糖尿病的早期干预与治疗.ppt

糖尿病的早期干预与治疗,课程内容,一、糖尿病的早期干预 糖尿病的发病机理 早期干预的内容 二、糖尿病的治疗 非药物治疗 药物治疗,糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用所引起的临床综合征，因胰岛素分泌不足或/和靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害，合并多种慢性并发症，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。,分型（WHO,1999） 1型糖尿病：胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。 2型糖尿病：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对不足。 其他特殊类糖尿病：因糖代谢相关基因异常的遗传性糖尿病或其他疾病等导致的继发性糖尿病。 妊娠糖尿病：指妊娠期间发现的糖尿病。 已有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。,本指南重点介绍2型糖尿病在社区的防治和管理。,积极控制血糖，预防糖尿病的慢性并发症。,糖尿病诊断标准（WHO,1999）,根据静脉血浆葡萄糖进行诊断 空腹血糖 75g葡萄糖负荷后2h血糖 mmol/L (mg/dl) mmol/L (mg/dl) 糖尿病 7.0 (126 ) * 11.1 (200) * 糖耐量低减(IGT) 7.0 (126 ) 7.8 (140 ) 且11.1(200 ) 空腹血糖受损(IFG) 6.1 (110 ) 7.8 (140) 且7.0 (126 ) 正常 6.1 (110 ) 7.8 (140),*有症状者1次可诊断，无症状者需重复检查，2次异常方能诊断。,2型糖尿病的机理,遗传易感性：家族、环境有关（节约基因）。 胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷：IR(胰岛素抵抗)早已出现，血糖升高到出现症状平均达7年。 IGT和IFG:糖尿病前期 临床糖尿病,糖尿病的治疗,糖尿病教育 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 血糖的监测 掌握转诊或会诊条件 特殊情况的处理,糖尿病饮食注意事项,糖尿病患者控制饮食的目的： 纠正糖代谢紊乱 减轻胰岛负荷 改善整体的健康水平 降低餐后高血糖 有利于防治并发症,病情,运动,药物,饮食,成人糖尿病患者每日热能供给量（kcal/kg标准体重）,糖尿病患者在进行锻炼时应注意,避免在过冷或过热环境中运动。 保证药物食物运动平衡 用胰岛素者，应在运动前、中、后自我监测血糖。,糖尿病人群干预目标,体重 膳食结构 血糖水平 体力活动,糖尿病患者的营养原则,1. 总热量 （每日每公斤理想体重） 2025千卡 成人长期卧床者 2530千卡 轻体力劳动者 （如司机及一般以脑力劳动为主的工作） 3035千卡 中度体力劳动者 （瓦工、木工、管工等） 40千卡以上 重体力劳动者 （建筑工人、搬运工等） 2. 适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的5%10%。,饮食治疗,糖尿病患者的营养原则,3. 总热量分配： a) 碳水化合物： 55%60% b) 脂肪和油： 25%30% c) 蛋白质： 15%20% 每天热量应以1/5、2/5、2/5三餐进食 4. 限制饮酒 5. 不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂 6. 食盐6g/天 7. 尽量少吃坚果类食物 8. 血糖控制较满意者，允许两餐间吃适量西瓜、苹果、梨、柚子等,饮食治疗,人体血糖的调节,降糖激素 胰岛素 抑制糖吸收 促进骨骼肌摄取葡萄糖 抑制肝糖原降解、促进糖原合成 升糖激素 胰高血糖素 皮质激素 生长激素 药物的作用 促进胰岛分泌 提高外周组织对胰岛素的敏感性 抑制糖吸收 胰岛素增敏剂,糖尿病的损害,近期直接 酮症酸中毒 高渗性昏迷 乳酸酸中毒 低血糖,远期潜在 感染 肾损害 眼病 神经病变 外周血管病变 心血管病变 脑血管病变,怎样计算交换份？,计算标准体重（公斤）= 身高（厘米）-105 根据劳动强度计算每日需要总热量 = 千卡/公斤/日 标准体重（公斤）。 每日所需交换份数 =总热量 90千卡 每日菜谱总交换份数=每日所需总交换份数-每日主食、牛奶、鸡蛋的交换份数。,折合成食物，轻体力劳动者每日需摄入量建议为,粮食：250g(0.5斤) 牛奶：250毫升(0.5斤) 鸡蛋：60g(1.2两) 瘦肉：100g（2两） 豆制品：50g（1两） 叶菜类：500g750g（1斤1.5斤） 植物油：20g30g（0.5两） 总热量1690千卡。(身高161cm,体重56公斤) 身高170cm以上者可适当增加瘦肉50g。,作用,改善胰岛素敏感性 改善血糖情况 适当降低体重 轻度降低血脂 增强体质,注意事项 运动因人而异（根据年龄、心肺功能及体力等多种因素） 注意调整进食及药物量，以防低血糖 注意防护，避免损伤（特别是脚）,运动治疗,代谢综合症 （metabolic syndrome,MS）,个体中多种代谢异常情况集结存在的现象 糖尿病或糖调节受损、高血压、血脂紊乱、全身或腹部肥胖、高胰岛素血症伴胰岛素抵抗、微量白蛋白尿、高尿酸血症及高纤溶酶原激活抑制物 组织（肌肉、肝、脂肪、甚至胰岛细胞）对胰岛素不敏感，即发生胰岛素抵抗是代谢综合征中各种代谢异常集结出现的中心环节及共同的发病机制,中华医学会糖尿病分会（CDS）建议代谢综合征诊断标准,符合以下四个组成成分中的三个或全部者： 超重或肥胖 体重指数(BMI)25.0 kg/m2 高血糖空腹血糖 110 mg/dl (6.1 mmol/L) 及/或糖负荷后血浆糖140 mg/dl (7.8 mmol/L), 及/或已确诊为糖尿病并治疗者 -高血压收缩压/舒张140/90mmHg，及/或已确诊为高血压并治疗者 血脂紊乱 空腹甘油三酯TG150mg/dl（1.70 mmol/L）及/或空腹血 HDL-C: 男性 35mg/dl (0.9 mmol/L )，女性 39 mg/dl (1.0 mmol/L),糖尿病药物的作用机制,促进胰岛素分泌 磺脲类 列奈类（非磺脲类） 增加组织对胰岛素的应用 双胍类 抑制糖的吸收 双胍类 糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 格列酮类 胰岛素,口服降糖药 促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类） 双胍类药物 -糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 (噻唑烷二酮类药物) 胰岛素,（一）促胰岛素分泌剂,1、磺脲类药物 常作为非肥胖2型糖尿病患者的一线治疗药物。