艾滋病职业暴露和预防.ppt

艾滋病的职业暴露和实验室安全防护,一、职业暴露的定义,职业暴露是指“实验室、医护、预防保健人员以及有关监管工作人员，在从事艾滋病防治工作及相关工作过程中意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病患者的血液、体液污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其锐器刺破皮肤，而具有被艾滋病病毒感染的可能性的情况。”,HIV在病原微生物分类 位置,HIV属第二类病原微生物，高致病性微生物,HIV危害程度的分级,病原微生物的危害程度分为4级： 危害等级 ：低个体危害，低群体危害 危害等级 ：中等个体危害，低群体危害 危害等级 ：高个体危害，低群体危害 危害等级 ：高个体危害，高群体危害,常见的暴露源,艾滋病病毒感染者或艾滋病人的 血液、含血体液、精液、阴道分泌物等 实验室标本、生物制品、器官等,医务人员发生职业暴露的潜在危险性：,常具有窗口期，在窗口期内检测不到HIV抗体 艾滋病的潜伏期很长，感染者从外表无法识别，却具有传染性。 艾滋病无特异的临床表现，病人常到各科（皮肤科、神经科、口腔科等）就医，就诊时不易及时作出诊断，所以医务人员更多的是面对潜在的传染源。,职业暴露后一般不会发生感染的情况,接触阴性血液、体液；完整无破损皮肤或者无新鲜流血的陈旧性伤口等接触阳性血液、体液且及时冲洗消毒后；完成黏膜或皮肤黏膜接合部短时接触少量、低滴度阳性血液或含血性体液；接触感染者或者病人的尿液、汗液、泪液、乳汁、粪便；戴手套直接接触阳性血液、体液等。,局部冲洗消毒后，感染可能性较小的情况,完整皮肤较大面积和较长时间接触阳性血液、体液；浅表皮肤被污染器具碰撞致无血性轻微刮擦伤；污染的实心针刺伤表皮且无出血；皮肤粘膜轻微损伤后接触潜伏期感染者、低病毒载量的感染者、正接受抗病毒药物治疗且未产生耐药性者的血液、体液、或离体时间很长（如超过小时）的阳性血液、体液。,受感染风险较大的几种情况,皮肤黏膜破损、不完整，如炎症、皲裂、深而大的针刺伤或切割伤导致新鲜出血性伤口等接触阳性血液或体液，特别是接触早期急性期感染者或晚期患者的血液或体液；含血液的有空腔的针具导致深部皮肤或动脉、静脉穿透伤；皮肤浅表伤，但长时间大面积接触阳性血液或体液；阳性血液或体液直接注入体内等职业暴露发生后。,美国医学研究结果表明，医务工作者被污染的针具刺伤后，发生感染的几率为.，黏膜表面暴露后感染的几率为.，无破损皮肤暴露者不会发生感染。,职业暴露感染HIV主要暴露途径,1）针刺损伤和黏膜暴露为主： 职业工作者感染HIV的危险性 暴露途径 感染人数/暴露人 数 感染的危险 针刺损伤 9/3628 0.28（0.10.5) 针刺暴露于无症状HIV 0/148 0 针刺暴露于AIDS 4/899 0.04% 黏膜暴露 1/1007 0.1%(0.01-0.5) 通过完整皮肤的传播 0/2717 0(0-0.1),2)利器类型以中空针头为主,美国CDC职业暴露感染HIV情况统计,污染源情况 暴露途径 利器类型 47 HIV血液 45 针刺或割伤 41 中空针头 1 HIV带血体液 5 粘膜暴露 2 破玻璃 1 HIV其他体液 1 针刺粘膜 1 解剖刀 3 HIV病毒液 1 不清 1 不清,3）实验室技术人员、各科护士和内科医生职业暴露后感染的人数居多 常见于： 护理人员抽血、注射 血库或实验室人员被带有HIV的针头或玻损伤 尸检人员做尸检 ，手术刀划伤 血透人员伤口接触到病人的血液或含血体液 