《正常分娩》PPT课件.ppt

正常分娩,Normal Delivery,妊娠28周以后从临产发动至胎儿 及其附属物全部 娩出的过程称 为分娩。 早产：28周366周之间分娩 (Premature Delivery)196-258天,足月产：（Term Delivery） 37416之间分娩(259 293天) 40周280天。 过期产： 42周及以后分娩（Postterm Delivery）294 天以后,第一节 分娩动因,分娩的动因是复杂的，有多种学说，目前认为是多因素的结果。其中子宫的功能性改变和胎儿成熟是分娩发动的必要条件。 一、机械性理论（mechanical theory） 随妊娠进展宫腔容积及张力逐渐增加、子宫内压力升高使肌壁和蜕膜明显受压、刺激肌壁上的机械感受器；胎先露下降压迫子宫下段及宫颈扩张都可以通过交感神经传致下丘脑,使神经垂体释放缩宫素而引起宫缩。,二 、内分泌控制理论（hormonal control theory） （一）孕妇方面（the aspect of gravida） 前列腺素(PG )：已确知PGs能诱发宫缩,促进宫颈成熟,在分娩的发动上起主导作用。已证明子宫肌层、子宫内膜及宫颈黏膜均能产生PGs。 缩宫素：足月妊娠及临产前子宫缩宫素 受体明显增多，增强了对缩宫素的敏感性。 雌激素 ： 雌激素能兴奋子宫肌层、增加对缩宫素的敏感性。, 孕酮：妊娠晚期孕妇血浆中孕酮值下降、使孕酮阻滞消失，可促使宫缩。 内皮素(ET)：通过自分泌和旁分泌在产后ET的妊娠组织局部对子宫平滑肌产生明显收缩作用,并通过刺激妊娠子宫和胎儿胎盘单位,使其合成和释放前列腺素增多，而间接诱发分娩。,（二）胎儿方面 动物实验表明胎儿下丘脑-垂体及胎盘、羊膜和蜕膜的分泌活动与分娩发动有关。 在妊娠中胎儿需氧及营养物质不断增加，胎盘供应相对不足，胎儿腺垂体分泌ACTH刺激肾上腺产生大量皮质醇，再经胎儿胎盘单位合成雌三醇。雌三醇水解使游离雌激素增加，促使胎膜内前列腺素合成增加而诱发宫缩,三 、神经介质理论（neurohumor theory） 子宫主要受交感 神经支配，交感神经能兴奋子宫肌层的肾上腺素能受体使子宫收缩。乙酰胆硷使子宫肌细胞对Na+通透性增加，Na+移向细胞内。K+移向细胞外而加强子宫收缩。,多因素作用：孕末期机械性刺激、内分泌变化、神经介质释放等多因素促使子宫下段形成，宫颈变软，颈管消失宫口扩张（容受），前列腺素及缩宫素释放，肌细胞间隙连接形成，肌细胞内钙离子浓度增加子宫收缩，分娩发动。,第二节 决定分娩的因素,分娩的因素：产力、产道、胎儿。如各因素都正常并且能相互适应，胎儿经阴道自然娩出正常分娩。 一 产力：将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量。包括子宫收缩力，腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。 （一）子宫收缩力：临产后的主要产力，能迫使宫颈管缩短，子宫颈口扩张，胎先露 下降及胎盘娩出。,子宫收缩力的特点,1. 节律性：临产的主要标志之一是宫缩 的节律性。子宫体部不随意的收缩。每次宫缩，由弱到强，持续，减弱，消失。如此反复，直至分娩。宫缩时宫腔压力增高，临产初期25-30mmHg，第二产程可达100-155mmHg。宫缩间歇，宫腔压力降低。,优点： 对胎儿有利，宫缩时胎盘及血管受压，子宫血流量减少，绒毛间隙血容量减少子宫间歇期，血流量又恢复到原来水平，胎盘绒毛间歇的血流量重新充盈，使胎儿不缺氧，如果子宫失去节律性，强直收缩出现胎儿宫内窘迫，缺氧造成。,2. 对称 性和极性： 正常宫缩自两侧子宫角部开始，迅速向子宫底中线集中，左右对称，再向下段扩散。每秒扩散2cm，15秒扩展至整个子宫。 3.极性：子宫收缩宫底部最强，是子宫下段的两倍，向下逐渐减弱，此为子宫收缩的极性。,3 .缩复作用 宫缩时子宫体部肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维又重新松弛，但不能恢复到原来长度，较原来略短，称为缩复作用。反复收缩，缩复作用使肌纤维逐渐变短，宫腔容积变小，迫使胎先露下降，颈管消失，宫口扩张。,（二）腹壁肌和膈肌收缩力 （腹压 ）：是第二产程娩出胎儿 的重要辅助力量。 宫口开全后，胎头压迫盆底组织及直肠反射性地引起排便感，孕妇屏气向下用力，此时腹肌及膈肌强有力的收缩，使腹内压增高，促使胎儿娩出。 腹压用于第三产程促使胎盘娩出。 腹压用于宫口未开全，造成宫缩乏力及宫颈水肿.,（三）肛提肌收缩力： 协助胎先露在骨盆腔内旋转，胎头仰伸和协助胎盘娩出。,二 产道: 是胎儿娩出的通道，分为骨产道和软产 道两部分。