某城镇职工基本医疗保险实施办法

韶关市城镇职工基本医疗保险实施办法第一章总则第一条为了完善我市城镇职工基本医疗保险制度，根据国家和省有关政策规定，结合我市实际，制定本实施办法。第二条我市城镇职工基本医疗保险制度应当遵循：(一)基本医疗保险水平与我市经济社会发展水平相适应的原则；(二)医疗保险基金实行以收定支，收支平衡，略有结余的原则；(三)全市职工基本医疗保险实行市级统筹，多层次、广覆盖的原则。第三条基本医疗保险实施范围和对象：（一）机关、事业单位、社会团体的工作人员和退休人员；（二）民办非企业单位工作人员；（三）城镇所有企业及其职工（包括农民工）和退休人员；（四）城镇个体工商户及其雇工；（五）失业人员；（六）城镇灵活就业人员。第四条离休人员不参加城镇职工基本医疗保险。第二章管理机构及职责第五条市劳动和社会保障局负责对全市城镇职工基本医疗保险工作实施行政监督和管理。主要职责：(一)贯彻落实国家和省医疗保险的有关政策；(二)制定全市职工基本医疗保险的具体管理办法，并对医疗保险有关规定和制度提出调整意见；(三)负责对全市医疗机构、零售药店进行医疗保险定点资格审定和年审；(四)监督、检查定点医疗机构、定点零售药店以及参保单位、参保人员执行医疗保险政策和规定的情况，并查处各种违反医疗保险规定的行为； (五)对医疗保险经办机构实施行政监督和管理。第六条市医疗保险服务管理中心(以下简称医保中心)负责全市城镇职工基本医疗保险业务经办和管理工作。主要职责：(一)负责参保单位、参保人员有关医疗保险业务的办理、咨询和指导；(二)负责编制医疗保险基金的预决算，按规定上报医疗保险的财务、统计报表；(三)负责与定点医疗机构、定点零售药店进行医疗保险费用的审核结算和支付；(四)负责与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险服务质量协议，并对其执行医疗保险政策和协议情况进行指导、监督检查和处理；(五)负责对所属各办事处的业务工作进行检查和指导。第七条各县（市、区）劳动和社会保障行政部门负责本辖区的城镇职工医疗保险工作。主要职责：(一)宣传、执行医疗保险政策、法规；(二)会同市社会保险基金管理中心驻当地办事处对定点医疗机构、定点零售药店进行管理；(三)协调各部门的工作关系。第三章基本医疗保险基金的筹集和管理第八条用人单位、参保人员按下列程序办理参保手续：(一)用人单位的职工参保时，由所在单位办理参保手续；灵活就业人员和无单位管理的退休人员参保时，可由社区劳动和社会保障事务代理机构代办参保手续。(二)首次参保的用人单位或代管单位、参保人员，应填写社会保障卡业务受理登记表，到劳动和社会保险经办机构申领社会保障卡。第九条参保单位、参保人员应予每月15日前缴纳当月的医疗保险费，次月享受医疗保险待遇。参保情况发生变动时，须在当月25日前到地税部门办理变动手续，因未及时缴纳医疗保险费，造成参保人员无法享受医疗保险待遇的，由参保单位、参保人员负责。第十条停产、半停产企业的在职职工、领取失业保险金期满的本市城镇户籍失业人员均可转为参加城镇居民基本医疗保险或以灵活就业人员身份参保，原有缴费年限与享受基本医疗保险待遇挂勾。第十一条基本医疗保险缴费标准：(一)用人单位按本单位职工月工资总额的6.5%缴纳；在职人员按本人月工资总额的2%缴纳。退休人员本人不缴纳基本医疗保险费；(二)灵活就业人员按本人缴费工资的5%缴纳；(三)从2009年7月1日起新参保的农民工（非本市户籍）,由用人单位按每人每月40元缴纳，农民工本人不缴纳；(四)失业人员在领取失业保险金期间以上年度本市在岗职工月平均工资的60%为缴费基数,单位缴费部分按6.5%从失业保险基金中列支，个人缴费部分按2从本人失业保险金中扣缴；(五)基本医疗保险最低缴费基数不得低于上年度本市在岗职工月平均工资的60%；最高不得超过上年度本省在岗职工月平均工资的300%。