重组人血小板生成素(rhTPO)的临床研究进展

63 重组人血小板生成素(rhTPO)的临床研究进展三生制药医学部(110141)邹晓阳血小板减少症是临床常见问题，美国毎年有800万单位血小板的成份输血，以 减少病人的严重出血，但这并不是理想的疗法，至少有30%的病人出现输血并发 症。15-25 %的病人因需重复输入血小板，他们常有HLA的免疫反应。另血小 板输入是昂贵的，6个单位血小板价值300美元。造血干細胞最终产生各种血液的有形成份，干细胞产生各种造血分类中的祖细 胞。这些祖细胞最终发展成成熟的白细胞、粒细胞、单核細胞、红細胞、巨核细 胞-这些細胞的增殖和分化过程需要白细胞介素和激素的参与。早期研究认为，巨核细胞的发生需要两个不同的体液因子，早期时曾认为是白 介素-3,以后研究表明steel factor也参与巨核祖细胞的发生.TPO这个词于1958年首先用于描述一种体液的物质，它在血小板减少症发生后可以增加血小板的产 生。有人认为，TPO是一种特异性因子，可刺激巨核细胞生长的终段，使血小板特 异性蛋白表达和使血小板多倍性增加。作为一种血/J哳产生的生理调节剂，TPO被 认为能増加血小板的生成。血小板减少症时，血浆TPO浓度升高，血小板增多时,血架TPO浓度降低。血小板減少常引起的问題:出血倾向的危险及并发症。对输入血小板的需求 増加，8090年代美国增加7倍，其中40%的输入来源是单个捐献者。血小板下 降常常限制化疗细胞毒性药物的使用剂量。输入血小板常常引起输血并发症，感染、发热反应、免疫反应、移植抗宿主病等，使病人费用增加。近10年中，促血小板生成的細胞因子有IL-1、IL-3、IL_6、IL-11和PIXY321,这些因子对血小板有一定的刺激作用，但常伴有毒副作用。血小板生成 素（TPO)克隆成功后，不到两年就从实验室转向了临床*现已有两种形式的重组 TPO进行临床研究。全长分子（Genentech Inc，San Francisco, CA)通常被称为重 组人血小板生成素，半长分子(Amgen, Thousand Oaks, CA)通常被称为聚乙二醇化重组人巨核細胞生长因子。这两种产品都已进入I /n期临床试验。化疗前造血 功能正常的患者在使用这两种产品后，其外周血小板计数明显升高。同吋，骨髄巨核细胞显著增多，骨髄多数細胞系祖细胞的数量和生成频率也有増加，且袓细胞进 入外周血的数量也明显增加。早期试验结果表明，TPO缓解了血小板减少症，提高 了化疗后血小板的恢复。TPO已开展的临床试验适应症:化疗诱发的血小板下降。大剂量的化疗配合 外周血造血祖细胞的支捧自体骨髄移植。其它正在进行的适应症：白血症、延迟 移植（delayed engraftment)、血小板动员（捐供者)，包括正常捐供者和癌症病 人。正常非人类的灵长类动物和人血中内源性TPO的水平平均约100pg/mL。 TPO在血中的存在时间比任何其它造血生长因子都长，半衰期达30小时，半衰期 的长短与TPO分子中的碳末端结构有关。尽管体外仅含有氨基端区域的TPO截断 形式仍然充满活性，体内确几乎没有活性，加入单一PEG共轭半键(可増加血浆 TPO半衰期1倍）可同时增加TPO的生物活性。外源性TPO对血小板生成速率 的影响已被广泛研究当给动物或人注射TPO时，35天后血小板计数开始增 加，主要取决于应用剂量和被应用的种属，血浆TPO浓度的变化与骨髓衰竭病人血小板计数成反比关系。早期研究证明，有些器官和组织含有TPO信使RNA，其中最主要的是肝、肾、平滑肌及骨髄。许 多证据表明，血小板对调节血桨TPO浓度具有重要作用。成熟血小板可从溶液中去 除TPO,血小板减少的动物，血浆TPO浓度在输注血小板后迅速降低，但当血小 板计数再次下降，TPO可迅速上升。一项研究报吿：18名慢性或复发性血小板减少症病人，其中儿童17名，成人1名。TPO水平采用ELISA法测定，巨核细胞生成频率采用缩微技术分析。