,（一）骨产道：是产道的重要部分，其大小与形状关系密切。 1骨盆各平面及径线： （1）入口平面 （pelvic inlet plane) 前耻骨联合上缘，两侧髂耻缘，后骶岬上缘 入口前后径(11cm）耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中距离 入口横径(13cm) 两髂耻缘间的最大距离 入口斜径(12.75cm)左右各一，骶髂关节至髂耻隆突间的距离,横椭圆形,（2）中骨盆平面 （mid plane of pelvis): 前耻骨联合下缘，两侧坐骨棘，后骶骨下端 前后径(11.5cm) 耻骨联合下缘中点通过坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离 横径(10cm) 两坐骨棘间的距离,纵椭圆形,（3）出口平面 (pelvic outlet plane): 由两个不同平面的三角形组成 前后径(11.5cm)： 耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离 出口横径 (9cm)： 两坐骨结节内缘距离 前失状径(6cm)： 耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点的距离 后失状径(8.5cm)： 骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离,纵椭圆形,2 骨盆轴与骨盆倾斜度： （1）骨盆轴(axis of pelvis)：为连接骨盆各假想平面中点的曲线,（2）骨盆倾斜度： 妇女直立时，骨盆入口平 面与地面所形成的角度， 一般为60。,(二）软产道： 由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底组织构成的管道。,子宫下段的形成：由非孕时的子宫峡部形成。 非孕时长1cm，随妊娠进展被拉长拉薄，扩展成子宫腔的一部分，临产后可拉长至7-10cm,成为产道的一部分。 缩复作用使子宫上段肌壁越来越厚，下段越来越薄，上下端肌壁厚薄不同，两者间子宫内面有一环状隆起生理性缩复环。,2 宫颈的变化： 宫颈管消失： 临产前宫颈管长约2cm，临产后规律宫缩牵拉宫颈口的子宫肌肉和周围韧带，胎先露使前羊水成楔状，使子宫颈内口向上向外扩张，颈管呈漏斗状，宫颈管逐渐变短，直至消失，成为子宫下端的一部分。初产妇宫颈管先消失，宫口后扩张。经产妇是同时进行。 宫颈口扩张： 临产前，初产妇宫口仅容一指尖，经产妇稍松，容一指。临产后子宫收缩及缩复作用使宫口扩张，子宫下段蜕膜发育不良，胎膜与该处蜕膜分离而突向宫颈，形成前羊水囊，有助于宫口扩张。胎先露衔接使前羊水于宫缩时不能回流，更有利于宫口扩张。宫口开大10cm为开全，胎头方能通过。,3 骨盆底、阴道及会阴变化。 阴道上部扩张，形成桶状，阴道外口移向上方，粘膜皱襞展平、扩张，肛提肌向两侧扩展，肌纤维拉长，会阴体变薄，（5cm-2-4mm)。阴道及盆底结缔组织增生肥大，血管增粗，血运丰富。,三 胎儿：能否正常分娩除产力和产道外胎儿因素也很重要。,（一）胎儿大小：胎儿过大、胎儿过熟 。 胎儿颅骨：由左右顶骨、颞骨各两块及一 块枕骨构成。颅骨间缝隙为颅缝，失状缝（顶骨间）、冠状缝（顶骨与额骨间）、人字缝 （枕骨与顶骨间）、颞缝（两颞骨间）。两颅缝交界处为囟门，前囟菱形（前囟），后方三角形（后囟）。 颅缝与囟门上有软组织覆盖，使骨板有一定的可塑性，颅缝轻度重叠头颅变形径线缩小，有利于胎头娩出。,2 、胎头径线: （1）双 顶径(9.3cm)：两顶骨隆突间距离。 （2）枕额径(11.3cm)：鼻根至枕骨隆突 的距离。 （3）枕下前囟径(9.5cm)：前囟中央至枕骨隆突 下方距离。 （4）枕额径(13.3cm)：颏骨下方中央至后囟顶部的距离。,（二） 胎位： 胎产式(fetal lie)：胎体纵轴与母体纵轴的关系。 胎先露(fetal presentation) ：最先进入母体骨盆的胎儿部分。 胎方位(fetal position) ：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。,（三） 胎儿畸形 胎儿因发育异常不能通过产道 四、精神心理因素: 分娩是一个生理现象，但对孕妇却是一种持久而强烈的应激源，既可产生生理上的应激，也可产生精神心理应激，孕妇的精神心理应激可影响机体内部平衡、适应力和健康。切盼、恐俱、不安、焦虑等情绪会使心率加快，呼吸急促，肺内气体交换不足而使子宫缺氧，宫缩乏力，产程延长，产妇疲劳精神内分泌发生变化，交感神经兴奋释放儿茶酚胺血压升高使胎盘缺血缺氧，而导致胎儿缺血缺氧。