《术后肝功能障碍》PPT课件.ppt

第二十九章 术后肝功能障碍,麻醉药在肝内的代谢,大多数由肝细胞微粒体内的酶系统降解 可能通过两相完成 第一相为氧化还原和水解反应 第二相为结合反应,麻醉对肝血流的影响,肝血流量(LBF)变化取决于 体循环的动脉压(肝动脉压) 内脏血管阻力(门静脉压) 中心静脉压(肝静脉压) 麻醉和手术对三者都可能有影响，从而使肝血流减少,麻醉对肝血流的影响,健康人在麻醉和手术中，肝血流虽减少，但不致引起肝脏缺氧、乏氧代谢或对肝功能产生远期影响 但对已经受损害的肝硬化病人,这种LBF医源性减少极为有害,可以解释潜伏期或病毒性肝炎病人为何全麻后会发生暴发性肝坏死 肝脏手术或肝病病人的非肝脏手术中,应尽量保持LBF的稳定,麻醉对肝血流的影响,麻醉药本身对肝血流影响 氧化亚氮-氧麻醉,肝血流量无明显变化 其他吸入麻醉药几乎都使肝血流量不同程度地减少 氟烷使肝动脉血流和门静脉血流均显著减少,安氟醚次之,异氟醚和七氟醚较小,麻醉对肝血流的影响,交感神经的活动 增加交感神经活动的因素,使内脏血管收缩,血管阻力增加者,均可使肝血流量下降,如麻醉深度过浅、气管插管或手术操作造成刺激 麻醉过深造成循环过度抑制则可导致继发性肝血流下降 缺氧和二氧化碳蓄积 均可造成肝细胞损害,麻醉对肝氧供、氧耗的影响,通过影响肝血流量和影响门脉前组织摄氧两条途径 氟烷显著减少肝氧供,安氟醚次之,异氟醚和七氟醚较小 肝功能减退病人施行麻醉时,以选择对肝血流动力、氧供耗影响较少的药物为好,吸入全麻药的肝毒性(氟烷),氟烷性肝炎,根据发病的严重程度及预后的不同分为两型 I型: 麻醉后短期内出现轻度转氨酶升高为特征的轻度肝功能损害,短期内恢复正常,以后再次使用氟烷不一定发生肝损害 II型: 麻醉后迟发出现,通常与大片肝细胞坏死相联系,最终导致暴发性肝衰竭,吸入全麻药的肝毒性(安氟醚、异氟醚),麻醉后也有一些有关出现肝功能损害的报告,但是其发生率要比氟烷低得多,且是否有关还需进一步证实 肝毒性明显低于氟烷 可能的原因: 一方面其代谢率明显低于氟烷,另一方面其代谢方式也不同,吸入全麻药的肝毒性(七氟醚、地氟醚),七氟醚麻醉后部分病人转氨酶较术前升高,但仍在正常范围内,并迅速恢复,提示对肝脏影响不大 地氟醚对肝毒性的评价有待时间的考验,吸入全麻药的肝毒性(甲氧氟烷),甲氧氟烷相关性肝炎,与氟烷性肝炎非常相似 可为先前接触过氟烷或甲氧氟烷所触发,即所谓交叉敏感性 不能用氟烷者最好也不用甲氧氟烷,吸入全麻药的肝毒性(氧化亚氮),毒性极低 如氧供应在20%以上,肝功能实验与肝组织检查均未发现任何变化 若无缺氧,胆汁分泌也无抑制,术后肝功能障碍,受疾病、麻醉手术、药物以及应激反应的影响 一般可逆性 持续性肝损害,术后肝功能障碍: 原因,高胆红素血症 大手术、大量输血、低氧血症、循环衰竭 重度黄疸，逐步消退 很少肝功能衰竭,术后肝功能障碍: 原因,肝炎 缺血性肝炎 休克、低血压 转氨酶急剧升高、黄疸不重 术后数日内症状最严重、几日内恢复,术后肝功能障碍: 原因,与吸入麻醉药物有关 术后10日内发生肝损害症状、尤其先伴有不明原因发热 氟烷、甲氧氟烷 安氟醚、异氟醚 七氟醚、地氟醚,术后肝功能障碍: 原因,肝内胆汁淤滞 大手术、特别腹部、心血管手术 围术期曾长期应用胃肠外营养(3W) ，婴幼儿易发生，应停用胃肠道外营养 发病机制不清，可自愈 超声检查,术后肝功能障碍:临床体征,不同程度的黄疸为共有体征,急性肝功能衰竭(AHF),肝细胞迅速、大量坏死，肝功能严重受损 可发生在原无肝病(暴发性肝衰)和原有肝病的患者，死亡率高 黄疸急剧加深,转氨酶升高,凝血酶原时间显著延长,出血倾向,神志改变,肾衰,急性肝功能衰竭:病因,急性病毒性肝炎 (占80%） 