新生儿肾功能衰竭的诊治.ppt

新生儿急性肾衰竭的诊治,南京医科大学 附属南京儿童医院 黄松明,主要内容,介绍泌尿系统的功能 小儿泌尿系统的一些特点 急性肾衰竭的诊治,泌尿系统的功能,排泄功能: 尿素、有机酸,内环境的调节功能：酸、碱、水、电解质,内分泌功能,促红细胞生成素 EPO 1，25二羟骨化醇 肾素、前列腺素、激肽释放酶等,尿液形成,滤过 ( 肾小球功能 ) 重吸收和分泌 ( 小管功能 ) 98% 的超滤液是被重吸收,K+,肾脏的发育 3537d,胎龄36周 数量完全 功能具备 调节力弱 贮备力差,生理特点,GFR 与成人相比,新生儿 1/4 36月 1/2 612月 3/4 2周岁 与成人相当,新生儿皮质肾小球发育不良，有效滤过面积小 心博出量小，动脉血压低，肾灌注不足 入球、出球小动脉阻力高 肾小球毛细血管通透性低,不能有效清除过多水分和溶质水肿,Glomerular Filter Rate-GFR,肾小管重吸收与排泄功能,肾糖阈低易发生糖尿 新生儿对钠的调节幅度有限，保钠好，排钠差。在应激状态下，容易发生钠贮留和水肿 低体重儿排钠较多，如输入不足，可出现负钠平衡而致低钠血症 生后10天以内的新生儿，钾排泄能力较差，故有高钾血症倾向,浓缩和稀释功能,新生儿及幼婴由于髓袢短，尿素形成量少以及ADH分泌不足，浓缩功能差，应激和入量不足时易发生脱水甚至诱发急性肾功能不全 新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人，但利尿速度慢，大量水负荷或输液过快时易出现水肿,酸碱平衡,新生儿及婴幼儿碳酸氢盐的肾阈低，虽能重吸收但易丢失 新生儿及婴幼儿泌NH3和泌H+的能力低，排出可滴定酸的能力有限,调节能力已达上限，病理状态下易发生酸中毒,排尿及尿液特点,93%新生儿在生后24小时内排尿 99%新生儿在生后48小时内排尿,正常尿量：一般每小时13mlkg 少尿: 每小时1.0mlkg 无尿: 每小时0.5mlkg,肾小球滤过功能的指标,血尿素氮（BUN）受多种因素影响，组织分解代谢旺盛（创伤、胃肠出血、发热、服用皮质激素）以及尿量减少等,血肌酐（Scr） 取决于骨胳肌中肌酸转化为肌酐的速度，正常人Scr值较恒定，是较好的肾功能指标,内生肌酐清除率（Ccr）是反映肾小球滤过功能的经典指标，对评价早期肾功能受损远比Scr灵敏,内生肌酐清除率推算公式,Schwartz公式 GFRK身长（cm）/Scr（mg/dl） K 为单位体重排尿肌酐的常数 1岁的低体重儿，K值0.33 1岁足月产婴儿 0.45 212岁小儿 0.55,足月和极低出生体重新生儿 血清肌酐平均值,Avner ED et al.Peaditric nephrology 5th Edition,新生儿由于不同病因(血容量低下、休克、缺氧、低体温、药物中毒等)使肾功能在短时间内受到损害，表现少尿或无尿、体液紊乱、酸碱失调以及血浆中经肾排出的代谢产物(尿素、肌酐等)浓度升高的一种临床危重综合征,新生儿急性肾衰竭的定义,新生儿急性肾衰竭分类,肾前性 肾血流灌注不足 肾性 肾实质损害引起 肾后性 梗阻、压迫,肾前性 最常发生在生后48h以内,严重脱水、大量出血，心力衰竭低血压 ；窒息缺氧、呼吸窘迫综合征、败血症、低体温等引起的血流重新分布 正压通气压力过高可影响血液回流使心搏出量减少 应用大剂量血管扩张药致血压降低 大剂量血管收缩药(如去甲基肾上腺素)可致肾血管痉挛,肾性 肾实质的损伤,肾缺血缺氧：窒息、硬肿面积50%、酸中毒、肾血管畸形 肾中毒：肾毒性抗生素、肾损害药物如吲哚美辛、肾毒害产物如血红蛋白尿等 其他：双肾不发育、双侧肾囊性病变、新生儿型多囊肾、先天梅毒病、弓形体病、先天性肾病综合征,肾后性,肾盂输尿管连接畸形 输尿管受压梗阻 尿道畸形：严重后尿道瓣膜等,儿童急性肾衰竭的发病情况,社区获得性： 1/100万，占住院病人的1% 医院获得性： 占住院病人的4% 占ICU病人的20% 男女机会相等,急性肾衰的临床表现,GFR下降后的系列表现 ：代谢性酸中毒、电解质紊乱（拒食、呕吐） 水钠潴留症状：高血压、浮肿、肺水肿 少尿或无尿,尿量标准,诊断标准,急性肾衰的诊断思路,1、是否是肾衰竭？ 突然尿量减少 BUN、Cr、Ccr 血气分析：酸中毒 血电解质测定：高钾、低钠,急性肾衰的诊断思路,2、排除肾后性肾衰 影像学检查：B超、CT、MR 结石、肿瘤、畸形 有排尿断续或张力性尿失禁现象,急性肾衰的诊断思路,3、鉴别肾前性还是肾性肾衰？ 