,第三节 枕先露的分娩机制,分娩机制(mechanism of labor)：是指胎儿先露 部随骨盆各平面的不同形态被动地进行一系列适应性的转动，以最小径线通过产道的全过程。 1 衔接(engagement)：胎头双顶径进入母体骨盆入口平面，胎头颅骨最底点接近或达到坐骨棘水平。 胎头呈半附屈状态以枕额径衔接，因枕额径大于骨盆入口前后经，胎头矢状缝坐落于骨盆入口斜径上，枕骨朝向母体骨盆左前方。 初产妇预产期前1-2周衔接，经产妇临产后衔接。,2 下降(descent)：胎儿沿骨盆轴前进的动作。使胎儿下降有四个因素： （1）宫缩时通过羊水传导的压力由胎轴传至胎头。 （2）宫缩时宫底对胎臀的直接压迫。 （3）胎体的伸长伸直。 （4）腹肌的收缩。 3 俯屈(flexion)：胎头以枕额径进入母体骨盆继续沿骨盆轴下降，达盆底时半附曲状态的胎头枕部遇到肛提肌的阻力而进一步附屈，下颌接近胸部，胎头径线由枕额径变为枕下前囟径，有利于胎头下降。,4 内旋转(internal rotation)：胎头为适应骨盆纵轴而旋转使其失 状缝与 中骨盆及出口平面前后径相一致。 枕先露时，胎头枕部最低，当其到达盆底时肛提肌收缩，将胎头枕部推向阻力小部位宽的前方。胎头向前（即向中线）旋转45，胎头矢状缝与中骨盆前后径一致，后囟转至耻骨弓下方。内旋转在第一产程末完成。,5 仰伸(extension) 内旋转完成后，胎头下降到阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而盆底肛提肌收缩将胎头向前推进，两者共同作用使胎头沿骨盆轴前进，向下向前再转向上。当胎头枕部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，胎头向上仰伸，顶部、额、鼻、口、颏相继娩出。胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。,6.复位及外旋转(restitution and external rotation) 胎头娩出时双肩径沿骨盆入口左斜径下降。胎头娩出后为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45，称复位。胎肩继续下降，近出口平面时前肩向中线旋转45使双肩径与出口前后径一致，为恢复胎头与胎肩正常关系胎头枕部在外继续向左旋转45称外旋转。 7.胎儿娩出(infant delivery) 胎儿前肩在耻骨弓下娩出，后肩从会阴前缘娩出，胎体下肢随之娩出。,衔接,俯屈,内旋转,仰伸,外旋转,胎儿娩出,第四节 先兆临产、临产、与产程,（一）先兆临产(threatened labor)： 1假临产(false labor): 2胎儿下降感(lightening): 3见红(show)： （二） 临产的诊断：临产的标志为有规律的宫缩，持续30秒，间歇5-6分钟，并且逐渐增强，同时伴有宫颈管消失、宫口扩张、胎先露下降。,（三） 总产程及产程分期 总产程：从有规律宫缩至胎儿及其附属物排出，24小时内。 总产程可分为三个产程: 第一产程: 规律宫缩到宫口开全 ，初产妇11-12小时,经产妇6-8小时。 第二产程: 宫口开全至胎儿娩出，初产妇1-2小时,经产妇数分钟至一小时。 第三产程: 胎儿娩出到胎盘娩出.5-15分钟,小于30分钟。,第五节、第一产程的临床表现及处理,（一）临床表现 (1)规律宫缩 (2)宫口扩张 潜伏期 活跃期,(3)胎头下降 (4)胎膜破裂 宫缩时羊膜腔压力增加，胎先露衔接将羊水分为两部分，前羊水有扩张宫颈作用，随产程进展宫缩增强达一定程度时胎膜破裂，（宫口近开全时） (二) 产程观察及 处理 (1)子宫收缩 外监测，内监测 (2)胎心 120160次/分钟 早期减速 晚期减速 变异减速,(3) 宫口扩张及胎头下降: 第一产程:分为潜伏期和活跃期。 潜伏期:规律宫缩至宫口开大3,需8小时,小于16 小时。 活跃期:宫口扩张310,需4小时,小于8小时。 a 加速期：宫口扩张34cm，约需1.5小时。 b 最大加速期：宫口扩张49cm，约需2小时。 c 减速期：宫口扩张910cm，约需30分钟。,胎头下降曲线：以胎头颅骨最低点与坐骨棘的关系表明,（4）破膜：多在宫口近开全时，应听胎心，观察羊水颜色、性状和量。 （5）血压：宫缩时稍增高，4-6小时测一次，如异常酌情增加次数并及时处理 （6）饮食 ：少量多次，高能量易消化饮食，必要时补液 （7）休息与活动：潜伏期可适当活动，活跃期宫口开大应卧床休息。 （8）排尿与排便：2-4小时排尿以此避免尿潴留。灌肠（初产妇宫口开大4cm，经产妇宫口开大 2cm) 禁忌症：胎膜早破、胎头浮、胎位异常、有剖宫产史