第十二条基本医疗保险缴费年限：（一）城镇职工基本医疗保险最低缴费年限不得少于20年（包括大额医疗保险），但从2009年7月1日起新参保的农民工，不设置缴费年限。（二）参保人员达到法定退休年龄时，而基本医疗保险累计缴费年限未达到最低缴费年限的，用人单位可按上年度本市在岗职工月平均工资的6.5一次性补缴所缺年限的医疗保险费；或由用人单位按上年度本市在岗职工月平均工资的6.5按月缴纳；或先由用人单位按上年度本市在岗职工年平均工资的6.5为标准作为补偿基本医疗保险费，并与服务年限挂勾，每工作满1年则补偿1年，不足1年的按1年补偿，用人单位补偿后仍未达到最低缴费年限的，再由职工本人按上年度本市在岗职工月平均工资的6.5一次性补缴所缺年限的医疗保险费。（三）灵活就业人员达到领取养老退休金时，而基本医疗保险缴费年限未达到最低缴费年限的，需按上年度本市在岗职工月平均工资的5一次性补缴所缺年限的医疗保险费；（四）国有企业参保单位，经批准实施改组转制、整体转让、关闭破产或其他形式实施退出安置的职工按以下方式缴纳医疗保险费：1、退休人员由用人单位按上年度本市在岗职工月平均工资的6.5%一次性补缴所缺年限的医疗保险费；2、移交社保部门托管的距法定退休年龄5年以内的人员，先按本人当年规定的缴费标准一次性缴纳至达到法定退休年龄，再由用人单位按上年度本市在岗职工月平均工资的6.5%一次性补缴所缺年限的医疗保险费；3、连续工龄男满30年、女满25年的人员，按市有关分流安置政策，在企业资产变现充裕的前提下，由职工本人申请并经企业（清算组或管理人）同意后，可参照上述距法定退休年龄5年以内的人员的缴费办法一次性补缴所缺年限的医疗保险费；（五）集体企业实施“退出”的，参照前款的规定执行。第十三条参保单位、参保人员按月缴纳基本医疗保险费确有困难的，经县级以上地方税务局批准，可以缓期缴纳，但缓缴期不得超过3个月。经批准缓缴医疗保险费的，缓缴期满后补缴所欠医疗保险费和利息的，则可享受缓缴期内的医疗保险待遇；缓缴期已满仍未补缴或未申请缓缴或申请缓缴未获批准的单位，从欠缴的次月起暂停支付该单位全部参保人员的医疗保险费用（含退休人员），欠缴期间发生的医疗费用由单位负担；待补缴欠费和滞纳金或利息后，则补记个人帐户和补记缴费年限；补缴后同时再续缴的，则从次月起可继续享受医疗保险待遇。第十四条基本医疗保险统筹基金的来源：（一）参保单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费；（二）医疗保险统筹基金的银行存款利息；（三）滞纳金；（四）地方财政补贴；（五）其他收入。第十五条职工基本医疗保险个人帐户的组成：（一）在职人员从个人缴费部分中划75%记入本人个人账户；（二）失业人员在领取失业保险金期间以上年度本市在岗职工月平均工资的60为缴费基数，从失业保险金中按1.5记入本人个人帐户；（三）退休人员按上年度本市在岗职工月平均工资的1.5%，从统筹基金中划入。第十六条基本医疗保险统筹基金的支付范围：（一）参保病人在定点医疗机构住院时所发生的医疗费用中，凡符合国家、省和本市有关规定的，且在统筹基金支付的起付标准以上，医保年度内最高支付限额以下，个人按比例自付后的医疗费用；（二）经医疗保险经办机构批准，门诊特定项目范围内发生的医疗费用。