血液或含血体液溅到眼睛,发生职业暴露后感染HIV的概率,美国曾调查艾滋病职业暴露的危险概率约为6.4/万，显著低于暴露于HBV刺伤的感染概率(19% )， 一般而言，针刺的平均血量为1.4l，一次针头刺伤感染HIV的概率为0.33%； 粘膜表面暴露后感染的概率为0.09%，2712例无破损皮肤暴露者无感染发生；,HIV, HBV和HCV的传染性比较,单次暴露传播效率,输血传播 95 静脉注射 45 母婴传播 2030 男男同性传播 0.5 - 3% 异性性传播 男传女 0.1-0.2% 女传男 0.03-0.1% 针头刺破 0.3% 粘膜暴露 0.1%,各种分泌物中HIV1的含量,体液中的HIV,HIV对卫生工作者传播的危险性,暴露源 感染/暴露 感染危险性,针具经皮肤注射 9/3628 0.2%(0.1-0.5,暴露源为HIV感 0/148 0 染者的针具暴露,暴露源为AIDS病 4/889 0.4% 人的针具暴露,粘膜暴露 1/1007 0.1%(0.01-0.5%）,完整皮肤 0/2712 0(0-0.1%),HIV职业暴露的免疫及血清阳转状况,在暴露平均25天时，81的人有急性感染症状 95的感染者在6个月内出现血清阳转，平均时间为65天 有个别在6个月以后，12个月内出现血清阳转,HIV感染建立的过程,病毒经粘膜或破损进入体内 感染粘膜或皮肤层树突状细胞 病毒于24小时内在树突细胞繁殖 病毒于3天内出现在外周血液中 每个细胞可产生5000个病毒颗粒，每人每天可生产1010病毒 如无治疗，外周血病毒载量持续升高，随病程发展 注：有效感染需要一定的病毒量：约100150个病毒。,二、职业暴露的发生和处理,职业暴露感染HIV的条件,皮肤或粘膜有伤口 有体液交换发生 要达到一定的病毒量,增加感染危险性的暴露因素,伤口深； 造成伤口的器械上有明显的血迹； 器械曾置于病人的静脉或动脉血管内； 体液离开身体时间越短，危险性越大； 病人在事故60天内死于艾滋病。,发生艾滋病病毒职业暴露后，应立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，并及时与医疗卫生机构联系，对暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定，实施预防性用药方案，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。,职业暴露后的处理,职业暴露后应遵循的处理原则：,及时处理原则； 及时报告原则； 保密原则； 知情同意原则。,暴露发生后处理程序,HIV职业暴露,局部紧急处理,危险性评估,不选用药,选用药,HIV监测及随访 心理咨询,药物副作用监测,报告,局部紧急处理,如血液、体液等溅洒于皮肤表面，应立即先用肥皂和流动水清洗污染的皮肤； 如血液、体液等溅入口腔、眼睛等粘膜，应当反复用清水、自来水或生理盐水长时间冲洗,禁用眼药水冲洗 如发生皮肤针刺伤、切割伤、咬伤等出血性损伤，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。 在冲洗伤口后，立即用消毒液（75%酒精、0.5%碘伏、0.2%-0.5%过氧乙酸等）消毒，并包扎伤口。,报告的目的 发现处理中的疏漏之处，使处理尽量完善妥当。 以便专家进行风险评估和确定是否采取预防性 服药。 职业暴露后的一些善后措施。,及时报告,及时报告,报告的内容： 事故发生的时间、地点及经过； 暴露方式和暴露的具体部位及损伤程度； 暴露源种类（培养液、血液或其他体液）和含有HIV的情况； 处理方法及处理经过。