《心脏康复进修》PPT课件.ppt

心脏康复的进展,刘 主任 湘雅心血管病康复中心,心脏康复的历史回顾,AMI卧床休息2个月 _1912年Herrick医生提出,体力活动 室壁瘤、心力衰竭 (担心) 心脏破裂、心源性猝死 病理学 (Mallory , 30年代后期) 心肌缺血坏死 稳定的疤痕时间(6周) 心肌重构（MI）梗塞和非梗塞组织的扩展 不适当的体力活动室壁瘤 回顾性调查（Jugdutt等） MI（广泛前壁） 运动（过早、反复、高水平）室壁瘤,卧床休息的不利影响,卧床休息(3W)体力工作能力20%-25% 卧床休息(7-10天 ) 直立性低血压 循环血容量700-800ml反射性心动过速 血粘度血栓 卧床休息(1w)肌肉体积和肌肉收缩力10%-15% 肺容量、肺活量、肺通气功能 氮和蛋白质负平衡心肌坏死愈合 长期卧床焦虑和压抑,心肌梗塞后早期活动,“坐椅子” （40年代，Levine和Lown） 新的临床实践的开始 理论：下肢下垂回心血量 每搏量心脏作功 实际：坐位氧耗量平卧位（早期活动益处抵消） 早期活动（50年代） AMI 4周 步行3-5min Bid （Newman ） 14天内 （Brummer） 早期分级活动方案（61年，Cain） 有效性、安全性,心肌梗塞后早期活动(续）,AMI常规3W住院期（70年代，研究高潮） 第一期心脏康复或住院期心脏康复方案（Wenger） 出院前运动试验（80年代，安全性、可行性） 危险性分层预后判断（再发心绞痛、再梗塞、猝死） 家庭康复为主要模式（90年代，分级锻炼法） 运动锻炼为核心内容（至今，各种心脏病）,国 内,体育锻炼治疗心脏病 1000+年前，晋代名医许逊提出 现代康复医学概念（80年代引入我国） 心脏康复（近几年） 中国康复医学会心血管病专业委员会（1991年成立）,心脏康复与临床,运动对冠状动脉的影响,结构：近端冠状动脉、横切面积 侧支循环：血流量 血管狭窄后：冠状动脉侧枝血管 扩张能力：改善内皮功能 血流、血管储备能力,康复运动延缓冠状动脉病变的进程,冠心病（冠状动脉造影确诊、临床症状稳定） N= 113（训练组=55、对照组=56） 踏车 30min/次 3次/周 75%HRmax 观察1年,冠心病运动训练组与对照组临床资料比较,运动训练预防PTCA术后 再狭窄的临床观察,DNASCO study（DNA Polymorphism and Carotid Atherosclerotic study）-Finland,入选病人：N=128 平均年龄=50岁，男性 随访6年 随机分运动组和非运动组 目的：低运动量对致AS因子及其它危险因素的影响 干预：快步走 30-60分/次，4-5次/周 观察指标：颈A斑块（1次/6月）、CRP、纤维蛋白元 BP、血脂 自我感觉 动脉元性PAI-1基因型 （激活纤溶抑制物 血凝块的溶解）,DNASCO study（DNA Polymorphism and Carotid Atherosclerotic study）-Finland,结 果 运动组与对照组比较 CRP16% 动脉元性PAI-1基因型49% 颈A斑块不同程度改善 自我感觉 结 论 低强度的规则运动 激活免疫系统心脏病发作 同一类似研究正进一步进行（年龄75岁、男 女）,运动改善心衰病人的性功能 （ Belardinelli博士, 意大利Lancisi心脏研究所主任）,入选病人：男性、接近60岁、N=59（运动组=30） 稳定性慢性心衰（缺血性心脏病） 除外前列腺疾病 运动组：骑自行车、最大摄氧量60%、1hr、BiW8W 测量指标： 内皮功能（肱A 血管舒缩反应血流介导的扩张仪） 生活质量（明尼苏达州心衰调查表） 性活动简表（同伴侣关系、勃起质量、本人满意度）,运动改善心衰病人的性功能（续）,结 果 运动组：性功能、生活质量 最大摄氧量18% 血流介导的扩张76.4% 不运动组：无改变 结 论 骑自行车 性活动、整体生活质量、心功能 提示：运动改善所有主要血管的内皮功能,进行运动试验的男性研究对象的 运 动 能 力 与 死 亡 率,背 景 运动能力：已知心血管疾病的重要预测因子 健康人群？