诊断学查体相关实验

前 言物理诊断实验课的目的，使学生通过对基本技能的学习，全面掌握体格检查的内容、方法和顺序，不断提高动手能力和分析、判断能力。临床见习是通过对临床典型疾病的了解及全面的体格检查，让学生掌握一套观察、分析、综合判断疾病的方法，为将来做好临床工作打下一个良好的基础。本实验大纲供临床医学专业专科（三年制)教学使用，中西医临床等专业可参考使用. 实验一 基本检查方法、一般检查（计划学时 3）【目的要求】一、掌握视、触、叩、听四种基本检查方法；二、熟练掌握一般状态、皮肤粘膜、全身浅表淋巴结检查，了解正常状态和异常改变的临床意义（重点掌握血压、体温的检查方法和临床意义）。【实习方法】 一、教师示教后,每两位学生一组互相检查，教师巡回指导，并随时纠正存在的问题。二、结束前教师小结同学存在的共同问题。必要时再示范一次。三、书写实验报告。三、实习器材： 手电筒、压舌板、体温表 、皮尺。 四、实习内容： (一 )生命体征： 1体温： 口测法，测前注意消毒，将汞柱甩到 36 以下，测时舌下放置 5分钟，然后读数，记录。 2呼吸 ：通过视诊观察胸、腹部的运动的频率和节律，要求观察一分钟。 3脉搏 ：一般常用桡动脉处通过触诊，记录一分钟频率和节律的结果。 4血压 (略 )（二）一般状态： 发育：通过身高、体重、年龄与智力之间的关系判断为正常或不正常。 营养： 根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况综合判断为良好、中等或不良。 神志： 清晰、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。 体位：自动、被动、强迫。 表情： 正常、淡漠、烦躁不安、痛苦、忧郁。 面容：急性面容、慢性面容、贫血面容、病危面容、二尖瓣面容、肝病面容、肾病面容、甲亢面容、粘液性水肿面容等。 步态：正常，异常步态（蹒跚步态，醉酒步态，共济失调步态等） （三）皮肤： 色泽：发绀，苍白，潮红，黄疸，色素沉着。 弹性：正常，减弱。 检查方法：常取手背或上臂内侧位，用食指与拇指将皮肤捏起，正常人于松手后皱折立即平复；弹性减弱时皱折平复缓慢，见于长期消耗性疾病或严重脱水的病人。 温度：正常，增高，冰冷。 湿度：正常、湿润、干燥。冷汗即手脚皮肤发凉而大汗淋漓称为冷汗：夜间睡后出汗称盗汗。 皮疹：注意有无。如有则注意其类型包括斑疹，玫瑰疹，丘疹，斑丘疹、荨麻疹。 出血：出血点 (淤点 ),紫癜，淤斑，血肿。 蜘蛛痣：为皮肤小动脉末端分枝性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛而得名。 检查方法：用火柴干或指尖压迫蜘蛛痣的中心 (即中央小动脉干部)其辐射小血管网即褪色。 毛发分布：正常，增多，稀少。 水肿：轻度、中度、重度。 检查方法：以手指按压检查部位后，受压组织就会发生凹陷，称为凹陷性水肿。而粘液性水肿及象皮肿虽有组织明显肿胀，但指压后，无组织凹陷可资鉴别。 瘢痕、溃疡 （四）淋巴结： 检查顺序及部位：耳前，耳后，乳突区、枕骨下区，颌下区，颏下区，颈部 (颈前、 后三角 )，锁骨上窝、腋窝，滑车上，腹股沟等。 检查内容：肿大淋巴结的部位、大小，数目，硬度，红肿，压痛，移动度，有无瘢痕及瘘管等。 大。要使患者检查部位的皮肤及皮下组织松弛。检查颌下淋巴结时，要被检查者低头。在检查颈部淋巴结，让被检查者头稍低，使偏向检查侧。检查锁骨上窝淋巴结时，让被检查者取坐位或卧位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触右侧，右手触左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。检查腋窝淋巴结时，检查者以右手检查左侧，左手检查右侧、一般先检查左侧，检查者左手抓住病人左腕向外上屈肘外展抬高约 45，右手指并拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶都，滑动触诊，然后依次触诊腋窝后、内、前壁，再翻掌向外将病人外展之上臂下垂，触诊腋窝外侧壁。检查腋窝前壁时，应在胸大肌深面仔细触摸。检查腋窝后壁时，应在腋窝后壁肌群深面触摸 (见图 1)。检查滑车上淋巴结时，右手扶托被检查右前臂，以左手小指抵在肱骨内上髁上，其他三指 (食、中、无名指 )并拢在肱二头肌与肱三头肌间沟中纵行，横行滑动触摸，换手以同法检查左侧 (见图 2)。 图 1腋窝淋巴结检查 图 2滑车上淋巴结检查的部位 【重点】视、触、叩、听四种基本检查方法；测血压、全身浅表淋巴结检查。【难点】间接叩诊与深部滑行触诊法。 【主要设备仪器】血压计、体温表、体重称、软尺等。实验二 头部及颈部检查（计划学时 3）【目的要求】 熟练掌握头颈部检查的内容、方法与顺序，【实习方法】一、教师示教后,每两位学生一组互相检查，教师巡回指导，并随时纠正存在的问题。二、结束前教师小结同学存在的共同问题。必要时再示范一次。三、书写实验报告。【实习内容】一、头部及其器官的检查： 头颅： 头发： (量、色泽 )、形状 (正常、方颅 )、大小 (正常、小颅，巨颅 )、压痛、肿块、头皮。 