,2、非磺脲类药物-格列奈类,类似磺脲类药物，如瑞格列奈(诺和龙)和那格列奈（唐力） 促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效减低餐后高血糖 可与双胍类、噻唑烷二酮类、糖苷酶抑制剂药物联合使用 单独使用较少引起低血糖,（二）双胍类药物,肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物。,（三）-糖苷酶抑制剂,主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均适用的 一线治疗药物。,（四）噻唑烷二酮类药物 (胰岛素增敏剂）,促进胰岛素介导的葡萄糖利用,增加胰岛素敏感性，降低血糖，对2型糖尿病、IGT及有代谢综合症者也可减轻胰岛素抵抗。,（五）胰岛素,1型糖尿病患者 新诊断的糖尿病空腹血糖250mg/dl (13.9mmol/L) 伴体重减轻者。 口服降糖药物治疗后血糖控制仍不满意者。 难以分型的消瘦患者，作为一线治疗药物。 妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠 肝肾功能不全 急性及严重慢性并发症 手术、外伤及其他应激状态,（六）用药方法联合用药,初治病人,体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂 磺脲类 注意事项： 用量过大可能导致低血糖。肾功能不全及孕妇忌用,初治病人,体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂 2. 格列奈类,初治病人,体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂 3. -糖苷酶抑制剂,肥胖或超重的2型糖尿病患者,应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者） 1.双胍类,肥胖或超重的2型糖尿病患者,应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者） 2. 格列酮类 （胰岛素增效剂）,肥胖或超重的2型糖尿病患者,应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者） 3. -糖苷酶抑制剂,联合用药,经过饮食控制 运动 单独使用一类药物 血糖控制不满意应当采取两种或三种不同机制的药物联合使用,与胰岛素联合使用,可采用胰岛素补充治疗：口服降糖药+中效或长效胰岛素 空腹血糖控制不满意，餐后血糖尚可的患者： 正规口服药物 + 中效胰岛素 1次/晚 空腹、餐后血糖均不能满意控制的患者 正规口服药物 + 长效胰岛素 1次/日 正规口服药物 + 中效胰岛素 2次/日,建议 由上级医院 确定 胰岛素的使用！,五、患者血糖的自我监测,必要性：,1. 提高治疗安全性和有效性的必要措施 2. 血糖自我监测的方法和频率取决于治疗的 目标和方式 3. 应记录血液和/或尿液检查及其他测定项目 的结果 自我监测包括： 血糖的自我监测，尿液的自我监测 (只有在 无法检测血糖的情况下进行)，并记录。,2型糖尿病控制目标,良好 一般 不良 血浆葡萄糖 空腹 4.4-6.1 7.0 7.0 mmol/L 非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0 糖化血红蛋白() 7.5 血压(mmHg) 130/80 160/95 1.1 1.1-0.9 4.0,这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内,六、掌握转诊或会诊条件,社区与上级医院双向转诊的标准,初诊糖尿病患者转上级医院确诊（诊断及分型） 静脉血糖控制三次仍未进入良好状态 急性并发症或严重慢性并发症者 需调整胰岛素者 每年一次糖尿病并发症的常规检查,分型、确诊后，血糖控制良好状态，转回社区。 因严重并发症经上级医院住院治疗稳定后，转回社区。 经综合会诊，确诊治疗方案后达到疗效可转回社区,向社区转,向上级医院内分泌专科转,上级医院,社区,三、老年人,选择联合用药为宜。 治疗目标是控制高血糖，同时避免低血糖。 空腹血糖4.47.8mmol/L(140mg/dl),餐后2小时血糖11.1mmol/L (200mg/dl)即可，不要过低。 应定期做营养指导并鼓励运动。 单纯饮食控制不能达到目标时，可应用糖苷酶抑制剂或小剂量短效磺脲类降糖药。 肝肾及心肺功能受损者禁用二甲双胍。 促胰岛素分泌剂、胰岛素应用时需注意低血糖的危险。,四、低血糖,低血糖是2型糖尿病可能发生的一个潜在的严重并发症，胰岛素或长效磺脲类药治疗的患者发生低血糖的风险很大，老年及肾功能不全者,尤其是在夜间易于出现低血糖。诊断：静脉血浆葡萄糖2.8mmol/L（50mg/dl）伴有或不伴有饥饿、心悸、出冷汗、手抖及神经精神症状等。老年人的低血糖表现常为行为异常和甚至无临床症状。低血糖反应是一个临床名词，指患者有与低血糖相应的临床症状及体征，患者的血糖不低于2.8mmol/L（50mg/dl）。,糖尿病并发症,急性并发症 慢性并发症,急性并发症的院前诊断及处理,酮症酸中毒 非酮症高血糖高渗性昏迷 低血糖昏迷 乳酸性酸中毒,慢性并发症,大血管病变 心、脑血管疾病、糖尿病足 微血管病变,糖尿病性视网膜病变 糖尿病肾病 糖尿病神经病变,社区糖尿病病例管理 糖尿病的双向转诊,转诊原则,确保患者的安全和有效治疗。 尽量减轻患者的经济负担。 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理 意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味 考虑：糖尿病酮症酸中毒 处理： 立即查血糖：通常血糖水平在300400mg/dl 立即查尿酮体：阳性可以做出诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液： 生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时 保护呼吸道 急救车转诊,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理 意识障碍、脱水、低血压 考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征 处理： 立即查血糖：通常血糖水平在400600mg/dl 立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液： 