《病种质量管理》PPT课件.ppt

单病种质量管理,2012.1.6,简介,在总结我国多年医疗质量管理经验、借鉴国际先进做法的基础上，我国从在2000年起对北京地区部分三级甲等医院进行定期评价工作，历时八年，检查项目及内容历经大致三个阶段修改和完善，2008年卫生部正式发布了六个单病种质量控制指标。,卫生部卫医发（2008）27号医院管理评价指南2008版和卫生部卫医发（2008）28号2008年2010年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案文件中，都将开展六个“单病种质量监控管理”列入工作重点。 目前已经将“六项单病种质量控制指标”列入新的三级综合医院评单标准之中，作为医疗质量追踪评价的主要对象。 2010年12月，卫生部日前委托中国医院协会制定了第二批单病种质量控制指标，包括围手术期预防感染和肺炎(儿童、住院)质量控制指标。,目的与意义,通过评价病种诊疗过程的质量管理措施，促进医院整体医疗安全、医疗质量、医疗工作效率及费用控制等医疗管理综合水平的提高,什么是单病种质量管理？,是以病种为管理单元，运用在诊断、治疗、方面具有共性和某些重要的具有统计学特性的医疗质量指标，用数据进行质量管理评价，通过单病种质量管理对疾病诊疗进行过程质量控制及终末质量控制，提高医疗诊治技术，评价医师诊疗行为是否符合规范合理，持续改进医疗质量。,单病种质量管理起到什么作用？,这种方法能够对疾病诊疗进行过程质量控制 是提高医疗技术、进行持续改进的方法 再某种程度上反映出医疗质量的变化趋势 是评价医师诊疗行为是否符合规范，及合理性 是反映出全员在医疗质量管理能力的重要的一个新途径 是医院医疗质量管理的一项重要手段,单病种质量管理,急性心肌梗死 心力衰竭 社区获得性肺炎（住院成人、儿童） 缺血性脑卒中 髋与膝关节置换术 冠状动脉旁路移植术 外科围手术期预防感染与深静脉栓塞,单病种质量控制指标,一、急性心肌梗死 （一）、到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）。 （二）、实施左心室功能评价。 （三）、再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死STEMI）。 1.到院30分钟内实施溶栓治疗； 2.到院90分钟内实施经皮冠状动脉介入（PCI）治疗； 3.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。 （四）、到达医院后即刻使用阻滞剂（无禁忌症者）。 （五）、住院期间使用阿司匹林、阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）、他丁类药物有明示（无禁忌症者）。 （六）、出院时继续使用阿司匹林、阻滞剂、ACEI/ARB、他丁类药物有明示（无禁忌症者）。 （七）、为患者提供AMI健康教育。 （八）、平均住院日/住院费用。,二、心力衰竭 （一）、实施左心室功能评价。 （二）、到达医院后尽早使用利尿剂钾剂。 （三）、到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。 （四）、到达医院后尽早使用阻滞剂（有适应证，若无副作用） （五）、醛固酮拮抗剂（重度心衰） （六）、住院期间有维持使用利尿剂、ACEI/ARBs、 阻滞剂、和醛固酮拮抗剂（有适应证，若无副作用）的记录 （七）、出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、 阻滞剂、和醛固酮拮抗剂（有适应证，若无副作用）有明示。 （八）、非药物心脏同步化治疗（有适应症）。 （九）、为患者提供心力衰竭(HF)健康教育。 （十）、平均住院日/住院费用,基本信息 住院号/急诊号/门诊号. 到达急诊/门诊的时间（时、分） 费用支付方式：社会保险、个人自负。 出生日期：年、月、日。 评价病例的ICD-10编码 11 高血压性心脏病，伴发50心力衰竭。 12 高血压肾脏病，伴发50心力衰竭。 13 高血压性心脏病和肾脏病，伴发50心力衰竭。 