眼：眼眉 (有无脱落 )、睫毛 (有否倒睫 )、眼睑 (下垂、水肿 )、眼球 (突出或凹陷、运动自如或受限 )，角膜 (透明、云翳，白斑 )，瞳孔 (形状、大小、对光反应包括直接和间接反应 )，调节反应。结合膜 (充血、出血，砂眼滤泡 )巩膜 (黄染 )。眼球运动检查：检查时医师置目标物 (棉签或手指 )于受检者眼前 3040 cm处，嘱病人固定头位，眼球随目标方向移动，一般按左 左上 左下，右 右上 右下 6个方向的顺序进行，观察眼球运动是否受限。 翻转眼睑要领：用食指和拇指捏住上睑中部的边缘，嘱病人向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后食指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开。翻眼睑时，动作要轻巧、柔和，以免引起病人的痛苦和流泪。 鼻：外形 (正常、蛙鼻、鞍鼻 )、鼻翼煽动、鼻中隔偏曲，鼻衄、分泌物、及鼻旁窦压痛 (颌窦、额窦、筛窦 )。 鼻旁窦检查方法：检查上颌窦时，医师双手固定病人的两侧耳后：将拇指分置于左右颧部向后按压，询问病人两侧压痛有无区别。检查额窦时，一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后、向上按压。或以两手固定头部，双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压，询问有无压痛、两侧有无差别。检查筛窦时，双手固定病人两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压，询问有无压痛。 耳：耳廓外形，分泌物，乳突压痛，听力。口腔：气味、流涎。 唇：色、溃疡、疱疹。 口腔粘膜：色： 溃疡，出血点，色素沉着，斑疹。 牙齿：数目、色泽、形状。缺齿、义齿、龋齿、齿龈 (出血、齿槽溢脓、色素沉着，铅线 )等。 舌：伸出位置 (正中，偏斜 )、震颤 (有或无 )，舌体 (正常、肿大 )、舌苔 (色、厚薄 )、舌乳头（萎缩或肿胀 )。 咽部及扁桃体：咽部有无充血，出血点，分泌物。扁桃体 (大小、颜色、分泌物 )见图 3。 I度扁桃体肿大 度扁桃体肿大 度扁桃体肿大 图 3扁桃体位置及其大小分度示意图 1腭垂 2扁桃体 3咽腭弓 4舌腭弓腮腺：正常，肿大。 二、颈部检查：1.颈部的外形、颈部血管、颈部的姿势与运动、颈部皮肤与包块、肝颈静脉反流征、颈部淋巴结；2.甲状腺及气管的检查。 1血管： (1)颈静脉过度充盈：正常人坐位时颈静脉不明显，平卧时可稍见充盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离下 2/3内。若取 30 35的半卧位时静脉充盈度超过正常水平，称颈静脉怒张。表示静脉压增高。见于右心功能不全、心包积液，上腔静脉综合征等。 (2)颈动脉搏动：正常人颈动脉搏动微弱或看不见。颈动脉搏动增强见于主动脉瓣关闭不全、高血压等。 2甲状腺： (1)检查方法： 视诊：有无肿大，肿大程度 (I度：不能看出肿大但能触及者， II度：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者。 度，超过胸锁乳突肌者 )及对称性。检查时，请病人作吞咽动作，可见肿大的甲状腺随吞咽动作向上下移动，以此可与其他颈部肿块鉴别。 触诊：可用双手或单手，两种方法进行。 双手触诊法：检查者可位于病人背面，触诊时嘱病人配合吞咽动作，随吞咽而上下移动者即为甲状腺，检查左叶时，右手食指及中指触摸甲状软骨下气管右侧，向左轻推甲状腺右叶，右手食、中，无名指触摸甲状腺的轮廓大小及表面情况，有无压痛及震颤。用同法检查右侧。双手检查法也可在病人前面进行，检查者以左手拇指置于甲状软骨下气管右侧，向左轻推右叶，右手三指触摸甲状腺左叶。换手检查右叶。 单手触诊法，检查者右手拇指置于环状软骨下气管右侧，将甲状腺轻推向左侧，食，中、无名指触摸甲状腺左叶的轮廓、大小及表面。也可用左手检查甲状腺右叶。 3气管：正中、偏移。 检查方法：病人取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态，医生将食指与无名指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在食指与无名指中间，若距离不等则示有气管移位。 临床意义：正常人气管位于正中，大量胸腔积液或气胸时，可使气管移向对侧：肺不张时气管移向患侧。 【重点】头部器官及颈部检查。【难点】甲状腺的检查方法。【主要设备仪器】手电筒、压舌板、视力表、软尺等。实验三 胸部、肺和胸膜检查（计划学时 3）【目的要求】一、掌握胸部的体表标志及其临床意义。二、掌握肺部视、触、叩、听诊等基本检查方法，并认识其正常状态。三、掌握正常胸部检查顺序。四、能正确分辨出清音、浊音、鼓音与实音。五、能掌握肺部正常呼吸音的种类，分布及各自的特点。【实习方法】 一、教师纠正上次实验及实验报告存在的问题；二、教师先进行示教，然后每两位学生为一组互相检查，教师巡回指导，发现问题及时纠正。