.难以鉴别时，可雾化吸入受体激动劲剂（沙丁胺醇）或静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查。忌用肾上腺素，以免加重心衰，或吗啡，以免抑制呼吸中枢造成危险。,三、肺癌 刺激性咳嗽、痰中带血，气急发作 无诱因，呈进行性加重，扩张剂无效 四、变态反应性肺浸润 多有病因接触史，发作后出现发热、头痛、肌肉酸痛，胸片为游走性的淡薄阴影,二、 喘息型慢性支气管炎中年以上，咳、痰、 喘反复发作为主，双肺干、湿性罗音，X线肺 纹理增多紊乱，肺功能检查,容易误诊的疾病,哮喘 咳嗽变异型哮喘,喘息型支气管炎 毛细支气管炎 肺炎 喉炎 COPD,抗生素治疗无效 全身激素有效 肺功能可逆性大 季节性及反复性 家族史,抗生素治疗通常有效 肺功能可逆性小,治 疗,一、治疗目标 1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状 2防止哮喘加重 3尽可能使肺功能维持在接近正常水平 4保持正常活动（包括运动）的能力 5避免哮喘药物的不良反应 6防止发生不可逆的气流受限 7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率,二、哮喘控制的标准 1最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状 2哮喘发作次数减至最少 3无需因哮喘而急诊 4最少（或最好不）按需使用2受体激动剂 5没有活动(包括运动)限制 6PEF昼夜变异率20 7PEF正常或接近正常 8最少或没有药物不良反应,三、治疗原则 1.脱离变应原：是防止哮喘最有效的方法 2.分期分级治疗 3.控制急性发作，对症抗炎并重 4.防止复发,药物治疗 常用抗哮喘药物 （一） 支气管舒张剂（缓解哮喘发作） 12受体激动剂：是目前防治哮喘最常用药物 2抗胆碱药 3茶碱类 （二）抗炎药（治疗气道炎症） 1糖皮质激素：是目前防治哮喘最有效药物 2白三烯调节剂 3色苷酸钠 4. 酮替酚等,常用药物治疗 (一)糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等 1.吸入给药： 局部抗炎作用强 药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 全身性不良反应较少,表4 常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系,2.口服给药： 急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘 吸入大剂量激素治疗无效的患者 一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙,3.静脉用药： 严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（4001500mgd）或甲泼尼龙（80500mgd） 无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药 有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量,(二) 2受体激动剂,表,表,5,5,吸入,吸入,2,2,受体激动剂的分类,受体激动剂的分类,近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘,舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用 1、口服给药： 包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱 用于轻中度哮喘发作和维持治疗 剂量每日6l0mgkg,(三)茶碱,2、静脉给药： 氨茶碱加入葡萄糖溶液中 缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人 负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.60.8mg(kgh) 多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻,(四)抗胆碱能药物,吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等 可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管 其扩张支气管的作用比2受体激动剂弱 起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好,半胱氨酰白三烯受体拮抗剂： 可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化 作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素 本品可减少激素的剂量，提高激素疗效,(五) LT调节剂：（抗白三烯类药）,通过调节LT 的生物活性而发挥抗炎作用，同时具有舒张支气管平滑肌。可以作为轻度哮喘的一种控制药物的选择。常用半胱氨酸LT受体拮抗剂，如孟鲁司特l0mg 、每天1 次。或扎鲁司特2Omg、每日2次，,1细胞稳定剂：色甘酸钠 2抗组胺药物：酮替芬、氯雷他定 3.免疫疗法 变应原特异性免疫疗法（SIT）：即脱敏疗法 变应原定期皮下注射，剂量由低到高产生免疫耐受性，有发作的风险 非特异性 卡介苗、转移因子、疫苗抑制变应原反应人重组抗IgE单克隆抗体 4. 中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药 。 应用温补肾阳药可通过提高抑制性T淋巴细胞的功能来抑制IgE的生成预防哮喘的季节性发作