中医临床思维模式.ppt

中医临床思维模式的形成与应用,一、问 题,内经的学术思想是怎样萌发、形成的？ 中医学术思想体系是怎样形成的？ 为什么东汉末年能出现张仲景这样伟大的医学家？ 为什么金元时期出现“百家争鸣”的局面？,一、问 题,为什么鸦片战争西医输入后，“中西汇通”、“衷中参西”、“中西医结合”一直未有突破？ 现代中医界为何造就不了大师（大医）？ 基础不扎实；功夫不到家；方法不准确,红楼梦第一病案赏析,贾蓉之妻秦可卿病了，请来张太医给秦氏诊病。 诊毕，贾蓉问道：“先生看这脉息还治得治不得？”,先生道：“看得尊夫人脉息：左寸沉数，左关沉伏；右寸细而无力，右关虚而无神。 其左寸沉数者，乃心气虚而生火；左关沉伏者，乃肝家气滞血亏。 右寸细而无力者，乃肺经气分太虚；右关虚而无神者，乃脾土被肝脉所克制。 心气虚而生火者，应现经期不调，夜间不寐； 肝家气滞血亏者，应胁下痛胀，月经过期，心中发热。 肺经气分太虚者，头目不时眩晕，寅卯间必然汗出，如坐舟中。 脾土被肝木克制者，必定不思饮食，精神倦急，四肢酸软。” 旁人言道：“何尝不是这样呢！”,先生继续说：“大奶奶这个症候，可是众位耽搁了 依我看起来，病倒尚有三分治得。 吃了我这药看，若是夜间睡得着觉，那时又添二分拿手了。 据我看这脉息，大奶奶是个心性高强，聪明不过的人；但聪明太过，则不如意事常有；不如意事常有，则思虑太过； 此病是忧虑伤脾，肝木太旺，经血所以不能按时而至。 大奶奶从前行经的日子问一问，断不是常缩” “可不是！从没有缩过”,先生又说道：“是了，这就是病源了。从前若能以养心调气之药服之，何至于此！ 这如今明显出一个水亏火旺的症候来待我用药看。” “益气养荣补脾和肝汤”： 人参二钱 白术二钱土炒 黄芪三钱 熟地四钱 归身三钱 白芍二钱 川芎一钱五分 香附米二钱 醋柴胡八分 淮山药二钱炒 真阿胶二钱 蛤粉炒 延胡索钱半酒炒 炙甘草八分 引用建莲子七粒去心，大枣二枚,八珍汤加减补益气血为主，辅以疏肝理气清心之品，方证相符。 贾蓉看后说道：“高明得很！还要请教先生：这病与性命终究有妨无妨？”先生笑道：“大爷是最高明的人，人病到这个地步，非一朝一夕的证候了；吃了这药，也要看药缘了。依小弟看来，今年一冬是不相干的，总是过了春分，就可望痊愈了。” 春分时节肝气最旺，肝之阴血不足之病人此时病情最重。,二、古人学医要求,“不知易，不足以言太医。”（张介宾引孙思邈语）,二、古人学医要求,大医习业 凡欲为大医，必须谙素问、甲乙、黄帝针经、明堂流注、十二经脉、三部九候、五脏六腑、表里孔穴、本草药对，张仲景、王叔和、阮河南、范东阳、张苗、靳邵等诸部经方，又须妙解阴阳禄命，诸家相法，及灼龟五兆、周易六壬，并须精熟，如此乃得为大医。若不尔者，如无目夜游，动致颠殒。次须熟读此方，寻思妙理，留意钻研，始可与言于医道者矣。又须涉猎群书，何者若能具而学之，则于医道无所滞碍，尽善尽美矣。,三、建立思维模式,学医者必须要学习两类知识体系，一类是以医学为本体的知识，另外一类就是以易为代表的象数之学。 中医哲学有两个关键问题 第一个问题是生命本体论，第二个问题是思维方式。生命观从本体来讲就是气一元论，也叫气本论。中医最重要的思维方式是象数思维方式。中医象数思维模型概括为“气-阴阳-五行模型”。,易经“群经之首，大道之源”,易经是世界四大元典之一。 “人更三圣，世历三古。”周易的作者经过了3个圣人，时间经过了3个古代，也就是上古的伏羲氏，中古的周文王和下古的孔夫子。,“轴心期”,孔子、老子、释迦牟尼东方三圣； 古希腊三代哲学家：苏格拉底、柏拉图、亚里士多德。