结束前教师根据同学存在的共同问题进行小结。必要时再示范一次。三、书写实验报告，交带教老师批改。【实习内容】(一 )胸部体表标志见图 4 - (1)， 4 -(2)， 4 - (3)图4(1)胸部体表标线与分区(正面观)图4(2)胸部体表标线与分区(背面观)图4(3)胸部体表标线与分区(侧面观)确定腋前、中、后线时被检查者上臂应外展，使上臂与躯干成 90角。 在胸部表面利用骨骼标志，分区及划线，便于胸部病变定位。常用的体表标志如下： 1骨骼标志，锁骨，肋骨、胸骨，胸骨角 (路易氏角， Louis角 )，第七颈椎棘突，肩胛骨下角。 胸骨角，为胸骨柄与胸骨体联接处向前突起所形成的角。此角与第二肋软骨相连，是计算肋骨的标志。 第七颈椎棘突：为背部颈椎与胸椎交界的骨性标志，低头时更为明显的突出，用以计数胸椎的起点。 肩胛角：被检查者端坐，双手下垂时，肩胛角的位置相当于第七或第八肋骨的水平。 2窝及区，胸骨上窝，锁骨上、下窝，腋窝。肩胛间区、肩胛下区，肩胛上区。 胸骨上窝，胸骨上方的凹陷部，气管位于其后。 肩胛上区： 在背部肩胛冈以上区域。外上以斜方肌的上缘为界，相当于上叶肺尖的下部。 肩胛下区：在背部两肩胛下角连线与平第 12胸椎水平线之间的区域。 肩胛间区： 背部两肩胛骨之间的区域。 3标志线： 7条垂直线：前正中线，锁骨中线，腋前线，腋中线，腋后线，肩胛下角线、后正中线。 锁骨中线：通过锁骨肩峰端与胸骨端二者中点的垂直线，正常男子此线常通过乳头。 腋前（中后）线：通过腋窝前皱辟，后皱辟所作的垂直线，为腋前，后线，腋前、后线间等距离的平行线叫腋中线。 前正中线：通过胸骨中央的垂直线。 后正中线：通过脊椎棘突的垂直线。 肩胛下角线：通过肩胛下角的垂直线。 (二 )肺部检查： 1视诊： 注意事项：病人可取坐位，病情严重者可取仰卧位：医生应从不同角度，按一定顺序进行系统、全面的观察，才能发现细微的变化。 视诊内容： (1)胸廓形态：正常形态：为圆柱形，前后径与横径之比为1：1.5,两侧对称， 无局部凹陷或凸起。病理胸廓：可见桶状胸、扁平胸及佝偻胸(鸡胸，佝偻病串珠。 肋膈沟，漏斗胸等)。 (2)呼吸运动：注意观察呼吸频率 (应在病人不觉察时计算之 )、节律，类型，深度以及两侧呼吸运动是否相等。 (3)胸壁静脉：在上腔或下腔静脉梗阻时，可出现侧枝循环，有胸壁静脉怒张， 并注意血流方向的检查。 2触诊 :(1)胸壁压痛：用手指轻压胸壁。正常无压痛，如有压痛，要注意胸部压痛的部位，程度、深浅，特别要注意胸骨有无压痛。 (2)胸廓扩张度，检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部，两手掌和伸展的手指置于前侧腹壁，嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的扩张度是否一致。 (3)语颤：将两手掌 (亦可用更敏感的手掌尺侧缘 )平贴在病人胸廓两侧的对称部位 (不用力加压 )嘱病人用同等强度重复发 Yi长音，比较两侧的震动感，自上而下，由内到外依次检查：不能遗漏。注意正常人语颤分布，前胸上部较下部强，右上胸部较左上胸部强，后胸下部较上部强，肩胛间区亦较强。 (4)摩擦感：以手掌平放腋窝及前胸下部，嘱病人作深呼吸运动，以触知有无摩擦感。 3叩诊： (1)直接叩诊法：用右手中间三指的掌面直接拍击被检查的部位，借助振动感来判断病变情况。 (2)间接叩诊法： (图 5)手法：叩诊板为左手中指的第 1和第 2指节，将其紧贴放在被叩部位，勿加重压，其余四指稍微抬起，以免影响被叩组织震动。叩诊锤为右手中指，叩打于左手中指第二指骨的前端。叩打的方向应与被叩打的部位的表面垂直，要用腕关节及掌指关节的运动进行叩打 (避免肘或肩关节参加运动 )，要有节奏、灵活、短促且富于弹性，叩击后右手指应立即抬起，在同一部位只需连续均匀的叩打 2下 (必要时可重复 )，这样才能较正确判断叩诊音的性质及变化。 (1)正确姿势 (2)错误姿势 (3)间接叩诊的姿势 (4)正确方向 (5)错误方向 图 5间接叩诊法正误图注意事项： 环境安静， 温暖，适当暴露检查部位： 病人可取适当的坐位或卧位，坐位时头稍向前倾，两手自然下垂或置于膝上，保持对称的体位，胸部肌肉松弛，嘱病人作平静均匀的呼吸。 医生可在病人前面及后面叩诊，如病人取卧位， 应立于病人的右侧。 叩诊顺序：左右对称由上而下，由前胸、侧面 (腋部 )到背侧按顺序进行叩诊。 叩诊力量不宜过重。 (3)叩诊内容： (1)辨别各种叩诊音： 清音 (肺部)浊音 (肝脏相对浊音区 )实音 (肝及心脏绝对浊音区 )鼓音 (左肺下部半月区胃泡区 )过清音 (2)肺部叩诊 由肺尖部开始，自上而下进行叩诊，比较两侧对称部位的叩诊音，叩诊前胸及两侧时，板指应与肋骨或肋间隙平行，叩诊背部时，在肩胛区板指与脊柱平行，肩胛下区，板指仍保持与肋骨或肋间隙平行。 肺上界(肺尖宽度)叩诊：医生站在病人的后外侧，将手指放在斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，再向内叩，由清音变为浊音，划上标记，测量内外两标记之间的宽度，正常肺尖的宽度为 4 6cm，右侧稍窄。 