浅析居民医疗保险存在的问题及解决对策

山东医学高等专科学校（济南） 毕业设计（论文）题 目： 浅析居民医疗保险存 在的问题及解决对策 专业班级： 医疗保险实务班 姓 名： 于莎莎 学 号： 201121001014 指导教师： 曲 滨 鹏 完成日期： 2014年4月 毕业设计（论文）任务书系 卫生管理系 专业 医疗保险实务班 年级 2011级 班级 11级医保班 姓名于莎莎 起止日期 2013.072014.04 设计题目 浅析居民医疗保险存在的问题及解决对策 1毕业设计（论文）任务及要求（包括设计或论文的主要内容、主要技术指标，并根据题目性质对学生提出具体要求）医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险，职工因疾病、负伤、生育时由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。 医疗保险是社会保障体系中的一个重要组成部分，它不仅是基本人权保障的内容，还关系到社会的稳定与生产发展，是各项社会保险制度中最复杂的一项。 2毕业设计（论文）的原始资料及依据（包括设计或论文的工作基础、研究条件、应用环境等 政策实施以来，缓解了看病问题，医疗保险系统开始形成。但是问题同样存在，合作医疗基金是居民的保命钱，合作医疗基金的管理，关系到合作医疗的成败，因此合作医疗基金的运行和管理成为居民医保发展过程中的关键环节。写作初期广泛收集了与医保相关的材料，并进入医院相关窗口实习见习，了解现状，对其进行资料整理分析，应用于居民医疗发展的借鉴及参考。 3.主要参考资料、文献陈佳贵,中国社会保障发展报告（1997-2001）;社会科学文献出版社,2011.77 高丽敏,居民医疗制度问题与完善.中国卫生初级保健,2006(1) 吴瑞华,冯显威.新型居民医疗保险筹资问题研究j;卫生软科学;2005(03) 王海立,山东省居民医疗运行绩效评价研究D;山东大学;2012年(06)黄艳.居民医疗保险问题研究J.商业文化,2011(11). 指导教师 曲滨鹏 2014 年 04 月 05 日指导教师评语 本文研究了在居民医疗基金实施过程中，基金运行存在的问题及相应的解决对策。论文选题符合医疗保险实务专业的专业培养目标，文题相符，论点突出，论述紧扣主题。该毕业论文，能够达到综合训练目标，内容完整，层次结构安排科学，主要观点突出，逻辑关系清楚，有一定的个人见解。另外，本论文参考了丰富的文献资料，其时效性较强，总体上达到毕业论文的要求。建议成绩：优 良 中 及格 不及格 指导教师签字 年 月 日最终评定成绩：优 良 中 及格 不及格系主任签字 年 月 日目 录一、居民医保运行过程中存在的问题.1（一）居民医疗保险中个人所承担费用较高.1（二）违规使用药品及药品价格偏高现象依然存在.1（三）居民不合作表现严重，导致筹资困难 .1二、完善居民合作医疗基金运行的对策.2（一）加强居民医疗服务费用控制，防范基金收支增长不同步.2（二）加大对医疗机构行为的监管力度.2（三）提高乡村医疗水平.2三、结语.3参考文献.3 浅析居民医疗保险存在的问题及解决对策摘 要：医疗保险制度的建立旨在改善居民的医疗状况，提高居民健康水平，是我国经济社会发展的必然，虽然居民医疗保险的推行取得了很大的成绩，收益规格不断提高，参保人员医疗费用负担有一定减轻，医疗救助体系得到健全，然而，在坚定不移的实施医保政策过程中，看病难，看病贵的情况并没有随之而去，医保制度的缺陷以及在实施过程中存在的问题日益暴露，现从理论和实际结合的基础上探析这一问题。关键词：居民医疗保险；问题；对策医保制度是国家和社会为社会成员提供的用于患病、受伤、养老的治疗费用、服务和帮助的一种社会保险制度，是我国社会保障制度中重要的一环，对社会的长治久安、人民的幸福生活有着不可估量的作用。整个医疗保险制度工作的开展牵扯到社保中心、医院、参合三方的利益，所以它的顺利推进,必须依靠保险组织、参合人群、医疗机构等各方面的积极配合,而医院作为医疗服务提供方,在整个居民医保中扮演着三重“角色”,即它既是参合单位、定点医院,又是一个卫生单位。