病史：血容量下降的诱因、药物应用史 补液试验 利尿试验,用2：1等张液，1520ml/kg 半小时内快速输入 收集2小时尿量 肾前性：尿量增加至610ml/kg； 肾性肾衰：尿量无增加,补液试验,严重循环充血、肺水肿、高血压时慎用,利尿试验,20%甘露醇0.20.3mg/kg，在2030分钟内推注，2小时尿量增加至610ml/kg为有效，需继续补液改善循环,无反应给呋塞米1 2mg/kg，2小时尿量增加至610ml/kg为有效，若无改善，为肾性肾衰竭,对已有循环充血者，慎用甘露醇,肾前性肾性肾衰竭的鉴别,肾前性肾性肾衰竭的鉴别,急性肾衰竭的治疗,解除诱因 对症治疗 透析治疗,解除诱因,肾前性肾衰：补充有效循环血容量 注意在败血症、休克时 防止向肾性肾衰转变,肾性肾衰： 积极治疗原发病 避免使用肾毒性物质：第一代头孢、氨基甙类抗生素、非甾体抗炎药、消炎痛等,肾后性肾衰：尽快解除梗阻症状,对症治疗,利尿消肿,速尿：12mg/(kg.次)，q68h（最大量10mg/kg） 多巴胺13g/(kgmin) ，酚妥拉明25g(kgmin),纠正酸中毒、控制氮质血症,水电解质平衡：高钾、低钠血症的处理,控制感染,处方原则：每天的液体量如何？,量出为入,入量=前一天尿量+异常丢失量+不显性失水量-内生水量,不显性失水量： 2030ml/(kgd) 内生水量： 1020ml/(kgd) 异常丢失量： 吐、泻、胃肠引流、炎性渗出液,以5%葡萄糖为主，不含钾、钠，体重不增或每日下降1020g，血钠维持130mmol/L，临床无脱水征或水肿,热卡：100kcal/(kgd) 热卡组成： 葡萄糖：3g/(kgd)，一般不推荐3g/(kgd)以上 脂肪：占30%，脂肪乳剂0.52.0g/(kgd) 蛋白质： 肾必胺：0.2 g/(kgd) ，利用尿素氮中的氮源合成新的非必需氨基酸，改善尿毒症症状，改善氮平衡,处方原则：每天的热卡需要量？,处方原则：在输液的配方时还要注意哪些？,纠正酸中毒（PH7.25， 血HCO3-13mmol/L） 碳酸氢钠(mmol)=(24-HCO3-)0.6体重（kg）， 先给1/3量余量次日视病情而定,高钾血症 血钾6.5mmol/L应进行急诊处理并做好透析准备 5%碳酸氢钠 、高渗葡萄糖+胰岛素 （4g:1u） 聚磺苯乙烯钠1g/kg 、透析治疗,低钠血症,处方原则：积极控制感染,约70%病人合并感染，可促组织分解，加重氮质血症、高钾、酸中毒。其中1/3死于感染 选择有效无肾毒性抗生素，根据GFR调整剂量、给药间隔 CCr4060ml/min药量为正常量75100% CCr1040ml/min为正常量5075% CCr10ml/min为正常量2550%,给药量 = 正常人量病人CCr正常人CCr 给药间隔 = 正常用药间隔正常CCr病人CCr,透析指征,严重水潴留，有肺水肿、脑水肿的倾向 血钾6.5mmolL或心电图有高钾表现 严重酸中毒，血浆HCO3-28.6mmolL， 或血肌酐707.2molL，特别是高分解代谢的患儿,腹膜透析,腹膜透析的优点,设备简单 操作方便 费用低廉 安全适用,禁忌证,腹腔内有不明原因的急性炎症或疑有腹内脏器外伤,广泛腹膜粘连或肠麻痹,腹壁广泛感染或蜂窝织炎,腹部手术不足3天，腹部术后留置引流管或活动性局限性腹膜炎患者,心肺疾患不能增加腹压者,腹透液配制基本原则,电解质的成分和浓度与正常血浆相似,渗透压不应低于血浆渗透压,根据患儿具体情况加入适当药物如抗生素、肝素,腹透液基本成分,透析液的调整,钾 根据血钾调节，无钾、2mmol/L、 4mmol/L,葡萄糖 提高渗透压、供给能量,10g/L葡萄糖，升高渗透压55.5mOsml/L,1.5% 4.5% 交替使用,提高血糖 引起腹痛和蛋白质丢失 腹膜增厚，通透率降低,透析液的调整,加入抗生素指征,导管插入初期，手术整复或重置透析管后,疑有腹膜炎,氨苄西林 50mg/L透析液 头孢唑林钠 50mg/L透析液,透析液的调整,加入肝素指征,插管后最初2周,每周透析日数在2天以下者,有腹膜炎或其他腹膜刺激表现者,透析液中有纤维素条或血块或血性透出液者,纠正导管移位或手术整复后，为防止导管阻塞,肝素用量 46.25mg/L,透析管,Tenckhoff透析管,710 cm,57 cm,10 cm,透析管置入,膀胱直肠窝,透析前准备,测量体温、脉搏、血压及体重，并记录,按医嘱配好腹透液（肝素、抗生素、葡萄糖、胰岛素），称量并记录,透析液预热,透析方法,透析原则,严格无菌操作,每次入量4050ml/kg, 45次/天，夜置810h,观察并记录透出液性状，定期检量、培养,记录每次出入量,导管常见问题,腹透并发症,腹膜炎,腹透并发症,血液净化,血液净化的原理,血液净化的原理,弥散:弥散的趋动力是浓度差,血浆,透析液,对小分子溶质如尿素氮、肌酐及尿酸等清除效果好， 而对大分子溶质如细胞因子清除效果差,浓度差,对流的驱动力是跨膜压 超滤：液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动,血浆+置换液,跨膜压,肾小球是通过超滤对流清除溶质的极好模型 水分、大分子物质的清除主要通过超滤进行,血液净化的原理,吸附：溶质吸附至滤器膜的表面，以清除特定的溶质