门诊特定项目范围是指：1、在医疗机构门诊急救室对休克、昏迷、严重呼吸困难、自发性气胸、血气胸、内外大量出血、心脏骤停、急性心衰、急性肾衰、急性中毒等进行的急症抢救治疗；2、恶性肿瘤的化学治疗、放射治疗；3、尿毒症的透析治疗；4、器官移植术后进行的抗排异治疗及相关的检查；5、再生障碍性贫血、血友病；（三）普通门诊统筹和特殊病种门诊补贴的医疗费用；（四）属于下列情况之一的交通事故所发生的医疗费用：1、己方责任；2、非违反道路交通安全法的意外受伤（如突发疾病合并交通意外、因交通原因但又非责任人所为的）；3、经公安交警部门事故处理而无法认定责任人的；4、因肇事方逃匿，经公安交警部门认定3个月之内均无法找到当事人，使被害方无法获得赔偿的；5、由法院出具证明材料，经法院判决赔偿强制执行的肇事方，确因无经济能力赔偿，使被保险人无法获得医疗赔偿的；6、交通事故处理后首次治疗终结，再次住院治疗的。第十七条基本医疗保险统筹基金不予支付的范围：（一）服务项目、非疾病治疗项目和部分诊疗项目的医疗费用；（二）出国或出境期间所发生的医疗费用；（三）违法犯罪或因个人过错所承担责任的医疗项目费用（精神病和艾滋病患者除外）；（四）医疗事故及其责任事故、他方责任的交通事故和交通肇事（指酒后驾驶、无证驾驶、超速行驶等违章行为）发生的医疗费用；（五）职业病、工伤（包括其他并发症及复发）、生育发生的医疗费用；（六）参保单位或参保人员违反医疗保险有关政策规定发生的医疗费用；（七）定点医疗机构或定点药店违反医疗保险有关政策规定和协议发生的医疗费用。第十八条从基本医疗保险统筹基金支付给定点医疗机构(药店)的医疗费用（药费）中，预留5%作为质量保证金，医保年度考核结束后，根据考核结果予以返还。第十九条基本医疗保险个人帐户的支付范围：（一）参保人员在定点医疗机构门诊就医或定点药店购药发生符合基本医疗保险规定范围内的医疗费、药费；（二）参保人员住院时属于个人自付的医疗费用。第二十条基本医疗保险个人帐户的管理：（一）参保人员当月的个人帐户金额于次月25日前划入；（二）基本医疗保险个人帐户属于个人所有，可以结转使用，但不得提取现金；（三）参保人员异地调动工作单位的，其个人帐户余额随之转到调入单位所在地的医保部门，无法结转的，个人帐户余额一次性发给本人；（四）出境定居者，个人帐户余额一次性发给本人；（五）办理了长期异地居住的退休人员，每年13月由用人单位向医保中心申报，将其个人帐户余额划入银行存折；（六）参保人员死亡的，个人帐户资金可以继承。无继承人或者继承人放弃继承的个人帐户资金转入统筹基金；（七）原从统筹基金中按本人缴费工资为基数划入个人帐户的部分，从2009年月1日起停止划入；（八）中铁四处、隧道三处和省属破产煤矿等单位的参保人员，其个人帐户从统筹基金中按下列标准划入：在职人员以本人缴费工资为基数，35岁以下的划入0.5、36岁至45岁的划入0.8、46岁至退休前的划入1.3；退休人员按上年度本市在岗职工平均工资的3.5划入；（九）以灵活就业人员身份参保的和从2009年7月1日起新参保的农民工，不设置个人帐户。第二十一条基本医疗保险支付标准由市劳动和社会保障行政部门根据医疗保险基金收支情况，报市政府适时进行调整。第四章住院（门诊特定项目）医疗费用的支付第二十二条参保人员住院时，应当缴交预付金。具体标准由定点医疗机构根据参保人员的病情确定。第二十三条住院医疗费用按起付标准、部分项目自付标准、共付段个人自付标准和统筹基金支付标准支付。（一）起付标准：是指基本医疗保险统筹基金开始支付的起付线。参保病人每次住院必须自付起付标准。起付标准为省级三级医院（指省属部门直接管辖的三级医院、省会城市所在地大学的附属三级医院、各大军区总医院等）1500元、地级市三级医院800元、二级医院400元、县级二级专科医院300元、一级医院及其他医疗机构200元。