肺野的比较叩诊：肺的前面沿各肋间，侧面沿腋中线 (此时病人的手应放在头上 )，后面依肩胛上部，肩胛间区及肩胛下区顺序，由上向下叩，比较两侧对称部位的叩诊音，正常人右肺上叶叩诊音较左肺上叶浊，前胸上部较下部浊，背部较前胸浊。 肺下界之叩诊，沿锁骨中线、腋中线及肩胛下角线自上而下叩诊，由清音变为浊音即为下界。 正常下界 锁骨中线一一第六肋间隙、腋中线第八肋间隙、肩胛线一一第十肋间隙。 肺下界移动度：先在病人平静呼吸时，在双侧锁骨中线，腋中线、肩胛下角线上，各叩击肺下界并标记，然后嘱病人作深吸气，屏住呼吸，重新叩击肺下界，用笔标记，其后以同法在深呼气后屏住呼吸重新由上向下叩出已上升的肺下界并标记，两个标记间的距离，即为下界移动度。正常肺下界移动度为 6 8cm。(一 )听诊注意事项： 1诊查室内必须安静，避免嘈杂声音的影响，室内要温暖，听诊器的胸件使用前应保持温暖，因寒冷可引起肌肉震颤而影响听诊。 2要病人解开衣服，将检查部位适当暴露，并采取舒适体位，使其全身肌肉松弛，以便进行听诊。 3医生要采取适宜方便的位置进行听诊，用手持听诊器的胸端，紧贴于听诊部位，避免缝隙漏气或因摩擦而产生杂音，不可过度的加压使病人感到痛苦。 4集中注意力听取检查器官所发出的声音，辨别外来的杂音。 (二 )听诊法： 间接听诊法，利用听诊器听诊。使用听诊器时，将弯曲金属管的凹面向前，将听诊器耳件放在两耳的外耳道，接胸端 (胸件 )有钟型与膜型的不同，钟型胸件适用于小区域检查及听取低调杂音，膜型胸件适于听取深部病变及高调杂音的检查。 (三 )肺部听诊： 1方法， (1)顺序，听诊的次序自肺尖开始，自上而下，自前面而侧面 (自腋窝向下行 )，最后检查背部 (自肩胛上、肩胛间区及肩胛下区 )， (2)要进行两侧对称部位的对照比较听诊。 (3)嘱病人微张口，作均匀而稍深的呼吸，必要时作深呼吸或咳嗽，易于听到呼吸音及啰音的变化。 2内容， (1)呼吸音，应熟悉三种呼吸音的特点。听诊时，注意声音性质及吸气时声音的强弱、音调的高低及时相的长短。 支气管呼吸音、类似把舌尖抬高张口呼出空气所发出的 哈 (ha)音。其特点为呼气期较吸气期为长，音较强，调较高。正常在喉，胸骨上窝，背部 6、 7颈椎及第 1、 2胸椎附近可听到。 肺泡呼吸音：类似上齿咬下唇吸气时所产生的 “ 夫 (fu-fu)音，声音柔和，有如微风吹拂的声音。其特点为吸气比呼气的声音长，强而调高，呼气期音短，弱而调低，此音在正常两侧肺部均可听到。 支气管肺泡呼吸音：特点为吸气似肺泡呼吸音的吸气音，但音调较高且较响亮。呼气音似支气管呼吸音的呼气音，但强度稍弱。音调稍低。吸气与呼气声音在时间，度及音调几乎相等。正常此音在胸骨角两侧第 1、 2肋间隙，肩胛间区的第 3、 4胸椎水平及肺尖前后部可听到。 (2)啰音：干性啰音。湿性啰音。 (3)语音共振，嘱病人重复发 一长音，同时在胸部对称部位听诊，正常可听到柔而模糊的声音，音节不能分辨。 (4)胸膜摩擦音：为胸膜有炎症时，胸膜表面粗糙，颇似以一手掩耳，用指腹摩擦手听到的声音。以两腋窝为最常出现。 四、教师带学生听干湿性啰音 五、小结及填写实习报告 【重点】肺部三种正常呼吸音的听诊特点。【难点】肺下界及肺下缘移动度的的叩诊方法、肺部的听诊。 【主要设备仪器】教学用听诊器、心肺听诊仪。实验四 肺脏模拟人听诊(计划学时3)【目的要求】一、掌握三种正常呼吸音及异常呼吸音的听诊特点及临床意义；二、掌握干性啰音、湿性啰音的听诊特点及临床意义；三、掌握胸膜摩擦音的听诊特点、胸膜摩擦感的触诊特点及临床意义；【实习方法】 一、教师在电脑上选择好所要听诊的内容、体征，并讲解、演示听诊特点，确定听诊部位。然后播放录音，最后学生用听诊器在模拟人上反复听诊，掌握听诊特点；二、学生每12人一具模拟人进行听诊。教师巡回指导，帮助学生找到正确的听诊部位。三、听诊结束后进行听诊考核。教师随机选择10个题目，先放肺脏听诊的录音让学生判断听诊内容，并选择正确答案。交卷后教师再打开标准答案，学生自己核对听诊结果。教师根据学生的答卷批改记分。【实习内容】一、肺脏的听诊方法；二、肺泡呼吸音：正常肺泡呼吸音、肺泡呼吸音增强、肺泡呼吸音粗糙、断续性呼吸音；三、支气管呼吸音：正常支气管呼吸音、异常支气管呼吸音；四、支气管肺泡呼吸音：正常支气管肺泡呼吸音、异常支气管肺泡呼吸音；五、啰音：干性啰音（哨笛音、鼾音、哮鸣音）；湿性啰音（小水泡音、中水泡音、大水泡音、捻发音）；六、胸膜摩擦音、胸膜摩擦感；七、听觉语音（正常听觉语音、支气管语音、羊鸣音；正常耳语音、耳语音增强）；【重点】异常呼吸音、啰音的听诊特点及临床意义。 【难点】湿啰音的听诊特点。 【主要设备仪器】 心肺听诊触诊模拟人、听诊器实验五 正常心脏及血管检查（计划学时 3）【目的要求】 一、学会心脏、血管的检查方法及顺序；二、掌握心尖搏动正常位置范围；三、熟悉心脏各瓣膜听诊区位置；四、掌握心脏浊音界的叩诊方法；五、掌握第一，第二心音的听诊特点与辨别方法；六、掌握周围血管征的内容及检查方法。