,思维模式形成时期， 学术思想建立基础,后世一直继承下来（人类一直靠轴心时代所产生的思考和创造的一切而生存，每一次新的飞跃都回顾这一时期，并被它重燃火焰。轴心期潜力的苏醒和对轴心期潜力的回归、复兴，总是为文明的发展提供了精神的动力。） 中医学术思想发展史不是各种成就的展览馆或堆积，也不是种种观点、思想的罗列。 应该是在一定思维模式下不断演化发展的历史。 也就是有其内在的、固有的规律。,希波克拉底论人体的部位“把智慧运用于医学之中，而把医学运用于智慧之中”。,（一）基本概念 1、思维 就是人的认识活动，是认识活动的全部。而不仅仅是理性的认识活动或思考。 人是动物，动物有的特性，人仍然存在。思维以动物的反映控制机能为根基，否则，不存在。 人类思维的理性程度高。 离不开感觉、知觉、表象、行为动作等具体的、实在的基础没有感性的思维形式和基础，就不可能有理性的逻辑思维。,四、传统思维模式的产生,（一）基本概念,2、思想 客观存在反应在人的意识中，经过思维活动而产生的结果。思维活动的结果，属于理性认识。,（一）基本概念,3、传统思维模式的产生 产生于对自身和面临的环境间的关系的认识。 皮亚杰认为，在二至七岁的幼儿时期，其心理是表现出一种“泛灵论”和“目的论”的倾向。这一时期的儿童常常对没有什么因果联系的事物提出疑问，这些对成人来说则是稀奇古怪的问题。当把这些提问交给另一些儿童去回答时，他们并不感到困难。（儿童的心理发展） 人们从自身出发，把主体的特性强加到客体上去，把人所特有的精神现象赋予自然界，把一切自然现象都精灵化，进而认为自然界的一切发展变化都是有目的的，都是为精灵所主宰所控制的。,（一）基本概念,自然崇拜 深受影响却无法解释的自然，想象力 日月星辰的神话 太阳崇拜（中国、古希腊） 祖先崇拜、宗教崇拜（战争英雄）,（一）基本概念,4、野蛮人的思维与现代思维的不同 一个是“具体性”的，“整体性”的；一个是“抽象性”的，或者说是一种有利于产生效益的被教化或被驯化的思维。它们不是“原始”与“现代”，“初级”与“高级”的关系，而是人类历史上始终存在的两种互相平行发展，各司不同文化职能，互相补充互相渗透的思维方式。 现代人的无聊、困惑与冲突，正在于失去了那些“野性的思维”。（列维斯特劳斯野性的思维） 王小波曾说：人仅有此生是不够的，还应拥有一个充满诗意的世界。,（二）早期中国人的思想及认知,1、原始人群 未能把自己与周围环境分开 未能把每个成员之间分开 个体社会与自然界的一体化 2、母系社会原始宗教万物有灵、图腾崇拜 （自己从哪里来）（无知） （齐文化鸟图腾）,（二）早期中国人的思想及认知,3、父系氏族宗庙、祖先崇拜（祭祀） 动物名称不再标志氏族，为个人名字取代 家庭关系、社会关系 天道自然、人与自然 人道人与人之间 东南中西北、春夏秋冬、人体各部位、周易理解的天地乾坤、交替存在的日期时间形态等等互相关联。 “天地玄黄 宇宙洪荒 日月盈昃 辰宿列张 寒来暑往 秋收冬藏”,（二）早期中国人的思想及认知,4、认识自然与人 （1）阴阳 夏商时期初步认识生殖崇拜、太阳向背 战国时期“阴阳理论”（易传） （2）巫医商周山海经巫彭、巫阳等 （3）巫医分立春秋战国（毉醫）,（二）早期中国人的思想及认知,5、认知方法 “古者包牺氏之王天下也，仰则观象于天，俯则观法于地。观鸟兽之文与地之宜，近取诸身，远取诸物，于是始作八卦，以通神明之德，以类万物之情。作结绳而为网罟，以佃以渔，盖取诸离。包牺氏没，神农氏作神农氏没，黄帝尧舜氏作，通其变，使民不倦，神而化之，使民宜之。”（周易系辞上） 伏羲“有圣德,仰则观象于天,俯则观法于地,旁观神明之德,以类万物之情,造书契以代结绳之政”。