（二）部分项目自付标准：是指部分项目的费用先由个人按比例支付。1、在异地就医的，个人先自付10%；2、使用乙类药品的，个人先自付5%；3、使用全血、血浆、成分血的，个人先自付20%；4、使用城镇职工基本医疗保险诊疗目录范围内的部分诊疗项目，个人先自付20%；5、使用医用进口材料的，个人先自付40%；6、使用人血白蛋白时，因肝脏疾病导致重度低蛋白血症的，个人先自付50%。（三）共付段个人自付标准和统筹基金支付标准：共付段个人自付标准是指在统筹基金支付时，由个人按比例支付的费用；统筹基金支付标准是指由统筹基金按比例支付的费用。1、三级医院：（1）在职人员自付20%，统筹基金支付80%；（2）退休人员自付17%，统筹基金支付83%。2、二级医院：（1）在职人员自付16%，统筹基金支付84%；（2）退休人员自付13%，统筹基金支付87%。3、一级医院及其他医疗机构：（1）在职人员自付12%，统筹基金支付88%；（2）退休人员自付10%，统筹基金支付90%。第二十四条门诊特定项目有关自付标准：（一）确定为门诊特定项目的，只自付首次起付标准；（二）透析治疗需使用进口医用材料和一次性国产材料的，免个人先自付部分；（三）透析治疗需使用人血白蛋白的，个人先自负30%；（四）其他规定与住院参保病人相同。第二十五条基本医疗保险统筹基金在一个医保年度内累计最高支付限额为每人5万元。第五章住院附加医疗保险第二十六条住院附加医疗保险是指大额医疗保险和住院补充医疗保险。凡参加了本市城镇职工基本医疗保险的人员，必经同时参加大额医疗保险。有能力参加住院补充医疗保险的单位，由用人单位统一参加。第二十七条大额医疗保险费按每人每月7元缴纳（领取失业保险金的失业人员从失业保险基金中列支）。住院补充医疗保险费按每人每年250元缴纳。第二十八条大额医疗保险理赔范围为基本医疗保险统筹基金在医保年度内最高支付限额以上部分；住院补充医疗保险理赔范围为基本医疗保险住院医疗费用的个人自付部分。第六章普通门诊统筹第二十九条普通门诊统筹对象为韶关市城镇职工基本医疗保险参保人员（不包括中铁四处、隧道三处和省属破产煤矿等单位及非本市户籍农民工）。第三十条普通门诊统筹金来源：（一）在职人员（含灵活就业人员）以本人月缴费工资为基数，按1的比例从基本医疗保险统筹基金中划转；（二）从在职人员个人缴费部分中划入25%；（三）退休人员以上年度本市在岗职工月平均工资为基数，按2.3的比例从基本医疗保险统筹基金中划转；（四）从基本医疗保险统筹基金中按上年度本市职工月平均缴费工资的0.5划转；（五）普通门诊统筹金当年收不抵支时，从基本医疗保险统筹基金中列支。第三十一条待遇标准：（一）参保人员门诊发生的符合规定的医疗费用，由普通门诊统筹金按比例支付：三级医院：在职人员45%、退休人员50；二级医院：在职人员55、退休人员60%；一级医院及其他医疗机构：在职人员65%、退休人员70。（二）普通门诊统筹金每天最高支付限额为：三级医院200元、二级医院100元、一级医院及其他医疗机构50元。普通门诊统筹金在一个医保年度内累计最高支付限额为：在职人员每人400元、退休人员每人500元。第三十二条参保人员在定点医疗机构门诊就诊，应出示本人社会保障卡，并凭本人社会保障卡进行费用结算，普通门诊发生的医疗费用不进行返回结算。参保人员患病住院期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇。第三十三条办理了长期异地居住的参保人员，未在本市定点医疗机构发生普通门诊医疗费用的，由普通门诊统筹金按每人每年200元的标准包干支付，于每年8月份划入社会保障卡内。