小讲课脑出血业务学习.ppt

脑出血,一、简要介绍,1、脑出血，是指非外伤性脑实质内的出血。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。 2、中老年人是脑出血发生的主要人群 ，以4070岁为最主要的发病年龄，脑出血的原因主要与脑血管的病变、硬化有关。血管的病变与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。通常所说的脑出血是指自发性原发性脑出血。患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，表现为失语、偏瘫，重者意识不清，半数以上患者伴有头痛、呕吐。,高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）； 先天性动脉瘤； 颅内动-静脉畸形； 脑动脉炎及血液病。,二、病因：,1、发病机制： 高血压脑内A硬化微血管瘤破裂 出血 高血压血管痉挛 坏死、破裂,缺血缺氧,三、发病机制和病理变化,2、病理变化： 3050%脑出血发生于基底节区 的壳核及内囊区。 出血血肿颅内容积脑疝 脑干死亡 新鲜的出血呈红色，红细胞降解后形成含铁血黄素而带棕色。血块溶解，吞噬细胞清除含铁血黄素和坏死的脑组织，胶质增生，小出血灶形成胶质瘢痕，大出血灶形成中风囊，囊腔内有含铁血黄素等血红蛋白降解产物及黄色透明黏液。,1、多见于50岁以上有高血压病史者； 2、体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状； 3、起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰； 4、血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。,四、临床特点：,1、基底节区（内囊）出血（50%60%） 壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲(三偏症） 轻型 双眼球不能向病灶对侧同向凝视 失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致,五、临床表现,基底节区（内囊）出血 壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型 高热、昏迷、瞳孔改变 呕吐咖啡色样物（应激性溃疡） 丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致,2、脑干出血 （10%） 立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样/双瞳大小不等、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。 多于48小时内死亡。,3、小脑出血（10%） 轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平 衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点） 重者发病时或发病后1224小时内出现颅 内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而 死亡（血肿压迫脑干所导致）,4、脑室出血（SAH）（3%5%） 轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶 症状。 重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散 大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速 死亡。,5、脑叶出血（5%10%） 顶叶出血最常见 头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出 血破入珠网膜下腔）。 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症 状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。,辅助检查,2、尿常规：蛋白尿及尿糖阳性。 3、血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。,4、血常规：WBC增高。,1、头颅CT或MRI（首选检查项目） 病后立即出现高密度影像。,5、脑脊液（非常规检查）：外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高，应严格掌握适应症（可诱发脑疝） 6、脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征像。,1、50岁以上高血压患者 2、体力活动或情绪激动时突然发病（白天） 3、迅速出现局灶定位症状和全脑症状 4、头颅CT或MRI呈现高密度影像,六、诊断要点,七、治疗要点,治疗原则： 1.控制血压；防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压； 2.使用止血药物；维持机体功能；并发症的预防及护理； 3.手术治疗。,1.保持呼吸道通畅:昏迷患者应将头偏向一侧,以利于口腔分泌物及呕吐物引流,并可防止舌根后坠阻塞呼吸道,及时清除口腔内的分泌物和呕吐物,必要时行气管切开。 2.吸氧:有意识障碍、有缺氧者(PO2 50 mmHg)应给予吸氧。 3.鼻饲:昏迷或有吞咽困难者在发病第23天即应鼻饲。 4.对症治疗:过度烦躁不安的患者可适量用镇静药;便秘者可选用缓泻剂。 5.