病人分 三组，第一组为再障贫血及巨核细胞缺乏或减少病人；第二组为间歇性化疗诱发血小板減少病人；第三组为巨核细胞增多或正常者对照组包括77名健康受试者。结 果表明，第一组病人的TPO水平较正常対照组有显著上升，与第三组有显著差异(p=0.03)。第三组除一名MDS病人外，其余病人TPO水平正常或稍有提高。第 二组病人TPO水平升高显著.在胥髓与血小板计数恢复后，第二组病人TPO水平下 降。三组中，都有血小板计数一过性升高（如血/J澈输血后或抗-D免疫球蛋白治疗 后)，并且TPO水平缓慢减少。结果提示：1、TPO水平与巨核细胞生成频率成反 函数关系 2、血小板计数对TPO水平有一定影响。3、TPO在临床诊断、治疗及未来血小板減少症病因的理解上都有重要的意义。一项对肉瘤病人的研究中，入选试验病人为既往无化疗史并准备进行化疗者， 病人骨髄充足（中性粒細胞109/L，血小板计数150x 109/L但450x 10VL)，肾功能正常（血清肌酐 120Mmol/L),肝功能正常（谷丙转氨酶正常3倍，胆红素正常1,5倍)。如病人有血栓或出血傾向，严重心脏病或既往有盆腔 放射疗法者应除外。给药采用化疗前3周一次性静脉给药，分四个剂量组，每组3 例病人，按0.3, 0.6, 1.2和2.4/ig/kg。研究中的主要监测项目为全血细胞及分类 (连续5天測定，以后为3次/周)、血清生化、出凝血时间、尿常规、TPO抗体测 定、心电图、外周血涂片分析血小板形态、经64孔血4版组织图计数血小板及血小板平均体积。骨髄活检于给药前及给药后I周进行，巨核细胞计数选择10个髙倍区 (40x)进行，并以Magiscan图象分析系统检査膏髄片分析巨核細胞的大小及形态，取骨髄分析造血祖细胞数量，周期状态以及分析CD34+，CD41+细胞含量， 巨核細胞多倍体分析（经流式细胞仪)。外周血分析造血前体细胞数量及血小板功 能。结果显示，12例病人，各种剂量组血小板均有不同増加，分别为61%、 107%、118%和212%，最高达1392X 109/U给药后4天血小板增高1.2倍，8天增髙1.8倍，12天达高峰2.2倍，给药后21天仍未返回基线，血小板形态在高峰期时其体积略小于基线时水平给药期间血小板聚集功能未受明显影响。白细胞轻度 上升，但仍在正常范围终末TPO血清半衰期为1832h，井能在血中維持56天。病人无明显副反应，仅有轻度头痛 1例测到抗TPO抗体血清，但无中和作 用，不伴有任何临床表现。多倍体分析可见，TPO可使巨核细胞成熟及未成熟巨核细胞扩增.给药后巨核细胞数量明显增加，其形态大多正常，但也可见大胞浆多叶*核巨核细胞，其巨核细胞的体积明显増大，平均36Mm (直径）。给药后 GFUH3M, BFU-E, CFU-MIX因剂量不同相应明显增加 TPO对骨髓的増殖 作用表现为CD34十和CD41+增加2倍，说明TPO对巨核细胞系有选择性促成熟作 用。另一项临床研究将PEG-MGDF和安慰剂組按3: 1随机分组，MGDF组共 13人，安慰剂组4人 MGDF共分四个剂量组*分别为0.03, 0.1，0.3及 l,0#g/kg/日，皮下注射10天或血小板计数升高达到基线水平。対照组，0.03和 0.1/ig/kg组分别使血小板增加16%、12%和39%而.3和1_0组血小板增加 51%和584%。0.3和1.0组，血小板于第6天开始增加，停药后持续增加，血小板 高峰在1218天之间，于2230天内血小板恢复低于450X 109/停药与血小板高峰间的延迟时间为212天。0.3组中4例最大血小板计数分别为628、727、 940和970x9/ L。1,0组中3例最大血小板计数分别为62、1270和1876x109/血小板计数超过450x 10VL的平均时间为12-26天，有2例病人血小板 于7-8天增加超过1000X 10VL，但血小板平均容积于给药12天轻度減少，于第 18天恢复基线。