【实习方法】 一、教师纠正上次实验及实验报告存在的问题；二、教师对心脏的检查方法进行示教，而后，每两位学生为一组互相检查，教师巡回指导，发现问题及时纠正。结束前教师根据同学存在的共同问题进行小结。必要时再示范一次。三、书写实验报告。【实习内容】(一 )视诊： 1注意事项：环境安静，光线充足，最好来源于左侧，平静呼吸，取坐位或仰卧位：检查者立于被检查者右侧，冬天注意保暖。 2内容： (1)心前区，注意有无隆起。 (2)心尖搏动。 部位：正常在第五肋间左锁骨中线内（0.51）cm。 范围：（22.5）cm。左心室肥大时，范围增大。 强度：明显增强可为抬举性心尖搏动，见于左心室肥大。 (3)心脏搏动， 右室肥大时胸骨左缘 3 4肋间或剑突下出现搏动。 (二 )触诊： 1.注意事项及方法：手部温暖，检查者常用以右手手掌尺侧或用 2 4指腹触诊，不加压。 2.内容 :(1)心尖搏动 :注意位置，强度、范围。心尖搏动凸起冲动时标志着心室收缩期。 (2)震颤 (猫喘 )：在心前区用手触知的一种微细的震动感。须注意触及的部位及时期来判断病变的部位及性质，它是器质性心血管疾病的标志。 (3)心包摩擦感：胸骨左缘第四肋间处 (裸区 )容易触到，病人取坐位深呼气之末更易触诊，收缩期明显，舒张期亦能触及，是心包炎的特征。 (三 )叩诊： 1注意事项， (1)平静呼吸，取坐位或卧位。 (2)环境安静，温暖，适当暴露检查部位。 (3)用指指叩诊法，轻叩。 (4)心界应为相对浊音界。 2方法 (图 7)。 (1)病人坐位时，检查者左手板指与所叩心界边缘平行；卧位时，叩诊板指与心缘垂直 (即与肋间平行 )，放在肋间，紧贴胸壁。 (2)顺序，先叩出左界，从心尖搏动最强点外 （2 3）cm处开始 (一般为第 5肋间左锁骨中线稍外 )，由外向内，叩至由清音变为浊音时用笔作标记，如此向上逐一肋间进行，直至第 2肋间。再出叩右界：先叩出肝上界，于其上一肋间 (通常为 4肋间 )，由外向内叩出心浊音界，逐肋间向上，到第 2肋间，分别标记。 (3)测量记录： 前正中线，通过胸骨正中垂直线。 参见下图。 测出正中线到锁骨中线的距离。 以直尺测量每一肋间心脏左、右界距前正中线的距离，并填入表图 6叩诊心脏浊音界时板指的位置图7锁骨中线测量 前正中线 锁骨中线 右 (厘米 )肋间 左 (厘米 )2 3 2 32 3 3.5 4.53 4 5 6 7 9正常锁骨中线距前正中线为（ 8 10） 厘米。 (四 )结论，正常心脏相对浊音界如图所示，心右界 2、 3肋间不超过 3 cm,第四肋间不超过 4cm， 心尖部不超过锁骨中线，心腰部约为最下部浊音界的 1/2。 五、课后作业： 作 10人心脏的望、触、叩诊检查：交 10人心浊音界的记录。 实习七 正常心脏听诊及病理征 一、实习目的及要求：(一 )掌握心脏听诊内容及方法。 (二 )掌握五个瓣膜听诊区的部位及顺序。 (三 )正确识别正常第 1、 2心音的特点。 (四 )了解心率、心律、心音异常的特点及临床意义。 二、实习方式及时间分配教师讲解 15分钟 示教 50分钟 同学分组练习 15分钟 到病房实习病理征30分钟 小结 10分钟 三、实习器材：听诊器（膜型及钟型胸件）：四、注意事项： (一 )环境安静温暖。 (二 )体位，取坐位、或卧位，必要时左侧卧位。 (三 )听诊部位， 二尖瓣区，心尖区 三尖瓣区，胸骨体下端近剑突，稍偏右或稍偏左处。两侧均可。 肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间处 主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间处 第二主动脉瓣区，胸骨左缘第三，四肋间处 (四 )听诊顺序：二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 第二主动脉瓣区 三尖瓣区这种顺序易记忆，为大多数人所采用。为使初学者及一般住院医生熟练掌握规范的心脏听诊，即从心尖区开始至肺动脉瓣区这种逆时钟方向心脏听诊顺序作为诊断学教学规范方法，并与心脏视诊、触诊，叩诊皆从心尖区开始协调一致。如从心底部开始，即肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 二尖瓣区 三尖瓣区，这种顺序优点易区别第一心音与第二心音，但初学者不宜采用。 图 8心脏瓣膜听诊区(五 )集中注意力听心音，排除呼吸音干扰。 (六 )胸件选择： 高音调杂音膜型，听时须紧贴胸壁。低音调杂音钟型，听时轻放在胸壁上，勿加压。 五、内容： (心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音 )(一 )心率，次/分、 100次为心动过速。 (二 )心律：正常时整齐，异常时可有早搏，房颤等。 (三 )心音： 1第 1、 2心音的特点： 第 1心音 第 2心音 机制： 房室瓣关闭 半月瓣关闭 时期： 收缩期 舒张期 音调： 低钝、强度较响 高而清脆，强度较 S 1低 时限： 稍长 稍短 心尖搏动： 一致 搏动之后出现 最清楚部位： 心尖区 心底部 2注意心音强度改变，包括生理性及病理性。 3注意心音性质。 