,保密原则,由于目前社会对艾滋病认识的偏差，导致HIV感染者面临来自各方面的歧视和压力。因此事故当事人最好向单位主要领导和部门主管报告。 有关知情人应当为当事人保密，不得向外界和无关人员泄露当事人的有关情况。,知情同意原则,鉴于职业暴露预防性药物均有一定的毒副作用； 预防性服药效果不是100； 育龄妇女涉及到怀孕和妊娠问题 因此，在采取预防性用药前，工作人员应事先向事故当事人告知有关预防性用药的利弊，由当事人自己做出是否用药的选择，并签订知情同意书。,进行危险性评估,1、确定暴露级别 1级暴露 2级暴露 3级暴露 2、确定暴露源级别 轻度类型 重度类型 暴露源不明型,暴露程度分级,一级暴露 暴露物为血液，体液或含有血液和含血体液的医疗器械、物品；暴露物沾污了不完整的皮肤或粘膜，但暴露量小且暴露时间较短 二级暴露 暴露物为血液，体液或含有血液和含血体液的医疗器械、物品；暴露物沾污了不完整的皮肤或粘膜，但暴露量大且暴露时间较长，或刺伤皮肤、割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或针刺伤（非大型空心针或深部穿刺针） 三级暴露 暴露物为血液，体液或含有血液和含血体液的医疗器械、物品；刺伤皮肤或割伤严重，为深部伤口或割伤物有明显可见的血液,暴露源分级,轻度：暴露源HIV滴度低、患者无症、 CD4计数高 重度：暴露源HIV滴度高、患者有症、 CD4计数低 级别不明：HIV感染情况不明,暴露物是否是体液、含血体液、其他污染物或其沾染器械,是,否,其他污染物,血液或含血体液,暴露的类型,不需PEP,粘膜或可能有损伤的皮肤,只沾染完整的皮肤,刺、割伤皮肤,暴露量,危险度,不需PEP,量小，暴露时间短,量大，暴露时间长,1级暴露,2级暴露,低危，表皮擦伤、针刺等,2级暴露,高危，伤口较深、仪器上可见血液等,3级暴露,确定暴露级别,暴露源的HIV感染情况,HIV阴性,HIV阳性,HIV感染情况不明,不需PEP,暴露源 HIV滴度 低、患者 无症状、 CD4计数 高,暴露源 HIV滴度 高、患者 有症状、 CD4计数 低,HIV 暴露 源级 别不 明,HIV暴露 源级别1 （轻度）,HIV暴露 源级别2 （重度）,提供咨询服务,此次职业暴露的可能性及危险程度。 预防服药的利弊，在知情同意的基础上，由病人作出是否接受预防性服药； 预防性服药的注意事项。,提供咨询服务,在每次性交时使用安全套； 育龄妇女暂缓怀孕； 孕妇要根据危险评估结果权衡利弊，决定是否终止妊娠； 哺乳期女性应中断母乳喂养改用人工喂养； 避免与他人有血液或感染性体液接触或交换； 保证营养，保持正常情绪、生活的重要性； 进行HIV抗体检测的意义、阳性、阴性和不确定结果的意义、定期检测的重要性。 今后如何预防HIV职业暴露等。,预防性服药,推荐用药方案 基本用药方案（两种逆转录酶制剂） 强化用药方案（两种逆转录酶制剂一种蛋白酶抑制剂）,基本用药方案,适用：轻度低危暴露 选用药物：两种逆转录酶制剂 例如：双汰芝（AZT与3TC联合制剂） 用药剂量：常规使用剂量，连续使用28天。,强化用药方案,适用：严重暴露 选用药物：基本用药方案+一种蛋白酶抑制剂（如佳息患，剂量为800 mg/次，每日3次，连服28天）。,根据不同职业暴露情况进行预防性 用药的推荐方案,暴露后预防用药最佳时间,最好在暴露后2小时内，最长不超过24小时内用药； 动物实验研究显示在暴露后2436小时开始服药将无预防作用。 情况严重的职业性暴露，即使暴露后12周仍应该预防用药。