,进行运动试验的男性研究对象的 运 动 能 力 与 死 亡 率,方 法 对象：男性、踏车试验（临床需要）N=6213 观察时间：6.2年 终点：死亡 分组： 踏车（+）有心血管疾病史或两者兼有N=3679 踏车（-）无心血管疾病史 N=1256,进行运动试验的男性研究对象的 运 动 能 力 与 死 亡 率,结 果 共死亡：1256例 每年死亡率2.6% 发生年龄较大、HRmax、最大SBP/DBP、运动能力较低 MET：死亡危险最强有力的预测因子（校正后） 心血管疾病患者 正常人群 不受受体阻滞剂的影响 1MET 生成率12%,进行运动试验的男性研究对象的 运 动 能 力 与 死 亡 率,结 论 （男性） 运动能力是比其他已确定心血管危险因子更强有力的死亡预测因子 N Englj Med 2002；346：793-801,运动的益处 _ 生命在于运动,锻 炼 心 肺 功 能 预防和治疗心血管病的危险因素 防 治 骨 质 疏 松 陶冶情操、培养生活情趣 提 高 生 活 质 量,心血管疾病的危险因素,高 血 压 吸 烟 高 脂 血 症 糖 尿 病 肥 胖 缺 少 活 动 精 神 紧 张,年龄:男55岁 女65岁或绝经后 早发心血管病家族史 男55岁 女65岁,运动降低心血管病的危险因素,消除冠心病的危险因素之一，即缺乏运动 调节血脂：高密度脂蛋白胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇 甘油三酯 降低血压（10-17mmHg/8-14mmHg） 体重 改善高血糖及糖耐量异常 改善血液高凝状态(血液纤溶蛋白活性、血小板粘滞) 缓解精神紧张：减轻压抑和焦虑,骨 质 疏 松 的 防 治,药物治疗 雌激素替代 诱发乳腺癌、子宫内膜癌 营养治疗 补钙、磷等 钙是阈值营养因子 （骨质水平决定钙需求量，不单是钙摄入量） 运动治疗：唯一的非药物治疗,心脏康复的内容,个体化的运动：核心部分 宣传教育：生活方式的指导 心理康复：心理咨询及心理治疗,心脏康复目的（狭义）,运动能力 心脏病的再发率与病死率 生存质量，重返社会,心脏康复概念的扩展,心肌梗死等心脏病的康复（三级预防） 心血管病危险因素的康复干预（一级预防） 确诊冠心病的康复干预（二级预防） 减慢或逆转病变进 预防或减少心脏事件,最终目的-提高生活质量，延长寿命,心脏康复的适应证,原发性高血压 高脂血症 冠心病（心肌梗死、稳定性心绞痛 PTCA术后、冠状动脉搭桥术后） 植物神经功能紊乱 各种心脏病术后（心瓣膜置换、心脏移植） 左心功能不全（各种心脏病，临床稳定）,心脏康复的安全性,危险性分层理论（临床、分级运动试验） 低危患者：无需ECG监测 中危患者：间断性ECG监测 高危患者：连续性ECG监测 重要危险因素 (与运动有关) 年龄、心脏病病情、运动强度,低 危 患 者,单纯冠状动脉再通后 7.5METs(缺血发作3周后） 无心肌缺血 无左心功能不全 无严重心律失常,中 危 患 者,7.5 METs (缺血发作3周后） 心绞痛或运动时ST段压低1-2mm 运动时再灌注或室壁运动障碍 充血性心衰病史 轻度但非严重左心功能不全 心室晚电位阳性 非持续室性心律失常 不能自我监测或遵守运动处方,严重左心功能不全 15mmHg） 缺血ST段压低2mm 低量级运动诱发心肌缺血 运动后持续缺血 持续性室性心律失常（自发、诱发）,高 危 患 者,运 动 处 方,运 动 方 式 运 动 量（强度、时间、频率） 注 意 事 项,运动强度确定方式 注意达一定的阈值,运动试验：最高强度指标安全系数 最大心率、最大摄氧量、最大代谢当量 无氧阈方式 代谢当量（METs 梅脱） 年龄预计方式 靶心率法 主观劳累计分方式,无 氧 阈 值（AT）,概念：运动中无氧代谢代替有氧代谢时的摄氧量 相当于60%最大摄氧量或60%-70%最大心率 可达最佳训练效果，同时运动的危险最低 安全：强度AT 改善心肺功能：接近AT 明显改善，无不适感 AT 无效 AT 有害 方法：气体代谢仪（无创）、乳酸法（有创）,血乳酸 儿茶酚胺 血K+,运动性猝死,代 谢 当 量,概念：1MET = 每公斤体重、每分钟3.5ml的摄氧量 安静坐位代谢水平的倍数 用途：确定运动强度 评定康复心脏功能水平 