钟摆律：心率 120次 /分，第一心音失去原有性质， S 1与 S 2，相似，极似钟摆之 滴答声，见于心肌炎，心肌梗塞。又因此音调见于胎儿心音，故称为胎心律。 4心音分裂：注意听诊部位，体位及呼吸的影响。 第 1心音分裂：二尖瓣及三尖瓣关闭不同步。见于右束支传导阻滞。 第2心音分裂：肺动脉瓣与主动脉瓣关闭不同步，见于二尖瓣狭窄，房间隔缺损，肺动脉高压。可分为通常分裂，固定分裂和逆分裂。 5三音律：在两个心音以外，出现一个额外的心音即为三音律。 常见的三音律有，舒张早晚期奔马律，生理性 S 3、二尖瓣开放拍击音，心包叩击音，收缩期喀喇音 (杂音与心包摩擦音略 )。 六、课后作业： 听 10个正常人心脏，将结果记录上交。 一、心脏视诊：心前区外形、心尖搏动（位置、范围、强度）、心前区其他搏动。二、心脏触诊：心尖搏动的性质、位置、范围、强度。有无震颤及心包摩擦感。三、心脏叩诊：心脏左右相对、绝对浊音界。四、心脏听诊：心率、心律、心音及异常心音（强度，有无心音分裂、额外心音，A2与P2的比较）、有无杂音及心包摩擦音。五、血管检查：脉搏、血管杂音及周围血管征。【重点】心脏的视、触、叩、听四种检查方法。【难点】心脏相对浊音界的叩诊及心脏的听诊。 【主要设备仪器】教学用听诊器、心肺听诊仪。实验六 心脏模拟人听诊（计划学时3）【目的要求】 一、掌握正常心音、异常心音、心脏杂音、心包摩擦音及心律失常的听诊特点。二、掌握第一，第二心音的听诊特点与辨别方法；【实习方法】 一、教师在电脑上选择好所要听诊的内容、体征，并讲解、演示听诊特点，确定听诊部位。然后播放录音，最后学生用听诊器在模拟人上反复听诊，掌握听诊特点；二、学生每12人一具模拟人进行听诊。教师巡回指导，帮助学生找到正确的听诊部位。三、听诊结束后进行听诊考核。教师随机选择10个题目，先放心脏听诊的录音让学生判断听诊内容，并选择正确答案。交卷后教师再打开标准答案，学生自己核对听诊结果。教师根据学生的答卷批改记分。【实习内容】 一、正常心音听诊：（一）正常第一心音； （二）正常第二心音； （三）生理性第三心音；（四）心音产生机理及第一、二心音的鉴别。二、异常心音： （一）强度异常： 1.第一心音增强：（1）心肌肥厚、高热、甲状腺机能亢进；（2）二尖瓣狭窄；（3）完全性房室传导阻滞。2.第二心音增强：（1）主动高压；（2）肺动高压。3.第一心音减弱：听诊一例心肌炎时的第一心音减弱。4.第二心音减弱：听诊一例主动脉狭窄时的第二心音减弱。（二）心音性质的改变：胎心律（钟摆律）。（三）心音分裂：1.第一心音分裂；2.第二心音分裂。（四）额外心音（三音律）：1.奔马律；2.开瓣音；3.喷射音。三、心脏杂音： （一）生理性杂音； （二）二尖瓣杂音：1.二尖瓣狭窄；2.二尖瓣关闭不全；3.二尖瓣狭窄并关闭不全。 （三）主动脉瓣杂音：1.主动脉瓣狭窄；2.主动脉瓣关闭不全；3.主动脉瓣狭窄并关闭不全。（四）先天性心脏病杂音：1.动脉导管未闭；2.室间隔缺损。四、心包摩擦音 1.听诊心包摩擦音；2.触诊心包摩擦感。五、心律失常 1.窦性心律不齐；2.过早搏动；3.二联律；4.房颤。【重点】异常心音及心脏杂音的听诊特点。【难点】心脏杂音的听诊特点。 【主要设备仪器】 心肺听诊触诊模拟人，听诊器。实验七 腹部检查（计划学时3）【目的要求】 一、了解腹部体表标志、分区与腹部内脏的对应关系；二、掌握腹部检查的顺序，腹部的望诊、触诊、叩诊、听诊等检查方法；三、重点掌握肝脏、脾脏的触诊和叩诊。【实习方法】 一、教师纠正上次实验及实验报告存在的问题；二、教师对本次实验内容进行示教后，每两位学生为一组互相检查，教师巡回指导，发现问题及时纠正。结束前教师根据同学存在的共同问题进行小结。必要时再示范一次。三、书写实验报告。【实习内容】四、实习内容，复习腹部体表分区及其脏器： (图 9) 图 9腹部体表分区示意图(1)九区法 (2)四区法 1右上腹部:肝右叶、胆囊、横结肠右曲、右肾上腺，右肾。 2上腹部：肝左叶、胃，十二指肠，大网膜、横结肠、胰腺头部和体部。 3左上腹部:脾、胃，横结肠，胰腺尾部，左肾、左肾上腺。 4右下腹部:右肾、升结肠，小肠。 5中腹部(脐部):小肠、横结肠，腹主动脉。 6左侧腹部:降结肠、左肾，小肠。 7右下腹部:盲肠，阑尾、右侧输尿管及卵巢。 8下腹部:膀胱、子宫、回肠、直肠。 9左下腹部:乙状结肠，左侧输尿管及卵巢。 (一)视诊： 1方法， (1)检查室内温暖，病人仰卧，裸露全腹，腹部及全身肌肉松弛，双腿弯起。 (2)医生立于患者右侧，光源适当，可利用侧面来的光线，对观察搏动、蠕动、肿块及某些器官的轮廓是很有帮助的。 2.内容:(1)腹部形态， 正常人腹部外观对称，平坦。 腹部膨隆:局限性，见于肿块及内脏肿大等： 弥漫性，有胃肠胀气、腹水或巨大肿块等。 腹部凹陷，呈舟状腹，见于显著消瘦、恶病质及严重脱水的病人。 (2)呼吸运动:正常人可见呼吸运动自如。 呼吸运动受限或消失：见于腹膜炎，剧烈腹痛等。 (3)腹壁静脉曲张及血流方向检查 正常人腹壁静脉一般不能看见，在较瘦或皮肤较白的人腹壁静脉常隐约可见。 门静脉梗阻，其血流方向，脐水平线以上的腹壁静脉自下向上，而脐以下静脉，为自上向下。 