,暴露后药物预防效果,虽然暴露后有些药物可以预防HIV感染，但并不是100%有效 暴露后预防使HIV的感染率，降低80,影响暴露后用药失败原因,HIV有多种亚型，如果暴露于一个耐药的HIV病毒株，预防用药可能失败 ； 在暴露严重的情况下预防可能失败。动物实验已经证实，大量病毒接种预防的有效性会减低； 用药开始时间延迟，病毒已经在靶细胞内大量繁殖或病毒已经在外周血中出现，药物的预防作用会减低 ； 没有坚持全程28天服药或服药剂量不足 。,不需要PEP的情况,传染源HIV阴性 暴露物为其他污染物 皮肤粘膜无损伤 传染源HIV阳性，无症状，CD4高，VL低，皮肤粘膜损伤轻，但局部处理质量好,监测,监测暴露源 监测职业暴露者： 本底检测，以排除是否有既往HIV感染 事故发生后4周、8周、12周、6个月、 12个月时分别抽取血样进行HIV抗体检测，以明确是否发生感染 在预防性服药过程中，要对暴露者进行定期检查，了解和处理药物的毒副反应。,建立职业暴露事故登记报告制度,职业暴露登记： 事故发生的时间、地点及经过； 暴露方式； 暴露的具体部位及损伤程度； 暴露源种类（培养液、血液或其他体液）和含有HIV情况； 处理方法及处理经过（包括赴现场专家或领导活动）； 是否实施预防性用药、首次用药时间（暴露后几小时或几天）、药物毒副作用（包括肝肾功能化验结果）及用药的依从性情况； 定期检测及随访情况。,建立职业暴露事故登记报告制度,在发生职业暴露事故后，事故当事人要立即向单位负责人报告，同时事故单位要立即向当地CDC报告。 各CDC于每年7月5日前和1月5日前分别将上半年和下半年填写的“艾滋病职业暴露人员个案登记表” 报至市艾滋病性病防治中心,小结,紧急的快速评估 暴露源及暴露情况 暴露者的健康状况 事故报告 72小时重新评估 随访,三、怎样避免 职业暴露：,坚持普遍性防护原则,WHO推荐的普遍性防护原则认为，在为病人提供医疗服务时，无论是病人还是医务人员的血液和体液，也不论他们是阳性还是阴性，都应当作为具有潜在传染源加以防护。,普遍性防护原则,世界卫生组织推荐目的： 是把意外的接触减少到最低程度 原则： 将所有的人类血液和某些体液，都应当作为具有潜在传染性（艾滋病病毒、乙肝病毒、丙肝病毒和其它经血传播病原体）加以防护。,提倡普遍性防护原则的理由,艾滋病的传染期长且不易发现传染源 艾滋病人的临床表现多样且非特异性 大多数感染者是隐匿的，甚至本人也不了解自己是否感染HIV 由于歧视的存在，HIV感染者不愿意向他人甚至医生说明自己的HIV感染情况,普遍性防护原则的主要内容,（一）安全处置锐利器具 1、在进行侵入性操作时，一定要保证足够的光线，尽可能减少创口出血。 2、 千万不要向用过的一次性注射器针头上盖针头套。 3、 在创口缝合时，要特别注意减少意外刺伤。 4、 把用过的注射器直接放到专门的桶中，统一处理。 5、 勿将锐利废弃物同其他废弃物混在一起。 6、 勿将锐利废弃物放在儿童可以接触到的地方。,普遍性防护原则的主要内容,（二）对所有器具严格消毒 常用的灭菌方法足以HIV使灭活 常用环境表面化学消毒剂 0.6%次氯酸钠溶液 40%乙烷酒精 0.1%戊二醛 30%异丙基乙醇 2%甲醛,（三）认真洗手 医务人员手上沾着的体液，可以很容易地用肥皂和水清除干净 。 （四）使用防护设施避免直接接触体液 常用防护设施包括乳胶手套、口罩、防护眼镜、隔离 （五）安全处置废弃物 运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套 处理液体废弃物必须戴防护眼镜 没有被血液或体液污染的废弃物，可按一般性废弃物处理,普遍性防护原则的主要内容,通用的安全防护措施,保护屏障： 手套、口罩或防护眼睛、穿隔离衣和围裙 手 皮肤破损处都用防水绷带包扎 检查病人和接触污染物要洗手,四、艾滋病实验室安全操作及防护措施,早在1979年Pike 提出 “实验室管理、规范的实验室操作技术和防护设备”是预防实验室感染的3个必备条件。,1、实验室安全措施（布局）,有专用实验室（至少检测台），划分清洁区和污染区（半污染区），有明显标记，充足操作空间 墙面、地面、台面耐酸、耐碱、易消毒、不渗液 有防止节肢动物和啮齿动物进入装置 检验台应装置紫外灯 清洁区（间）备有存放个人衣服、用品的设施；有条件的可设专用淋浴设备 实验室应装置恒温设备，室温保持在20-25,2、实验室安全措施（条件）,生物安全柜II级 高压灭菌器（鉴定、使用记录、灭菌效果） 酶标读数仪、洗板机、移液器 专用普通冰箱、低温冰箱、温箱或水浴箱 备有消毒药品、消毒器材和设备 有脚踏或感应流水装置，备有冲眼睛水，足够一次性手套、口罩、隔离服和防护眼镜,3、实验室安全措施（安全操作1）,实验室人员熟悉生物安全操作知识和消毒技术 不在实验室喝饮料、吸烟、吃食物、化妆和会客 实验室用品专用，不将私人和无关物品带入实验室 工作时戴手套、穿工作衣和隔离衣，如手套破损应立即丢弃、洗手并戴上新手套 不用戴手套的手触摸暴露的皮肤、口唇、眼睛、耳朵和头发等 尽量避免使用尖锐物品和器具；宜用不易破碎材料制品；禁止用口吸任何物质,4、实验室安全措施（安全操作2）,结束工作后，对操作台消毒，如用消毒液清洗后，要干燥20分钟以上；操作时有标本、检测试剂溅出时应及时消毒，平时保持环境整洁 工作完毕，脱去手套后洗手，再脱去工作衣，用肥皂和流水洗手 遇意外事故，立即处理并分别以口头和书面方式报告上级部门，并立即进行局部处理 遇高危意外事故，除局部处理外，同时应立即采取预防措施，包括随访、HIV检测、休息并暂时离开原岗位3个月，按医嘱服用抗HIV药物进行预防,5、实验室安全措施（废弃物消毒处理）,血标本置于合适容器，加盖盖紧后运送，切勿污染盛器外部。如污染，用消毒液消毒。也可将血样置于有盖的塑料管内，外套塑料带，封口，连同送检单一并运送，有血液外溢，用消毒液消毒 各种试剂和化学品应贴有标签，置于合适位置，实验台上不放置不必要物品。测试样品和试剂不宜置于桌面边沿，以防滑落污染环境。一旦 污染，由污染区外向中心消毒 所有垃圾置于专用污物袋内，经焚烧或有效消毒后丢弃，污染的非一次性工作衣应先消毒后再洗涤 所有实验用品，尤其是血样管先在实验室内消毒，再移出清洗，待消毒后再用 尖锐物品应置于不宜刺破的容器内，消毒后用合适方法处理 常用消毒剂和消毒方法与病毒性肝炎消毒法相同,6、实验室安全措施（健康监护）,工作人员职称、数量、上岗培训，复训 工作人员从事工作前必须进行HIV抗体（乙型肝炎丙型肝炎等肝炎病毒标记物） 的检测 每半年到一年做一次HIV抗体复测，并保留血样一年以上 遇有意外外事故，接触者应在接触当时、接触4周、8周、12周和6个月各采血检查一次,7、实验室安全措施（安全标准操作规程）,编写安全标准操作规程(SSOP)，这些规程应适用于现有的条件，并与其它的规则和操作过程相一致。 不管是否有意外发生和新危险出现，均要定期对安全标准操作规程及实施情况进行检查，并不断完善(S SOP) 。,五、河北省职业暴露情况,从2005年至今共发生85例职业暴露，经过追踪检测均确证为阴性。 暴露方式主要以针刺伤为主； 暴露人群包括医生、护士、监管人员和服刑人员等，以医务人员为主。