（三皇本纪） 观取思维过程（观物取象，取象比类）,（二）早期中国人的思想及认知,造字过程 互渗律：以集体表象为形式，以互渗为规律的前逻辑式神秘思维。这种思维相信人与外界事物之间有着部分或整体的等同。（列维布留尔原始思维） 原始社会法术与图腾崇拜的思维基础和认识前提。 未开化人类的“具体性”“整体性”思维特点（列维施特劳斯野性的思维），与开化人的抽象思维无高下之分，互相补充、互相渗透。,（二）早期中国人的思想及认知,6、形象思维的产生与形成 观物取象（形象思维）： 语言（形象） 图文象形文字 原始人具有超乎寻常的直觉能力和经验积累,（三）中国传统文化中的阴阳五行学说的意义,1、古代内涵 春秋内事：“伏羲氏定天地，分阴阳”“以通神明之德，以类万物之情”（素问）“一阴一阳之谓道，阴阳不测之谓神”（系辞） 淮南子“道始于一，一而不生，故分阴阳。阴阳和合而生万物”。,（三）中国传统文化中的阴阳五行学说的意义,2、类分事物、认识和把握事物、掌握自然规律把握“道”、 意义研究、把握宇宙、生命起源和演化规律 3、研究核心：关系阴平阳秘、五行生克制化协调、和谐、互补,人以天地之气生，四时之法成（天地合气，名之曰人） 五色、五味五气五脏（天食人以五气，地食人以五味） 天人合一、天人相应。 人禀天地之气以生 人感天地之气以病 人法天地之气以治气味,（四）思维方式,1、整体思维 2、直观思维 3、类比思维 吕氏春秋“类故相召，气同则合，声比则应” 4、辩证思维,五、培养传统思维模式,（一）加强中国传统文化修养，改变思维定势 思维的传统是一个民族或群体的思维倾向和定势。思维方式的继承性决定了任何一种新的思维方式的生成，首先要以对先前的思维方式的继承为基础和起点，并非对原有思维传统简单的否定或抛弃。 （二）加强中医经典学习，构建临床思维模式 要学习其文字表面所传达的意义，更要探索、学习、掌握其深藏在文字背后所喻示的临床思维方法和技巧。 不只是死记硬背条文，套用死方，重点在于把握其辨证精神。,中医经典的学习与应用,1、阴阳学说及其应用 阴阳学说研究的是什么？关键 如何应用？（宏观、模糊？）,1.1阴阳的基本关系应该是什么？ 对立统一？ 阴平阳秘？ “凡阴阳之要，阳密乃固。两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。若阳强不能密，阴气乃绝。阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。“ 谨察阴阳之所在，以平为期。” 和谐、协调、互补“中庸之道”，“中和思想”；不是平衡、平均。“君子和而不同，小人同而不和”；“和实生物，同则不继”。 有图为证：,黄帝内经为数不多的几个方剂中，有一个治疗失眠的药方叫作“半夏汤”（半夏秫米汤，出自灵枢邪客）。 其制做方法是：“以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升，煮之，炊以苇薪火，沸置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭为一升半，去其滓，饮以一小杯。”,为何要用千里以外的流水？集合构成了“半夏汤”的效能纠正体内“阴阳之气不通”的病态。 作者断言：“饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”,2、中医治病思路是什么？ 阴阳二者之间是协调互补的关系，而非简单的对立统一关系。 因此，在治病时： 素问至真要大论指出应“谨察阴阳之所在而调之，以平为期。” 调节阴阳，补偏救弊，达到阴平阳秘的自然状态，是中医治疗的最基本原则。