急性药物性肝炎 急性中毒性肝炎 急性弥漫性脂肪 肝缺血、缺氧 恶性病,急性肝功能衰竭:发病机制,肝炎病毒引起直接细胞损害;单核巨噬细胞介导的免疫反应 药物：中毒性 免疫性,急性肝功能衰竭:临床表现,黄疸迅速加深，凝血酶原时间显著延长 腹水 神经精神障碍 出血,急性肝功能衰竭:并发症,脑水肿 感染 肾衰竭 低血压,急性肝功能衰竭:并发症,电解质紊乱、酸碱失衡 低血糖 急性胰腺炎 门脉高压 内毒素血症,急性肝功能衰竭:早期诊断,黄疸迅速加深，一般症状、消化道症状逐渐加重 肝性脑病神经精神系统表现 肝细胞功能减退 病史 肝活检,急性肝功能衰竭:治疗,加强支持疗法 去除病因 免疫调节 抗肝细胞坏死 促进肝细胞再生,急性肝功能衰竭:治疗,治疗肝性脑病 支持心、肺、肾功能，预防感染和出血 肝脏支持疗法 肝细胞移植 肝移植,肝移植术后常见问题及治疗:排异反应,急性 59天 T细胞介导的急性细胞免疫反应 皮质类固醇、OKT3 慢性 术后6周9个月 再次肝移植,肝移植术后常见问题及治疗:并发症,原发性移植肝无功能 胆汁减少至无,昏迷,凝血功能紊乱 肝细胞活检确诊 再次肝移植 术后腹腔出血 消化道出血,肝移植术后常见问题及治疗:并发症,肝动脉栓塞 发热、感染、转氨酶升高 超声多普勤可确诊 再次肝移植 门静脉栓塞 腹水、静脉曲张 门静脉取栓,肝移植术后常见问题及治疗,术后腹腔出血、消化道出血 胆道并发症 胆漏 胆道狭窄 胆泥形成,肝功能障碍病人的麻醉(肝功能检查),血浆总蛋白为6080g/L、白蛋白3555g/L、球蛋白25g/L、A/G比值为1.52.5 白蛋白只能由肝细胞合成,白蛋白减少越多肝损害越严重,若白蛋白25g/L说明肝功能严重损害,营养状况极差,病人多有腹水,麻醉风险大,易发生休克、水肿,术后易发生肝昏迷,肝功能障碍病人的麻醉(肝功能检查),由于免疫刺激球蛋白增加,故总蛋白变化不大,但A/G比下降 血清转氨酶 谷草转氨酶(GOT)和谷丙转氨酶(GPT), 只要有1% 的肝细胞坏死,转氨酶即增高1倍,肝功能障碍病人的麻醉(肝功能检查),凝血酶原时间(PT) 凝血酶原由肝细胞实质产生, 肝脏损害凝血酶原时间延长 血清胆红素 间接胆红素和直接胆红素升高、黄疸越深说明肝功越差,对肝细胞黄疸术前要求总胆红素25.6mol/L,阻塞性黄疸术前要求总胆红素42.75mol/L,否则易发生肾衰,肝功能障碍病人的麻醉(术前准备),保肝治疗 改善全身营养状况,纠正低蛋白血症,纠正贫血 改善凝血功能,肝功能障碍病人的麻醉(术前准备),腹水明显者少量分次抽放,同时补充胶体液 维生素C 5g+10%葡萄糖液500ml静滴,1次/d 纠正电解质紊乱,术前23d用抗生素,肝功能障碍病人的麻醉(麻醉处理),术前用药宜轻不宜使用苯巴比妥类药,可少量咪达唑仑5mg术前口服或仅用东莨菪碱 由于麻醉药物均需肝脏分解代谢,尽可能选择局部区域阻滞 上肢手术选臂丛麻醉；颈部手术选颈丛阻滞；中下腹和下肢手术选CSEA；,肝功能障碍病人的麻醉(麻醉处理),上腹部或某些胸部手术选硬膜外与全麻联合麻醉；颅脑、心脏或不宜做硬膜外阻滞的腹部大手术应选全麻 全麻诱导 咪达唑仑0.2mg/kg+芬太尼2 4g/kg+阿曲库胺0.6mg/kg或罗库溴胺0.81mg/kg,肝功能障碍病人的麻醉(麻醉处理),麻醉维持 异氟醚和50% N2O；丙泊酚200mg+芬太尼0.1mg稀释到50ml,一般丙泊酚2550g/(kgmin)维持 肌松药维持 第一次用药后,观察其作用时间,有呼吸时追加第一次用药量的半量,每次都以呼吸出现后再给药,肝功能障碍病人的麻醉(麻醉管理),严防低血压和缺氧 肝硬化并发食管静脉曲张,气管插管要十分平稳和轻柔 术中保肝 10%葡萄糖液500ml+维生素C 5