生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时 保护呼吸道 急救车转诊,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理 有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压 考虑：低血糖症 处理： 立即查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可以帮助诊断 轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解 重者应静脉推注50%葡萄糖40ml 反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（二）一般情况的转诊 对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊 空腹血糖16.7mmol/L或2.8mmol/L 收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg 出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。 初次出现的靶器官损害，如 心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。 肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。 视力模糊 下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。 妊娠和哺乳期妇女。 其他难以处理的情况。,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（二）一般情况的转诊 对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊 规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。 血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。 血糖波动很大，临床处理困难者。 在随访过程中出现新的靶器官损害。 患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。,转入（由上级医院转向社区医院）,上级医院应将同时符合下列情况的患者转回社区医院，由社区医生对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担： 诊断明确 治疗方案确定 血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定,危险情况和体征检查 看：有意识改变吗？ 当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。 问：当时是否有如下症状？ 患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？ 患者是否心慌、出汗？ 是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？ 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ 上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊。,检查人群 第一次来机构的35岁以上居民 需要检测血糖的居民或病人 检查血糖：空腹或随机血糖 空腹血糖16.7mmol/L（随机血糖20mmol/L） 怀疑酮症酸中毒 空腹血糖（随机血糖）2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊 如果2.8mmol/L空腹血糖16.7mmol/L（2.8mmol/L随机血糖20mmol/L），继续以下步骤,询问 基本信息 病历号，姓名，就诊日期等 询问是否确诊糖尿病 症状 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染 询问是否有并存的临床情况 脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统 生活习惯 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态,检查 一般情况 体重、身高、BMI、血压 视力、眼底 相关检查 血糖、糖化血红蛋白（HbA1C） 血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值 总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原 心电图、超声X线检查等,分类,根据血糖情况，将居民分为两大类： 血糖较理想：空腹血糖7mmol/L 既往未诊断II型糖尿病的居民 既往诊断II型糖尿病的居民 血糖正常，无药物副作用和并发症出现 血糖正常，有药物副作用 血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常 血糖较差（异常）：空腹血糖7mmol/L 既往未诊断II型糖尿病的居民 既往诊断II型糖尿病的居民 血糖异常，无药物副作用和并发症出现 血糖异常，有药物副作用 血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常,分别对待，个性处理 未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖 糖尿病高危人群，要告知定期进行复查 已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理,未被确诊为糖尿病的居民 2.8 mmol/l 7.0mmol/l 去除可能引起血糖升高的原因 三天后复查 转诊与随访,既往确诊为糖尿病的居民 血糖控制满意 确认是否有药物副作用 是否有并存的临床症状 是否有新的并发症出现或并发症出现异常 血糖控制不满意 是否规律服药 是否存在药物副作用 是否出现新的并发症或原有并发症出现异常,患者规律服药 考虑药物无效 换用其他药物 2周时随访 已调整过用药，仍无效转诊 考虑药物有部分效果 调整现用药物剂量 或加用不同类的第二种药物 2周时随访；,患者未规律服药 药物副作用大 对症治疗并换用不同类的另一种药物 已调整过用药，仍然未达到控制目标转诊 2周内随访。 经常遗忘或担心药物的副作用 解释说明 督促服药 更换依从性好的药物 2周时随访。,出现新并发症或