下腔静脉梗阻，脐上或脐下曲张静脉的血流方向均向上： 上腔静脉梗阻，脐上或脐下曲张静脉的血流方向均向下。 检查方法：医生用中，食二指合并紧压曲张的静脉，中指向上移动，向上排空血液：放松中指，静脉不充盈，说由血流方向是由下而上。反之，松开食指，如静脉充盈，说明血流方向由下向上(图 10)。 图 10测定静脉血流方向示意图(4)胃蠕动波及肠型： 胃蠕动波(胃型)，于上腹部可见自左肋缘下向右运行的较大的蠕动波，至幽门区消失：有时可见自右向左的逆蠕动波。此波用手拍击腹壁后易于见到。见于幽门梗阻的病人。 肠型：见于肠梗阻的病人，在腹壁上可见肠型和肠蠕动波。 (5)腹壁皮肤，皮疹，色素沉着，条纹，瘢痕、疝，脐疝，血管搏动及心脏搏动等。 (二 )触诊： 1注意事项： (1)病人取仰卧位，两腿屈起，避免紧张。 (2)嘱患者作缓慢腹式呼吸，使腹部肌肉松弛。 (3)医生的手必须温暖、轻柔。 (4)必要时，医生可一边与病人谈话，一边检查，以分散病人的注意力，从而减轻病人自主性的腹肌紧张。 (5)检查顺序，由浅入深，由下至上，由不痛到痛的部位。 (6)手脑并用，边检查，边思考。 2触诊方法： (1)浅部触诊：将右手 (亦可双手重叠 )轻放腹壁上，利用掌指关节及关节的弹力柔和依次地进行滑动触摸，开始触诊时，常采用此法。适用于检查腹壁的紧张度，压痛、反跳痛，腹部肿块等。 (2)深部触诊法： 深部滑行触诊法：嘱病人张口平静呼吸医生以并拢的二，三，四指末端逐渐压向腹后壁脏器或包块，在被触及的脏器或包块上作上下左右的滑动触摸，如为肠管或索条状包块：则应作与长轴相垂直方向的滑动触诊。此法有利于检查腹腔深部脏器和胃肠病变的检查。 深压触诊法：以一个或两、三个手指，逐渐按压以明确压痛的部位，如阑尾压痛点，胆囊压痛点等。 双手触诊法：用两手进行触诊，右手按滑行触诊法进行，而左手将被检查的部位或脏器托起推向右手，以便能清楚地触及检查脏器，必要时可嘱病人侧卧。此法常用于检查肾脏、脾及肝脏(主要用于轻度肝脾肿大的患者)。 冲击触诊法，此法仅适用于大量腹水，肿大的肝脾或肿块难于触及时。方法：用右手三、四个拼拢的手指，垂直放置于腹壁上相应的部位，作几次急速而较有力的冲击动作，在冲击时即会触及腹腔内脏器或肿块在指端沉浮。注意此法应避免用力过猛，否则使病人不适。 3触诊内容： (1)腹壁紧张度：正常腹壁柔软。腹腔内炎症，腹肌呈反射性痉挛，腹壁紧张，有抵抗感。 (2)压痛及反跳痛，注意检查上腹压痛，脐部压痛，下腹压痛并考虑引起腹部压痛的可能脏器及病变。阑尾点 (位于右髂前上棘与脐部所连直线的外 1/3与内 2/3交界处 )。 方法，以一个或两、三个手指逐渐按压，细致触摸腹部深在病变部位，以明确压痛的局限部位。检查反跳痛时，可在深压的基础上迅速将手松开，并询问病人是否感觉疼痛加重或观察面部是否出现痛苦表情，代表腹部病变累及腹膜，见于急性腹膜炎。 (3)腹部肿块，注意检查肿块的部位，大小，表面状态、硬度、压痛、运动度、边缘状态、搏动性，与邻近脏器的关系。 (4)肝脏触诊，通常先采用滑行触诊法，检查者用右手四指并拢，平放于病人右下腹部 (手指与肋缘垂直 )嘱病人作较深而均匀的腹式呼吸，右手指紧贴腹壁稍加压力，随腹壁的呼吸运动而起落，吸气时腹壁隆起，触诊的手应随腹壁抬高，因吸气时肝脏随膈肌的运动而下降。此时可触知肝下缘从指端滑过。呼气时，腹壁松弛下陷，触诊的手应及时下按，此时为再一次触知肝下缘的有利时机。自下向上，逐渐向肋缘方向滑动，直达肋弓或手指触及肝脏的下缘为止，经复查后如己触及肝下缘，则应继续向两侧移动检查，经确定整个肝下界的位置。 检查肝脏应注意的内容：记录肝脏在右锁骨中线肋弓下(简称肋下，通常在平静吸气状态测量及剑突下的大小，以厘米表示(如图11)。质地：质软、中度或坚硬。表面状态：光滑，结节感及结节的大小。边缘状态，规则或不规则。锐利圆钝、清楚或不清楚等。压痛，轻度、中度，明显压痛或无压痛。 临床意义：正常人一般触不到，但儿童及少数成年人可触及肝脏，肋下小于1厘米，质软、无压痛，肝脏肿大，可见于各种肝病如肝炎、肝癌，肝脓疡等：白血病、右心衰竭等。 (5)脾脏触诊：方法同检查肝脏。检查者可用左手置于病人左腰部，将脾脏稍向前托起，用右手于左腹部自下而上进行滑行触诊，如平卧位不能摸及脾脏时，可让病人改为右侧卧位检查，这样常能发现轻度肿大的脾脏。 检查脾脏也要注意其大小、边缘、切迹、硬度、压痛及表面状态。记录左锁骨中线肋缘下脾脏的大小，如图 11。正常人脾脏不能触及。脾肿大见于败血症、伤寒、肝硬化、白血病及淋巴瘤等。 (6)肾脏触诊：检查肾脏时病人取府卧位或坐位，用双手触诊法。检查者左手放在腰部，托起肾脏，右手在腹部进行滑行触诊，嘱病人行深呼吸，乘腹壁明显下陷时，右手深入压下，使左右两手相对合，即可触到肿大或下垂的肾脏，呈实体样感觉：边缘圆钝。下垂的肾脏可随呼吸而上下移动。正常人肾脏一般不能触及。瘦弱者有时可触及右肾下端。 1右锁骨中线2。剑突下3左锁骨中线上自肋弓至脾脏下缘4从左锁骨中线与肋弓的交叉点到脾的最远点 图 11肝脾肿大的测量(7)胆囊触诊：正常人胆囊不能被触及。胆囊肿大时，在右上腹部腹直肌外缘与肋缘交界处触到一卵圆形或梨形柔软肿块，随呼吸运动而上下移动，并常有压痛。