第三十四条普通门诊统筹金支付诊疗项目和医疗服务设施的范围需符合广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准及国家、省、市有关规定；普通门诊统筹金支付用药的范围只限于广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录中的甲类；普通门诊统筹基金可支付婚前检查发生的费用。第七章特殊病种门诊补贴第三十五条特殊病种门诊补贴对象，为已参加了城镇职工基本医疗保险的以下人员：（一）领取养老金的退休人员；（二）患有精神病、结核病、癫痫（大发作）及恶性肿瘤（不适宜进行化疗或放疗或手术治疗）的在职人员。第三十六条特殊病种门诊补贴资金从基本医疗保险统筹基金中列支。第三十七条特殊病种分为两类：（一）一类特殊病种：类风湿性关节炎、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、脑血管疾病后遗症、帕金森病、精神病、癫痫、重症肌无力等；（二）二类特殊病种：系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎、肝硬化、糖尿病、结核病、风湿性心脏瓣膜病、冠心病、高血压病、恶性肿瘤等。第三十八条特殊病种补贴标准：（一）一类特殊病种，在一个医保年度内补贴500元；（二）二类特殊病种，在一个医保年度内补贴1000元；（三）同时符合二种以上特殊病种条件的，在一个医保年度内补贴1200元。第八章定点医疗机构和定点药店管理第三十九条医疗保险实行定点医疗机构（药店）管理。市劳动和社会保障行政部门依照国家规定，对经审核符合条件的医疗机构（药店）颁发标示牌。市医保中心依照国家有关规定，与定点医疗机构（药店）签订医疗保险服务协议，明确双方的权利、义务和责任。第四十条参保病人凭社会保障卡在全市各定点医疗机构就医。除急诊、转院外，在非定点医疗机构就医发生的医疗费用统筹基金不予支付。第四十一条参保病人可持社会保障卡在定点医疗机构(药店)刷卡消费。个人帐户不够支付的，由个人用现金支付。第四十二条建立首诊、首院负责制，逐级转院制。参保病人需要转院治疗的，先由转出医院提供转院证明，报当地医疗保险经办机构审批备案。参保病人自行转院住院发生的医疗费用由本人负担。第四十三条参保病人从门诊直接转入住院的，在当次门诊所做的各项检查，住院部应当采用，不得要求参保病人重复检查。第四十四条参保病人住院期间定点医疗机构提供自费药时，应当经本人或亲属签名同意，否则，发生的费用由定点医疗机构负担。第四十五条参保病人因急症在门诊急救室进行抢救治疗后，需住院继续治疗的，应在3天内转入住院部治疗。若病情严重暂时不能转入的，须向医疗保险经办机构报批后可按特定门诊结算。第四十六条参保病人未达到临床治愈标准的，定点医疗机构不得强求出院或再冠名其他疾病转到另外的科室继续套取定额。如果出院15天内因旧病复发再次住院发生的医疗费用，其中需统筹基金支付的部分则由前次收治医疗机构负担。第四十七条参保病人出院带药量为急性病不超过3天；慢性病不超过10天；药品金额和治疗费用不超过300元；出院带检查发生的费用统筹基金不予支付。第四十八条医疗保险定点零售药店不得有出售假药、劣药、以物代药等骗取医疗保险金的违规情况。第四十九条市劳动和社会保障行政部门和医疗保险经办机构对参保病人的医疗费用进行检查、审核时，定点医疗机构（药店）应当提供相关资料及帐目清单。第九章监督和奖惩第五十条市劳动和社会保障行政部门会同财政、卫生、物价、药监、审计等有关部门对定点医疗机构（药店）实行医保年度考核制。第五十一条韶关市社会保险基金监督委员会是城镇职工医疗保险的监督组织，依法监督统筹基金的筹集、管理和使用。