,景岳全书新方八略中说:“此又阴阳相济之妙用也。故善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。” 周易系辞上说:“一阴一阳之谓道。”老子的“道”就是阴平阳秘的调平状态。,3、按中医思维认识方药,3.1黄帝内经与中药学的关系 载方13首，药26味。 中药基本理论纲领性的阐述： 素问藏气法时论等篇已有“辛散”、“酸收”“甘缓”、“苦坚”、“咸软”； “肝苦急，急食甘以缓之”，“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”； 素问宣明五气篇“五味所入，酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入肾，甘入脾，是为五入”，强调药性和五脏相关性； 素问阴阳应象大论“味厚者为阴，薄为阴中之阳；气厚者为阳，薄为阳中之阴”等论述。 对中药学的形成和发展产生了很大的影响。,3.2历代著名医家与中药学的发展 神农本草经至本草纲目：形成中药学多层次结构和理论系统化的基础。 伤寒明理药方论集中讨论20首方剂的方义,每一方均引用内经的有关条文阐释药理。 素问病机气宜保命集的本草论十分重视气味阴阳，据素问阴阳应象大论“阳为气,阴为味；味归形,形归气；气归精,精归化；精食气,形食味”的气味形精转化理论,研究了五脏的气味补泻。如“附子、干姜，味甘温大热，为纯阳之药，为气厚者也；丁香、木香，味辛温平薄，为阳之阴气不足者也。故气所厚则发热，气所薄则发泄。”,珍珠囊依据素问采用“药象阴阳”模式，提出用药本四时，药性分阴阳升降，并将人身法象与药物法象相联系，建立了药物归经与引经的观点。 用药法象中，除继承张元素理论外，又创“药类法象”，即根据药物气味厚薄归类，用“风升生、热浮长、湿化成、燥降收、寒沉藏”五类归并了百味药。 朱丹溪论药，主要着眼于药物的阴阳五行属性，据五行属性来归类和阐解药物性能。,金元时期所创中药理论层次丰富,使得药效不仅与性味良毒有关,而且与脏腑经络、药物形色及质地轻重润燥、升降浮沉补泻、四时六气、阴阳五行等相联系,从而把药物本身与人体、天地结合成一个整体。 促使中医用药从经验处方逐步上升到理论处方的阶段,因此卓有成就的金元医家所创制的方剂至今仍应用于临床。 如大家熟知的补中益气汤等。,明代缪希雍著本草经疏时,十分重视本经别录所载药物的功效主治,并多从该药的生成时月与环境、性味阴阳、五行归经、实际疗效等角度,结合脏腑理论,分析药理,把基本理论和临床配伍用药紧密结合。,张志聪等认为“但言某药治某病,某病需某药”的药书,那只是“药用”, 只有“知其性而用之,则用之有本,神变无方。”才是讨论“药性”。 本草崇源从药物生成,性味形色及病因病机间的关系入手分析药理。 黄宫绣本草求真论药“总以药之气味形质四字推勘而出”,尤重在临床疗效的检验。 邹澍本草疏证既论张仲景所用之药,又论后世常用之品,以经典本草为经,经典医方为纬,结合个人医疗经验,把药、方、病结合起来。 清代后期,由于西方医学的渗透,西药的涌入,对中药的研究成就不大。,中药离开了中医理论就和动、植、矿物药的概念很难界定了。 如用单一的化学成分取代中药的复方作用,用离体的细胞代替有机整体,用特定条件的动物模型代替社会的人和心理的人,用形态学方法取代综合功能调节等,往往忽略了中医学原有的思维模式。 如甘草、麻黄,用于提取甘草流浸膏、麻黄素,达到美国药典标准出口,就属于西药范畴。 加工成甘草麻黄饮片,按麻黄汤配伍使用,这才属于中药。,中药的优势与特色在于中药的使用是以辨证论治为基础的。 