《抗凝药及抗血小板》PPT课件.ppt

抗凝药及抗血小板药,凝血过程,抗凝药,华法林,华法林抗凝机制,华法林通过抑制维生素K依赖性凝血因子、的活化达到抗凝的目的 除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S的羧化作用。,ACCP推荐的口服抗凝药物 适应症及相应的INR范围,药效及药动学,R型和S型的消旋体混合物，S型抗凝作用是R型的5倍 胃肠道吸收快，进食对吸收无影响，生物利用度达100% 口服后抗凝作用起始时间36-72h，半衰期为36-42h，抗凝的最大效应时间为7296h 经肝脏P450酶系代谢，大部分经肾脏排泄，蛋白结合率98-99%,用法用量,华法林的剂量分为初始剂量和维持剂量，中国人初始剂量建议为3mg，维持INR2.0-3.0的平均维持剂量一般为3.45mg,每天一次口服. 对华法林敏感者,如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者,初始剂量应低于3mg。 不推荐使用初始冲击量，否则可能使蛋白C活性下降，造成一过性高凝状态，甚至导致血栓合并症 需要快速抗凝时，需低分子肝素合用5-7d,剂量调整,用药第3天测定INR： 若INR1.5，可暂不增加剂量，7天后再测定INR 若INR与基础水平比较变化不大，可增加1mg/d。 剂量调整应依据INR值，每次增减的量为0.5-1mg/d。如果以往INR一直很稳定，偶尔出现INR增高的情况，只要INR不超过3.5-4.0，可以暂时不调整剂量，3-7天再查INR。,抗凝强度监测,监测指标：国际标准化比值（INR）、凝血酶原时间(PT) 监测频率：第1周至少查3次INR，1周后改为每周1次，直到第4周。INR达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的目标范围），每4周查一次INR。,药物相互作用增强华法林作用,药物相互作用减弱华法林作用,不良反应,本药治疗窗很窄，在使用过程中常发生不良反应 常见的不良发应是出血，最常见是鼻出血，此外有齿龈，胃肠道、泌尿生殖系统等 对于出血，一般采用维生素K1对抗治疗,肝 素,普通肝素 低分子肝素,普通肝素VS低分子肝素（一）,UFH,LMWH,普通肝素VS低分子肝素（二）,药代动力学,低分子肝素钙（速碧林） 皮下注射后，生物利用度近100%，3h达血药浓度峰值 经肾脏清除，消除半衰期为2.2-3.6h 肾功能损坏者血浆清除率较健康者明显减少，半衰期约3.5h 肝素钠 本药口服不吸收，皮下、肌内或静脉注射吸收良好。静脉滴注给予负荷剂量可立即发挥抗凝效应，否者起效时间取决于滴速；皮下注射一般在20-60分钟内起效，有个体差异。 主要通过与内皮细胞及巨噬细胞结合被灭活，肾脏排泄；慢性肝肾功能不全及过度肥胖者，本药的代谢排泄延迟 静注后半衰期为1-6h，与用量有相关性，如：静脉注射100U/Kg、200U/KG或400U/KG,半衰期分别为56、96、152min。,用法用量低分子肝素钙（速碧林）,规格 0.4ml：4100U 0.6ml：6150U 用法 常规剂量：0.4ml/次 q12h，总的治疗时间不超过 6天，预防和治疗血栓性疾病。 肌酐清除率30ml/min时，调整剂量并测定血液循环中抗凝血因子Xa的活性 老年人：清除率会稍有减慢，若肾功能正常，无需调整 优点 心功能不全时须限钠，钙盐有利 慢性肾病长期血透病人，往往有高钠低钙，因此低分子肝素钙更有利 钙盐注射部位不疼痛，钠盐疼痛较剧烈,用法用量肝素钠,规格 2ml：1.25万单位 用法 静脉注射5000单位，其后持续静脉点滴 500-1000Uh或者5000U iv q6h 皮下注射5000-7500u，bid，注射部位以左下腹壁为宜 使活化部分凝血活酶时间APTT维持在正常值1.5-2.0倍 肾炎或严重肾功能不全者不需减量 儿童:首次50u/kg,以后 每4h给药50-100u,相互作用 加重出血风险：香豆素及其衍生物、阿司匹林及非甾体消炎镇痛药、肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、尿激酶、t-PA等 药为酸性，遇碱性药物则失去抗凝性能 洋地黄、四环素、抗组胺药使抗凝作用部分降低 不良反应 出血:最常见，可发生在任何部位 血小板减少，发生在用药初5-9日 骨质疏松症,监测血小板计数,鱼精蛋白,抗血小板药,血小板激活通道,血小板激活,纤维蛋白原,纤维蛋白结合位点,ADP,凝血酶,血小板,阿司匹林,药理作用： 抑制血小板的第二相聚集 1.抑制环氧酶合成，阻碍AA衍变为TXA2。 2.抑制血小板释放肾上腺素、胶原、凝血酶。 3.抑制内源性ADP、5-HT等释放。,药代动力学,口服后胃肠道完全吸收，肠溶片相对普通片吸收延迟3-6h 吸收后迅速水解为水杨酸，在肝脏代谢，水杨酸的消除呈剂量依赖性，半衰期可从小剂量的2-3h到高剂量的15h 以结合的代谢物（大部分）和游离的水杨酸（小部分）经肾脏排泄,用法用量,剂量 普遍推荐剂量：75-150mg po qd，大剂量未增加疗效，确增加了出血风险 阿司匹林普通制剂于晨起68时服用，药效高，体内排泄和消除慢 阿司匹林肠溶制剂晚餐后3060 min是服用最佳时间，因为需34 h才达血药峰值，且1824时是人体新血小板生成的主要时段。 联合用药 预防冠脉支架后血栓形成，可与ADP受体拮抗剂联合使用,不良反应 主要为出血（胃肠道、颅内出血） 胃肠道反应:消化不良、胃肠道和腹部疼痛等，少见胃肠道出血，溃疡等 阿司匹林哮喘 过敏反应 注意事项 肝肾功能不全，血小板减少、肝素华法林抗凝治疗的慎用或减量 活动性消化性溃疡、出血体质、妊娠的最后三个月禁用 需行有创操作或手术，尤其是对止血要求较高的手术，先停药7-10d。,氯吡格雷,药理作用 1.抑制ADP受体 纤维蛋白原与血小板 GPIIb/IIIa受体结合 血小板聚集 2. 抑制凝血酶诱导的血小板聚集。 3. 减少有功能的ADP受体的数量 CAMP 血小板聚集,药代动力学,氯吡格雷 2-氧基-氯吡格雷 活性代谢物 吸收(口服): 快速，不受食物或者抗酸药物影响 代谢: 快速肝脏代谢 半衰期: 8小时(但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的寿命大约为710天) 排泄: 5天后50%出现在尿中，46%通过大便 标准剂量: 75mg每天一次 负荷剂量300mg能快速起作用 3小时内提供全部的抗血小板效果,细胞色素P450,酶系氧化,水解,不良反应,血液：出血（常见）、严重血小板减少（偶见）、中性粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜 胃肠道反应：胃肠道出血