胆囊肿大常见于胆囊炎。 莫菲氏征 (MurphySign)，是检查胆囊压痛的方法。检查者以左手拇指放在病人右肋缘与右腹直肌外缘交界处，先用中等压力压迫腹壁，然后嘱病人作深腹式呼吸，在吸气时膈肌下降，使发炎的胆囊下移并碰及正在加压的拇指，病人常因疼痛而突然屏气，即莫菲氏征阳性，否则为阴性。 (8)波动感：用于检查腹水病人。用一手掌贴于腹壁的一侧，另一手指轻轻叩击对侧腹壁，如腹内有较多的腹水存在时，贴于腹壁的手掌则有水波冲击感。须注意如被检查者腹壁脂肪甚厚，虽无腹水，通过腹壁脂肪的传导，也可能产生水波感。此时可请他人将手掌的尺侧轻轻压在被检查者脐上中线处，阻止由腹壁脂肪传来的波动，则水波感消失，但腹水病人的波动感仍存在。 (三 )叩诊： 1.移动性浊音叩诊，病人先取卧位，若有腹水时，在腹两侧叩诊为浊音，而腹中部因肠管浮起而呈鼓音，然后让病人侧卧，浊音区移至侧位的下方而上面一侧为鼓音，更换体位向另一侧卧时，叩诊浊音区仍在侧卧的下方，表明有腹水在腹腔内移动，称移动性浊音阳性。对诊断腹水有意义。正规的叩诊方法是：病人仰卧，医生立于病人右侧。先从脐部开始，顺势在脐平面向左侧叩诊，直达左侧髂腰肌边缘，如叩诊变为浊音，叩诊板指位置固定 (不离开皮肤 )，嘱病人向右侧卧位，重新叩诊该处，听取音调有无变化，然后向右侧移动叩诊，直达浊音区，叩诊板指固定位置，嘱病人向左侧翻身作左侧卧位，再次叩诊，听取音调之改变。 2肝浊音界叩诊 在右锁骨中线处自第二前肋间开始叩诊，由清音变为浊音处代表肝浊音界即肝上界。正常在右侧第五前肋间。肝浊音界上移可见于肝脏肿大 (如肝癌，肝脓疡等 )，腹压增高如腹水。肝浊音界下移见于肺气肿。肝浊音界消失见于胃肠道穿孔。 3脾浊音区叩诊：在腋中线处从 9 11肋之间呈浊音区，前缘不超腋前线，宽度不超过 4 7厘米。脾肿大时，脾浊音区相对扩大。 4充盈膀胱的叩诊：病人取仰卧位，从脐正中线脐部向下叩诊，由鼓音变浊音，代表充盈的膀胱，见于尿潴留患者，亦见于妊娠子宫或卵巢囊肿等。 5胃泡叩诊区，在左前胸下部为胃内含气所致，上为肺下缘，右为肝缘，左为脾，下为肋弓，呈一半月形区，胃扩张时此鼓音区扩大，肝脾肿大时，则缩小，可以间接探知肝脾大小的程度。 (四 )听诊： 1肠鸣音，当肠蠕动时，肠内气体和液体移动的声音，称之为肠鸣音。正常每分钟 4 5次。注意其频率，音调，强弱。机械性肠梗阻时频率增多 (每分钟超过 I0次以上 )音调增高，肠鸣音明显亢进。麻痹性肠梗阻则肠鸣音频率减少或消失。 2振水音，有胃潴留时，用手指在病人腹部作连续迅速的冲击动作，可听到胃内气体与液体相撞击而发出的声音称为振水音。有如水在水瓶内或热水袋内震荡的响声。 四、小结及课后作业布置。课后作业，每人课后练习正常腹部检查 10人次并按实习报告记录之。 一、腹部体表标志及分区；二、腹部的视、触、叩、听诊检查。【重点】腹部器管的叩诊及触诊方法。 【难点】肝脏、脾脏的触诊方法。 【主要设备仪器】 听诊器、软尺。实验八 脊柱、四肢及神经反射检查(计划学时3)【目的要求】 一、掌握脊柱、四肢及神经的检查方法。二、了解神经反射的临床意义。【实习方法】 一、教师纠正上次实验及实验报告存在的问题；二、教师对本次实验内容进行示教后，每两位学生为一组互相检查，教师巡回指导，发现问题及时纠正。结束前教师根据同学存在的共同问题进行小结。必要时再示范一次。三、书写实验报告。【实习内容】四、实习内容： (一 )脊柱，四肢检查： 1脊柱弯曲度 从病人背后观察躯干是否对称，注意脊柱有无异常弯曲及畸形 (前凸，后凸、侧凸 )， 检查时可用手指沿脊椎棘突，以适当压力 (不使病人感到疼痛 )，自上向下划过，划压后皮肤上出现一条红线，以此观察脊柱有无侧弯。 正常人脊柱有四个生理性弯曲，即颈椎稍向前凸，胸椎稍向后凸，腰椎有较明显前凸，骶椎有较大幅度后凸。 2脊椎压痛与叩击痛 1) 脊椎压痛：用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突，观察有无压痛。脊椎出现压痛提示病变存在。 2) 脊椎叩击痛 病人取端坐位，医生左手掌面放在病人头顶，右手半握拳，以小鱼际肌部叩击左手，观察病人有无叩痛。或以叩诊锤或手指直接叩击各个脊椎棘突。 正常脊椎无叩击痛，脊椎有病变，在病变部位，可出现叩击痛。 3脊柱活动度 嘱病人作前屈，后伸，侧弯、旋转等动作，以观察脊柱的活动情况，注意是否有活动受限现象。 4四肢检查 注意有无关节畸形或肿胀，肢体瘫痪，肌肉萎缩，手指震颤，杵状指，反甲，水肿等。 (二 )神经反射 1浅反射： (1)角膜反射 用一小棉花絮毛轻触角膜的边缘。被刺激一侧的眼险立即闭合，称为直接角膜反射，若对侧眼睑也闭合，称间接角膜反射。 (反射中枢，桥脑 )(2)腹壁反射：病人仰卧，使腹壁完全松弛，用较尖锐的器具 (如竹签 )分别在两侧上、中、下腹壁上自外向内轻轻划过。腹壁反射存在时，可看到该处腹壁肌肉收缩 (反射中枢，胸髓 7 12节 )，正常人腹壁反射均可引出，但若腹壁过于松弛 (老人，经产妇 )，过于肥胖或腹部膨胀时，可消失。 (3)提睾反射：用竹签轻划大腿内侧上方的皮肤，同侧的