它的性味归经、功效是中医阴阳、五行、藏象、经络理论的具体体现;中医基本治法“寒者热之,热者寒之,虚则补之,实者泻之”,是中药应用的基本原则。 中药应用方面的道地药材、采收季节、加工炮制，以及在中药使用方面,不同药物组成、用量比例、剂型、煎药用水、火力、入药先后、服药时间等,都体现了天、地、时、人、药五者的统一。 整体观念思想的运用体现在复方君臣佐使的配伍原则。 这些都是中药与西药的区别,为中医精髓所在。,3.3制方大法,素问藏气法时论中曰:“肝苦急，急食甘以缓之心苦缓，急食酸以收之脾苦湿，急食苦以燥之肺苦气上逆，急食苦以泄之肾苦燥，急食辛以润之”； 素问至真要大论中云:“诸气在泉，风淫于内，治以辛凉，佐以苦，以甘缓之，以辛散之。热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。”,药物性味是遣药制方的根本依据，如成无己云: “制方之体，欲成七方之用者，必本于气味生成而制方焉”。张景岳说:“用药之道无他也，惟在精其气味，识其阴阳”。 成无己伤寒明理论曰:“其寒热温凉四气者生乎天;酸苦辛咸甘淡六味者成乎地。生存而阴阳造化之机存焉”。,伤寒明理论药方论篇注重用性味理论来阐发伤寒论方中药物的作用，并阐明其君臣佐使关系。 医学启源强调制方必须“明其气味之用也。若用其味，必明其味之可否;若用其气，必明其气之所用也”。 温病条辨所载方剂70 %以上都分别注明性味，还在每方下阐明该方之性味组方法则:如栀子豉汤为酸苦法，三黄二香汤方为苦辛芳香法等。,“酸入肝，焦苦入心，甘入脾” 主用味酸之白芍、山萸等补养肝体，助肝阴恢复；配用吴萸、肉桂、炮姜等焦苦之药，助益心火，以生肝阳；再用淮山药、大枣、生白术等甘缓之品补脾培土，使后天充足，脾气得健，以助肝阳。 乌梅丸的配伍 夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。“肝虚则用此法，实则不在用之。” 乌梅60克，红参10克，黄芩、黄连各10克，甘草6克。（不传之秘） 寒水石30克、牡蛎30克、乌梅30克、金樱子15克、黄芩10克、黄连6克。,4、治则与治法的应用,中医思维模式的体现。 思想不是单纯对抗病理性结果，而是调节，化解，达到不治之治。 治人而治病，治病救人。 以平为期，实现阴平阳秘。 疾病是一种什么状态？病理生理状态。如，高血压，是为了满足机体的需要的一种状态。单纯降血压就不能满足机体的需要。治疗效果也就有限。 祛邪或养正，都是通过调节机体自身机能实现治病救人目的。,五、培养传统思维模式,（三）熏陶医家学术思想，领会临床思维方法 给邪气以出路 刘完素 六气化火的治疗（火热病治疗） 玄府气液宣通与阳气怫郁说（开发郁结） 杂病的治疗（痢疾、中风等）,五、培养传统思维模式,（四）广涉古圣前贤医案，采撷临床思维技巧 医案是中医临床思维方法传承的主要载体之一 。 西医病历偏重于记录病人的病情变化，而中医传统医案则偏重于反映医生治病思路与方略。在医案的学习和研究中要主动地、有意识地探讨其临床思维方法。,诊治思路 例一： 某某，七十岁，心前区疼痛十二年之久，心电图检查，无异常，看了不少医院，均无良方。 切脉，感知病人肾亏而致，尚难定论。 病人无意中漏出一句话：“我每逢肚皮发胀，即要小便。” 追问：“小便之后，心区还痛不?”病人回答：“不痛”。,从医案学习传统思维模式,诊治思路,例二： 某某，早搏多年，经多家医院治疗，均无结果。 细加盘问，知其白天工作或坐或行或站，均安然无事，唯有回家躺下时，即频频早搏。,诊治思路 病例一 脾肾阳气不足，水液运化障碍，水气凌心，温阳利水五苓散四剂