预防感染:加强口腔护理,及时吸痰,保持呼吸道通畅;留置导尿时应做膀胱冲洗;昏迷患者可酌情用抗生素预防感染,一般治疗,2007年美国心脏病学会(AHA)指南 降压的主要目的是避免再次出血,但在大血管病变不太明确的原发性ICH,血压处于中度升高的患者血肿扩大的发生率可能较低,且血肿周围水肿区域理论上缺血的风险得到平衡 如果收缩压(SBP) 200 mmHg或平均动脉压(MAP) 150 mmHg,应考虑持续静脉输注积极降压, 如果SBP 180 mmHg或MAP 130 mmHg,且有颅内压升高的证据或怀疑颅内压升高,应考虑监测颅内压,可间断或持续静脉给药降压, 如果SBP 180 mmHg或MAP 130mmHg,且没有颅内压升高的证据,可间断或持续静脉给药适度降压(MAP = 110 mm Hg或目标血压为160/90 mmHg),并每隔15分钟重复查体1次,使SBP维持在180 mmHg以下,MAP维持在130 mmHg以下。,降压治疗 对于ICH急性期的血压管理目前尚存争议。,欧洲指南（2006）,欧洲指南意见有所不同,除了指明对合并急性心衰、肾衰、急性心肌梗死、动脉夹层等其它降压治疗适应证的ICH患者应予以降压治疗外,不推荐常规降压治疗。因考虑到高血压有慢性适应的过程,该指南将有无高血压病史的患者区别对待:若患者有高血压病史或慢性高血压的体征，SBP 180mmHg和(或)舒张压 105 mmHg时开始治疗,目标血压为170/100 mmHg(或MAP为125 mmHg);若患者无高血压病史, SBP 160 mmHg和(或)舒张压95 mmHg时开始治疗,目标血压为150/90 mmHg(或MAP为110 mmHg)。,中国指南 （中华医学会神经病学分会,卫生部疾病预防控制局中国脑血管病防治指南2007）,血压200/110 mmHg时,在降颅内压的同时可慎重平稳降血压治疗,使血压维持在略高于发病前水平或180/105 mmHg左右; SBP170200 mmHg或舒张压100110 mmHg,可暂时不用降压药,先脱水降颅压,严密观察血压情况,必要时再用降压药; SBP 165 mmHg或舒张压 95mmHg,不需降血压治疗。,共同点,应避免过快的降压,避免MAP下降幅度 20%,对于经连续监测提示颅内压升高的患者,其目标血压应适当提高,以保证足够的脑灌注压; 降压药物应选择起效快且半衰期短的静脉制剂;谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙通道阻滞剂。 AHA和EUSI共同推荐的静脉用药有拉贝洛尔、艾司洛尔、硝普钠、尼卡地平、依那普利、肼屈嗪等。 疑难病杂志2011年12月-早期强化降压治疗脑出血对血肿周围水肿的影像观察 6h内SBP150mmHg 即予以0.9%NS+硝普钠25mg ivgtt 使SBP 1h内140mmHg 静脉滴注24h，后视情况降压。结果24h、72h、7d血肿均无明显变化，14d血肿缩小，70d后，治疗有效率明显优于指南组,1.抬高床头:床头抬高30度可增加颈静脉回流而降低颅内压。患者的头部应保持在中线位置。对于低血容量患者,抬高床头可使血压及脑灌注压下降。因此,行此措施前应排除低血容量。 2.止痛和镇静:躁动患者如需行气管插管或其它侵入性操作时,应予静脉镇静以减轻疼痛并避免颅内压升高。静脉镇静可选用异丙酚、咪达唑仑等,止痛通常给予吗啡、芬太尼等。 3.降颅压药物治疗:各指南均建议以高渗脱水药为主。我国指南推荐:首选20%甘露醇(125250 ml快速静滴,每68小时1次,连用57天),亦可酌情选用甘油果糖、呋塞米、白蛋白、高渗盐水等。不建议使用类固醇。应用脱水药时应注意监测尿量、电解质及心肾功能。注意：甘露醇的致肾衰作用 4.过度通气:AHA和EU-SI均指出可将其作为降低颅内压的方法之一,推荐CO2分压目标值为3035 mmHg。尽管此方法有效,但是因其具有侵入性,作用持续时间短暂且同时造成脑血流量下降等特点限制了其应用。 5.巴比妥酸盐诱导昏迷:AHA和EUSI认为大剂量巴比妥类药物治疗顽固性高颅压是有效的,但潜在脑损伤的风险,可用于脱水和过度通气治疗无效的患者,治疗期间应监测脑电活动,在基础电活动上出现爆发性抑制提示已达最大剂量,降颅压治疗 （颅内压升高的治疗应当是一个平衡的、逐步的过程。）,止血治疗,高血压性ICH一般不用止血药物治疗。一项中等规模(n= 399)的期临床试验显示,在发病后最初的34小时内使用止血药有望延缓出血的进展7。不过, 2007年完成的期临床试验(n=821)并未显示其可以减少ICH患者90天时死亡和残疾,仍需更大规模的临床试验证实。,血糖水平的管理,目前有证据支持卒中后最初24小时内持续高血糖( 140 mg/dL, 78 mmol/L)者预后不佳。因此,人们一致认为应当治疗卒中急性期的高血糖。AHA缺血性卒中指南推荐当血糖浓度185 mg/dL(103 mmol/L),甚至在 140 mg/dL(78mmol/L)时,可开始胰岛素治疗,建议密切监测血糖浓度并调整胰岛素剂量,以避免低血糖的发生。 2007年AHA根据专家共识推荐在ICH的治疗中也使用这一建议。 中国指南建议血糖超过111 mmol/L时,应予胰岛素治疗,将血糖控制在83 mmol/L以下。,抗癫痫治疗,癫痫是ICH患者常见的继发症状。癫痫更多见于脑叶出血患者,并提示预后不良。基于目前的证据,不推荐对所有ICH患者早期预防性给予抗癫痫药物。AHA和EUSI推荐对脑叶出血者短期预防性用药以降低其癫痫发作的风险。EUSI详细阐述了ICH患者抗痫治疗的原则:有癫痫临床发作者应抗痫治疗,治疗应持续30天后逐渐减量停药;若癫痫复发,应长期抗癫痫治疗,康复治疗 各指南均推荐对临床病情稳定的ICH患者早期开始活动和进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗。,深静脉血栓和肺栓塞的预防 深静脉血栓和肺栓塞是ICH患者致残和致死的常见原因。抗凝、抗血小板、肝素、机械疗法(如间断性充气加压及弹力袜)是缺血性卒中患者预防静脉血栓的常用方法,但关于ICH患者的直接研究证据甚少。我国及EUSI均指出应早期预防ICH患者深静脉血栓形成和肺栓塞。需要指出的是,我国指南建议ICH患者避免使用抗凝药物。,手术治疗：（迄今为止,尚没有足够证据证明早期手术治疗对内科保守治疗的优势。）,我国指南推荐: 1.对于幕上脑叶