各成员单位的职责：（一）财政部门负责对医疗保险基金实行专户管理。从当年征收的基本医疗保险统筹基金中提取3作为风险储备金，用于调剂统筹基金的支付风险。以上年度全市医疗费平均支付额为标准，给予经办机构1个月的周转金，以保证参保人员的待遇按时支付；（二）卫生部门应当加强对医疗机构的监督管理，完善临床诊疗规范，加快城市社区卫生服务机构建设，为城镇职工提供较好的医疗服务；（三）地税部门负责医疗保险扩面和医疗保险费的征缴、追欠工作，并做好参保单位、参保人员的缴费登记信息资料管理；（四）物价部门应当加强对定点医疗机构（药店）的药品和医疗服务价格的监督管理；（五）审计部门应当加强对医疗保险统筹基金收支情况进行审计监督。第五十二条成立韶关市医疗保险评审专家组，由医疗保险行政主管部门具体负责组织实施。医疗保险经办机构、参保人员与定点医疗机构（药店）之间发生医疗争议的，可以申请医疗保险评审专家组进行协调。第五十三条参保单位有下列行为之一者，应当退回基本医疗保险基金支付的医疗费用，并视情节轻重，由有关部门给予通报批评：（一）将不属于本单位的参保人员列入医疗保险范围，冒名享受医疗保险待遇的；（二）不如实填报参保职工基本情况，少报、漏报工资额的；（三）无正当理由不按期缴纳职工医疗保险费，造成参保职工医疗保险待遇不能落实的；（四）不按规定办理在职转退休、长期异地居住退休（在职）人员管理手续，而引起医疗费用纠纷的；（五）违反国家、省、市医疗保险管理规定的其他行为。第五十四条参保人员有下列行为之一者，视情节轻重，给予通报批评，在统筹基金中停止支付一年发生的住院医疗费用，并按有关法律法规给予处罚：（一）将本人社会保障卡转借他人就医的；（二）开虚假医药费收据、处方，冒领医疗保险统筹基金的；（三）私自涂改药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开处方取药、违规检查、串通医护、售药人员作假的；（四）利用个人帐户资金在定点医疗机构（药店）领取药品进行非法倒卖的；（五）其他违反国家、省、市医疗保险管理规定的行为。第五十五条定点医疗机构（药店）及其工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，可取消定点医疗机构（药店）资格，并按合同的约定依法追究违约责任：（一）对医疗保险工作管理措施不到位，违规行为时有发生，影响医疗保险工作正常进行的；（二）不严格执行基本医疗保险诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行物价部门统一规定的药品零售价格的；（三）不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意曲解结算标准，放宽入院指针，挂床住院，分解住院，滥用大型物理设备检查、重复检查的；（四）不严格执行国家、省、市医疗保险有关政策、规定，造成医疗保险基金损失的；（五）接诊医生、售药人员不验证诊治和售药，或为冒名就医者提供方便的；（六）违反医疗保险用药规定的；（七）将基本医疗保险药品目录内药品串换成自费药品、保健用品以及生活用品的；（八）自费药品、部分诊疗项目和超基本医疗保险范围的诊疗服务项目未征得患者本人或其家属同意签名而发生的医疗费用，或者自费药品、诊疗项目不单独划价收费的；（九）违反中华人民共和国药品管理法有关规定的；（十）其他违反国家、省、市医疗保险管理规定的行为。第五十六条医疗保险经办机构的工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分；涉嫌违法犯罪的，移送有