因此新型农村医疗基金运行实施过程中扮演重要的角色，但是，居民医疗基金运行在实际中却面临一些问题，本文即是对目前居民医疗基金实施过程中存在的问题加以阐述，并提出相应的对策。一、居民医保实施过程中存在的问题（一）居民医疗保险中个人所承担费用较高按照报销补偿方案，各县居民医保都在正常运转。但是，每个县基金的使用情况不同。对于新启动居民医保的县来讲，基金的使用主要是合理支付参合居民的医药费用，尽量提高基金使用率。但是对于老的新农合县，基金在使用过程中，逐渐凸显出超支的风险。（二）违规使用药品及药品价格偏高现象依然存在首先是“以药养医”的普遍存在。由于存在体制上的问题，国家财政投入少，自身运转经费不足，在加上乡村医生工资待遇、养老保险等问题没有妥善解决，个人收入主要来源于药品的差价收入，医院只能靠药品来维持自身发展，本来是福利性质的医院成了盈利型、创收型的单位。“以药养医”的现实影响了农村医疗事业的健康发展，使居民在乡镇卫生院就医的利益很难保障到位，从而也影响了居民参保的积极性。其次是药品的流通体制问题。药品具有特殊属性，它的终端用户病人没有自主选择权，只能被动接受医生建议，因此，药品价格出现“逆调解”现象，竞争越激烈，药品定价越高，其中间环节可实现的回扣就越高，产品的市场竞争力就越强。医疗机构以药养医的传统模式、现行药品定价机制和流通体制的不完善造成药价偏高以及存在违规报销目录外药品的情况，导致医药费用增长过快，农民就医负担加重。（三）部分居民不合作表现严重，导致筹资困难由于受经济条件和传统意识的影响，居民的健康风险意识和互助共济意识不强，对现行的合作医疗补偿范围和补偿比例期望值较高。由于政策宣传不广泛，不深入，导致一些居民对居民医疗保险的政策理解不到位。另一方面，自觉缴费的意识不强，多数还要靠反复做工作，筹资成本相当高，所以，居民个人负担部分的征缴一直是老大难问题。二、完善居民医疗保险基金运行的对策（一）加强医疗服务费用控制，防范基金收支增长不同步加强对医药费用不合理增长进行有效的控制，是防止和控制医疗基金风险至为关键的方面。为理此，一是要探索建立乡镇医院与县级医院的双向转诊制，实现病人的合理分流。对于不同层次的医院应制定不同的需方费用自付标准，引导患者增加基层医疗机构的利用，促进卫生服务体系的合理分化，控制医保基金的支出水平。二是要针对农村牧区常见病多发的实际，制定并实施新农合基本药品报销目录和农村医生基本用药目录。严格控制目录外药品的使用，以控制定点医疗机构诱导需求的行为。三是要改变对医疗服务补偿的方式。政府可以采用按服务项目付费、按人头付费、按病种付费、总额预算等混合费用支付模式，促使医疗机构自动控制医疗费用。（二）加大对医疗机构行为的监管力度由于医疗服务信息的不对等，决定着医疗消费的被动性，患者的医疗消费支配权大多被医疗机构的医务人员所代替。推行新农合后，医疗机构可能诱导需求，如果不加强医疗机构行为的监管，就势必出现医疗费用的不合理攀升，使农民参合后不能真正受益，进而对新农合失去信息，从一定程度上讲，医疗机构的服务行为决定着新农合的成败。（三）提高乡村医疗水平中央财政应逐渐加大对新农合的支持力度，特别是中西部地区。财政应改变后续性的介入方式，不论居民缴费与否，地方财政资金到位与否，财政都应主动首位进行介入注资，这样做一是有利于提高居民的参合意识，二是能使医保制度在农村顺利实施进行。三、结语“看病贵”和“看病难”成为当今百姓最高的呼声。所谓“看病贵”，意味着医疗费用的超长快速增长，超过了民众收入的增长,我国的医疗保险体系主要包括两个方面:一是社会医疗保险,二是商业医疗保险。目前,我国社会医疗保险的现状是多种改革模式并存,政府、企业、职工、医院四方正在实践中探索改革的途径。医疗保险制度是现代国家最重要的社会保障制度之一。因此要积极完善我国医疗保险制度，规范各有关行为主体的行为，积极完善法律体系及相关制医疗保险制度作为社会保障体系的重要组成部分，肩负着保障群众健康，稳定社会和谐等重要使命，使中国的医疗不公平现象得到改善，从根本上解决人民看病难、看病贵的问题，为创造和谐社会作出应有的贡献。参考文献：1 陈佳贵