,据报道美国每年有440万医务人员职业暴露，估计有80万次针头刺破或其它锐器切割伤，其中有1.6万次暴露为艾滋病污染源，通过针头刺破感染艾滋病的概率为3/1000。由此可见做好预防艾滋病病毒职业暴露工作的重要性 。,2008年职业暴露分析,二00八年我省共计发生艾滋病职业暴露6例，其中邯郸2例系抓捕小偷造成、邢台2例为患者输液针头刺破皮肤、沧州2例（1例为患者输液针头刺破皮肤，1例系疾控中心实验室人员工作中皮肤损伤）。暴露方式以针刺为主，暴露级别二级5例、一级1例，依据暴露程度的轻重、暴露的不同方式和暴露的级别分别采取了相应的处理 。,2009年职业暴露分析,二00九年我省共计发生艾滋病职业暴露9例，其中邯郸2例系手术时皮肤损伤;石家庄3例，（2例为患者输液针头刺破皮肤、1例系表皮擦伤）沧州1例系疾控中心实验室人员工作中皮肤损伤;邢台1例系采集血样针头刺破皮肤;秦皇岛1例系医院工作人员为患者备皮割伤；唐山1例实验室人员处理废弃物是针头刺伤。暴露方式以针刺为主，暴露级别二级5例、三级1例、一级3例，依据暴露程度的轻重、暴露的不同方式和暴露的级别分别采取了相应的处理 。,2010年职业暴露分析,二零一零年我省共计发生艾滋病职业暴露12例，其中邯郸1例系皮肤破损;石家庄4例，（2例系针头刺破皮肤、2例系血液喷溅），沧州5例（1例系实心针扎伤、2例系手部破口处沾染了血液、2例系血液溅到面部、眼部），唐山2例系针头刺破皮肤。暴露方式以针刺为主，暴露级别一级6例、例、二级6例，依据暴露程度的轻重、暴露的不同方式和暴露的级别分别采取了相应的处理 。,2011年职业暴露分析,2011年我省共计发生艾滋病职业暴露12例，其中石家庄5例（2例系针头刺伤、1例系咬伤、1系例表皮擦伤、1例系接触暴露），张家口3例（2例系手指针刺伤、1例系手术病人液体浸泡脚部，脚部有脚气且有皮肤损伤），唐山2例系针头刺伤，承德1例系实心针划伤，廊坊1例系实心针划伤。暴露方式以针刺为主，暴露级别一级4例、二级5例、三级3例，依据暴露程度的轻重、暴露的不同方式和暴露的级别分别采取了相应的处理 。,依据艾滋病病毒职业暴露的具体情况及时有效地采取了紧急局部处理，确定了用药原则、用药时间、用药程序，制定了定期进行艾滋病病毒抗体检测的方案。由于准确及时的局部处理及正确、有效的抗病毒治疗，目前所有艾滋病病毒职业暴露者艾滋病病毒抗体检测均为阴性。,警示,艾滋病病毒职业暴露者警示我们今后一定要加强艾滋病防治工作人员、医院工作人员的自我防护意识、加强艾滋病病毒职业暴露和实验室生物安全知识及技术操作培训、加强社会相关行业生物安全和艾滋病有关知识培训，进而减少甚至杜绝艾滋病职业暴露的发生。,六、职业暴露处理案例分析,案例1,马某是艾滋病定点医院的护士，她将所有的废弃物都混装在一个编织袋中，在处理污物时，不小心被一根混在污物中的穿刺针刺破手指，当时有可视性出血。该院住院病人均为晚期艾滋病人，,处理过程 立即用流动的自来水冲洗，并使劲轻挤出血部位，然后给予碘酒、酒精消毒皮肤；在24小时后服用抗病毒药物，采用强化用药方案，服用28天；分别在6周、3个月和6个月时检测HIV抗体，均为阴性。,案例1提示 1、在处理一次性医疗用品时，要将针头、刀片等锐器 与其它物品分开存放和处理，锐器等要装在耐刺的朔料桶 中，以免发生被混在污物中的锐器扎伤等事故。 2、暴露级别为2级，暴露源级别为重度类型； 3、在发生职业暴露后马上进行局部紧急处理是对的， 但不能使劲挤压伤口； 4、发生职业暴露后，最好在4小时内服药，即使超过 了24小时仍然要服药。,案例2,某院艾滋病门诊，有一位病人在门诊就诊中突然发生上消化道大出