除外病例 由外院诊疗后转入本院的病例。 参与临床药物与器械实验的病例。 非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况。 心功能、级的病例。 18岁以下的病例。 同一疾病30日内重复入院。 心脏外科手术后或由于心脏假体的存在79.1. 新生儿心力衰竭P29.0. 产科手术和操作075.4. 流产、异位妊娠或葡萄胎妊娠 000007,0,实施左心功能评价,对心力衰竭患者的左心室收缩功能受损情况做出正确的评价，便于选择适当诊疗方案，提高疗效，减少死亡率。 CHF指南2007年CMA推荐：所有患者需行二维和多普勒超声心动图检查，评价心脏大小、室壁厚度、LVEF和瓣膜功能（类推荐，证据等级：C）。推荐采用二维超声心动图2DE的改良Simpson法测量左室容量及LVEF，因其和造影或尸检比较，相关性较好。由于超声检查简便、廉价、便于床旁检查及重复检查，故左室功能的测定还是以此法最为普遍。 左心功能评估，即在到达医院后24小时内，在住院期间或在出院前有左心室收缩的功能评估记录内容。,心功能不全的程度判断NYHA心功能分级： 级：日常活动无心力衰竭症状。 级：日常活动出现心力衰竭症状（呼吸困难，乏力）。 级：低于日常活动出现心力衰竭症状。 级：在休息时出现心力衰竭症状。 心力衰竭患者LVEF与心功能分级症状并非完全一致。,到达医院后尽早使用利尿剂钾剂（有适应症，若无副作用）,急性左心衰竭和失代偿心衰的急性发作，有液体潴留的情况是应用利尿剂的指征。 有液体潴留症状的AHF病人是使用利尿剂的指针（类推荐，证据等级：B）。 CHF指南2007年CMA推荐所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给与利尿剂（类推荐，证据等级：A级）。利尿剂必须最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用。 合理使用利尿剂是其他治疗HF药物取得成功的关键因素之一。 住院60分钟内获得治疗。,到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。,对象：全部心力衰竭有左室收缩功能障碍（LVSD）的成人住院患者，无使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的禁忌。 设置理由 血管紧张素转换酶抑制剂（类推荐，证据等级：A）：ACE:是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认是治疗心衰的基石和首选药物。 ACE使总死亡率降低23（P0.01）,死亡或因心衰恶化住院率降低35（P0.01）。 住院24小时内内获得治疗,到达医院后尽早使用阻滞剂（有适应证，若无副作用）,设置理由 CHF指南2007年CMA：应用阻滞剂治疗慢性稳定性心力衰竭的根本基础（类推荐，证据等级：A）。阻滞剂治疗心衰的独特之处就是年病死率下降35，能显著降低猝死率4144。 AHF指南2005年ESC：认为阻滞剂AHF治疗的禁忌症。明显AHF、较多的肺底湿罗音病人应小心使用阻滞剂，这些病人如有进行性心肌缺血和心动过速，可考虑静脉美托洛尔（类推荐，证据等级：C）。但是，AHF后病情较稳定的AMI病人应早期开始使用阻滞剂（类推荐，证据等级：B）。CHF病人在急性期后（通常在4天后）病情已经稳定应开始使用阻滞剂（类推荐，证据等级：A）。 住院期间获得治疗,设置理由 1.CHF指南2007年CMA：醛固酮拮抗剂（类推荐，证据等级：B）适用于中、重度心衰，NYHA心功能、级患者；AMI后并发心衰，且LVEF: 40的患者亦可应用。 2.RALES试验中入选NYHA级或级的近期住院患者1663例，在使用ACE的基础上加用小剂量螺内酯（起始剂量12.5mg/d,最大剂量25mg/d）,随访两年，死亡相对危险下降30（P0.01），因心衰住院临床率下降35（P0.0002）. 3.EPHESUS研究对LVEF: 40，有临床心衰或糖尿病证据，以及MI14天内的患者共6600例，应用新一代醛固酮受体拮抗剂依那利酮。