评定日常生活活动能力 特点： 不受受体阻滞的影响 运动试验与日常生活中能量供需关系定量联系,年龄预计方式,靶心率（次/分）= 170（180）- 年龄（岁） 例：50岁，身体好，平常有一定运动 靶心率（次/分）= 180 - 50 =130 脉搏计数（测停止运动头5-10秒的脉搏） 心率表：运动总时间、目标心率运动时间 能量消耗（热卡）、报警系统,靶心率法,运动心率增加10次/分，次日增加运动量 运动心率增加20次/分，保持同一级别运动量 运动心率增加20次/分或出现不良反应 退回到前一段运动或停止运动训练,安静时心率+20次/分,自觉劳累分级博格（Borg）分极表,在12-16级的范围内运动 相当于最大氧耗70%（AT 附近）,对自我理解的用力程度进行评估的Borg记分表,谈话运动水平,运动时谈话无明显气促运动量适宜 运动中能唱歌运动量不足,运 动 时 间,每次运动总时间：45-60分钟 准备活动：15-20分 训练活动：20-30分 结束活动：5-10分,运动频率与效果,频率：3-5次/周（5次不继续提高训练效果） （一次运动训练效果可持续24-48小时） 特点（以治疗高脂血症为例） 起效慢：6-8周才显效 维持时间短：停训4天血脂恢复从前（可逆效应）,坚持不懈、终生治疗,运 动 注 意 事 项,医务人员咨询与指导，必要时监护下进行 理解个人的限制 小量开始，逐渐增量（循序渐进） 选择适当的运动，避免竞技性运动 只在感觉良好时运动 定期检查和修正运动处方，避免过度训练 警惕症状：如：上身不适（包括胸、臂、颈或小颌）无力、气短、骨关节不适,运动量适宜主要标志,运动时稍出汗，轻度呼吸加快、不影响对话 运动结束，心率在休息后5-10分钟恢复 运动后轻松愉快，食欲和睡眠良好 无持续的疲劳感或其他不适感 （疲乏、肌肉酸痛，短时休息可消失）,运动量过大的标志,运动结束后心率在休息10-20分钟不恢复 出现疲劳、心慌、食欲减退、睡眠不佳,运动量不足的标志,运动后身体无发热感、无汗 心率无变化或在2分钟内迅速恢复,训 练 总 原 则,个 体 化 因 人 而 异 循 序 渐 进 持 之 以 恒,现代心脏病学面临的实际问题,有时会有这样的感觉： 当我站在湍急河流的岸边，忽听到落水者的呼救声，便急忙跳入河中，将他抱起拖到岸边，立即做人工呼吸；当他刚恢复呼吸时，忽从河中又传来落水者的呼救声，便又跳入河中，游到跟前，将他推到岸边，做人工呼吸；当他刚恢复呼吸时，河中再次传来落水者的呼救声，我再次返回河中，游到跟前，将他推到岸边，做人工呼吸一遍一遍无休止地重复着这些步骤，你可想而知，我只忙于救人，而无暇顾及是哪个恶魔将这些人推入河中。,心脏康复的现状 （已确诊的冠心病）,90%未得到合适的治疗（药物、运动疗法） 90% 超重、饮食不合理 进一步生活方式的改善中获益 90% 接受了预防心脏病最佳的药物治疗 7%,影响冠心病预后的因素（抑郁）,CAD面临的许多问题：焦虑、对健康状况的误解 心肌梗死生存质量12周恢复到病前水平 （30%焦虑和抑郁） 心肌梗死后患者15%-30%有严重的抑郁 心肌梗死后6个月：50%焦虑 伴忧郁者花费高4倍多 平均9504美元对2146美元 配偶的焦虑和抑郁水平 = 或患者,SSRIs类抗抑郁药可降低心脏病发作危险 （美国宾夕法尼亚大学医学院Kimmel）,抑郁症心脏病的危险因素 目的：抗抑郁药降低心脏病发作危险？ 对象：年龄=30-65岁 初发心脏病住院患者（ N=653） 对照组：无心脏病发作史（随机抽取N=2990） 服SSRIs N=143（抑郁87%、焦虑3.5%、其他9.1%） 观察时间：28个月,SSRIs类抗抑郁药可降低心脏病发作危险 （美国宾夕法尼亚大学医学院Kimmel）,结 果 与未服组比： SSRIs组心脏病发作危险65% 结 论 SSRIs 抗抑郁 可能有减少血栓形成的作用 美国心脏病学会新闻公报（2001年10月16日）,抑 郁 症 的 治 疗,心 理 治 疗 药 物 治 疗 运 动 治 疗 综 合 治 疗,强调整体治疗 强调多重危险因素的综合干预 CAD-康复介入控制多重危险因素50% 戒 烟 修正饮食 调节血脂 个体化运动 消除紧张情绪等（病人及家属）,心脏康复疗法最有效的方式