用药期间红系、白系分类计数无明显变化；胥髄巨核细胞增加1,8 倍。1例病人发生浅表血栓静脉炎（第1天)，血小板计数为694 19/2天后高峰值为940x 10V L，静脉炎随后自行恢复。1例病人于用药第9天血小板快速上 升，高峰达1876x 109/L (17天)，但无缺血和血栓栓塞发生，用药期间，病人血 上板聚集功能和ATP释放功能均正常。一组双盲安慰剂对照53例经卡铂治疗的肺癌病人进行TPO剂量耐受试验， PEG-MGDF 剂量分别为.03，0.1，0.3，1.0，3.0，5.0/xg/kg/日。其中38例接受MGDF,血小板于给药后上升恢复至基线的时间为14天，而对照组为21天 (P0,001)。血小板计数治疗组为188000/ mm3680000/ mm3,平均 111000/mm3,而对照组21000307000/mm3 (P-0.013)。用MGDF者中，1 例发生深部静脉血栓及肺栓塞，另一例发生表线性血栓静脉炎。治疗组中有2例在化 疗前接受MGDF的前期观察，1例血小板计数（0.03Mg/kg组）达到 849000/mm3,而另1例（O.Olpg/kg组）达到1010000/mm3。不良反应发生最多的是肠胃道反应如恶心，与对照组比较分别为78%和77%，关节痛分别为62% 和69%。3/ig/kg组中1例病人出现深部血栓（用药后第7天）和肺栓塞（用药后 第15天），此时血小板计数为243000/nun3，随后18天血小板计数最大值为 772000/xnm3o给予肝素后血栓被纠正。1咫/kg组中1例病人于第12天发生表线 血栓挣脉炎，血小板计数为468000 / mm3,服用阿斯匹林和休息后可缓解。 ,血小板减少是经大剂量化疗和自体移植癌症病人锋常遇到的临床问題。GM-CSF的应用使自体骨髄移植时大剂童化疗后白细胞减少的时间缩短，但不能加 速对骨髄移植病人血小板減少的恢复。目前大剂量化疗多采用自体动员外周血干细胞移植(PBPCT),而不采用自体骨髄移植。但PBPCT不总是能使大剂量化疗后血 小板的快速恢复持续性血小板减少仍然是PBPC病人的严重临床问题。血小板严 重降低的恢复时间不同，主要取决于自体移植，既往放疗和化疗的性质。用gh:sf 动员外周血获得富含CD34+细胞进行自体移植，显示大剂量化疗后有类似的血小板 恢复，但病人之间的差异较大，其血小板平均达到加000/mm3为938天。118 例造血系统恶性肿瘤病人逆行大剂量化疗和自体PBPCT后，应用CFUH3M的剂 量被认为是预测造血功能恢复的最好因素对自体移植中測定BFU-MK、 CFU-MK不仅能预测血小板恢复时间，而且也有助于使PBPCT动员的方法更理 想，并缩短大剂童化疗后血小板减少的时间。骨髓移植病人进行常规BFU-MIC和 CFU-MK数量測定，以及移植后血小板恢复时间的矫正将使我们能够确定快速血小板恢复所需要的阈值细胞量*近年来几种非特异性血小板生成细胞因子已进行了 I期临床试验，包括继GM-CSF、I6、IL-11后的IL1、IL-3,并显示出对化疗后血小板减少令人鼓舞的倾向。TPO是一种造血生长因子，参与调节骨髄巨核细胞的血小板生成。它的90%蛋白自近来已被分离，其中5%与EPO有同源性，其高度糖基化可对蛋白在循环中 起到稳定作用。TPO在肝内产生，血中浓度由血小板总量控制.虽然没有血小板感 受器，但血小板含有髙亲合力的TPO受体，能与TPO结合，并从循环中清除 TPO,从而可以直接控制循环中的TPO浓度。在体外，TPO能刺激早期和晩期巨 核细胞祖细胞以及某些类红及多潜能祖细胞。给正常动物应用TPO后，它可使血小 板升髙达6倍，而不影响其它系细胞。但当化疗或放疗后给予TPO后，它可刺激类 红和髄样细胞以及血小板的恢复 TPO的临床试验结果报告，TPO是有效的血小板 生成刺激剂，副作用轻。TPO在对化疗、骨