结果显示1年时全因死亡率相对危险降低15（P0.008）,心源性猝死率降低21（P0.03）,心血管死亡率和因心衰住院率降低13（P0.002）。 醛固酮拮抗剂治疗,住院期间有维持使用利尿剂、ACEI/ARBs、 阻滞剂、和醛固酮拮抗剂（有适应证，若无副作用）的记录,住院期间有维持使用利尿剂、ACEI/ARBs、 阻滞剂、和醛固酮拮抗剂（有适应证，若无副作用）的例数,出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、 阻滞剂、和醛固酮拮抗剂（有适应证，若无副作用）有明示,出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、 阻滞剂、和醛固酮拮抗剂（有适应证，若无副作用）的治疗医嘱。,为患者提供心力衰竭(HF)健康教育。,心力衰竭已成为最常见的医疗卫生诊断相关人群，用于心力衰竭诊断与治疗的医疗支出高于其他疾病。 心力衰竭像冠状动脉疾病一样，有明确的危险相关因素和结构基础。针对性的特殊治疗可降低心力衰竭的发生率和死亡率。 结合患者的具体情况及治疗，提供适宜的健康教育是治疗的重要组成部分。,入院评估有记录 住院期间控制危险因素及诱发因素的宣教实施有记录。 住院期间非药物治疗前后指导实施有记录 出院指导实施有记录 内容 1.建议治疗基础心脏病有明示 2.控制危险因素，预防心衰 3.限盐。适量饮食、控制液体入量 4.戒烟、戒酒、适量运动，防治呼吸道感染,三、住院（成人）社区获得性肺炎（CAP） （一）、判断是否符合入院标准。 （二）、氧合评估。 （三）、病原学诊断 1.住院24小时以内，采集血、痰培养； 2.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养。 （四）、抗菌药物时机。 1.入院8小时内接受抗菌药物治疗； 2.入院4小时内接受抗菌药物治疗； 3.入院6小时内接受抗菌药物治疗； （五）、起始抗菌药物选择 1.重症患者起始抗菌药物选择； 2.非重症患者起始抗菌药物选择； 3.目标抗菌药物的治疗选择。 （六）、初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查。 （七）、抗菌药物疗程（平均天数）。 （八）、为患者提供：戒烟咨询/健康辅导。 （九）、符合出院标准及时出院。 （十）、平均住院日/住院费用。,四、缺血性卒中/脑梗死 （一）、卒中接诊流程 1.按照卒中接诊流程； 2.神经功能缺损NIHSS评估； 3.45分钟内完成头颅CT、血常规、血生化、凝血功能检查。 （二）、房颤患者的抗凝治疗。 （三）、组织纤溶酶原激活剂（rt-PA)/或尿激酶应用的评估。 （四）、入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗。 （五）、评价血脂水平。 （六）、评价吞咽困难。 （七）、预防深静脉血栓（DVT）。 （八）、出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。 （九）、为患者提供：卒中的健康教育。 （十）、住院24小时内接受血管功能评价。 （十一）、平均住院日/住院费用。,五、髋、膝关节置换术 （一）、实施手术前功能评估（属二次，或翻修，或高难复杂全髋） （二）、预防抗菌药应用时机。 （三）、预防术后深静脉血栓形成 （四）、手术输血量大于400ml （五）、术后康复治疗 （六）、内科原有疾病治疗 （七）、手术后出现并发症（深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱）。 （八）、为患者提供：髋与膝关节置换术的健康教育。 （九）、切口愈合：甲。 （十）、住院21天内出院。 （十一）、平均住院日/住院费用。,六、冠状动脉旁路移植术（CABG） （一）、到达医院后即刻使用阿司匹林与内科再灌注治疗。 （二）、CABG手术适应症与急诊手术指征。 （三）、使用左乳房内动脉（左侧胸廓内动脉）。 （四）、预防性抗菌药物应用时机。 （五）、术后活动性出血或血肿再手术。 （六）、手