复杂先心病术后早期循环管理的理念与技术.ppt

复杂先心病术后早期循环管理的理念与技术,小儿心外科ICU工作特点,循环调整： 作为术后调整的核心环节 涉及的治疗理念及治疗技术 促进危重患儿手术后的快速康复 小婴儿自身的生理特点：器官发育不成熟、病情变化快、可调范围小 反应性？预见性？,小儿心外科ICU的工作特点,围术期解剖、病理生理变化的基础上 心、肺相互作用 体外循环影响 药理、机械辅助原理 营养、感染 预测术后恢复过程 建立阶段性的治疗计划,早期的循环评估,评估： 畸形矫治，手术效果 心输出量：氧供-氧耗 方法： 血流动力学参数(HR、BP、RAP、LAP) 组织灌注参数（Lac、SvO2）:金标准 超声形态学评估:残留畸形、心功能 血管活性药物用量+呼吸机辅助强度,循环评估,血流动力学参数要结合解剖、病理生理特点 LAP RAP右心排血受阻 TOF术后右心功能不全 Fontan术后PVR PH危象,低心排的早期识别,心脏手术后618h，CO降低2030% 体-肺血管阻力、心肌功能受损、心律失常 警惕早期低心排： 动脉血压不是敏感指标 Lac持续不降或增高，即使BP正常 发现或处理不及时：心跳骤停,低心排的常见原因,术前心功能差 畸形矫治不满意 心室切口过大、肌束切除过多、冠脉损伤 术中心肌保护不良 严重心律紊乱：AVB、交界性异位心动过速 急性心包填塞 特殊手术：新生儿ASO术后612h一过性LV功能减低,低心排的处理,一、心率（律）,CO呈心率依赖性 未成熟心肌：新生儿 左心病变（TAPVC、IAA） 以140160次/分为宜 与心室起搏相比，房or房室顺序起搏对CO更好 瓣膜返流（MI、AI）者有利于减轻返流 对CO影响不大的快速性心律失常不提倡急于药物干预,二、前负荷容量评估,体液平衡的特殊性： CPB血液稀释全身容量超负荷 有效循环血量不足 大量胸液丢失 体液向组织及第三间隙的转移 容量超负荷与有效循环血量不足并存,二、前负荷容量调整,容量调整： CPB后体液平衡紊乱 自身的解剖、病理生理特点 RAP 812mmHg可维持满意的CO 特殊手术可适当增加前负荷 右室切口手术（重症TOF、外管道） 腔-肺动脉连接术 合并PH的手术,二、前负荷毛细血管渗漏,原因 新生儿、小婴儿血管内皮发育不全 受CPB影响更大 临床表现 严重的全身性水肿，体重增加10% 大量腹水、胸水 有效容量不稳定：血压波动、少尿、胶体需求 早期（CPB中）始术后23d（重者35d ）,二、前负荷毛细血管渗漏,容量的评估与调整 正确评估出量：胸液+尿量+腹水+第三间隙 量出为入，1020ml/kg.d补充第三间隙丢失 适当补充白蛋白，维持COP 1820mmHg 维持血Ca2+1.2mmol/L 容量调整的目标： 早期：强调保证基本组织灌注（Lac、酸中毒） 后期：体液回吸收，强化利尿+腹透负平衡,三、后负荷,严格控制SVR、PVR的增高 识别诱因：缺氧、酸中毒、低温、疼痛 及时应用血管扩张剂：米力农、硝甘等 新生儿、左心发育不良、严重PH尤其重要 紫绀严重者或外周血管麻痹 SVR调控外周血管张力：降温、药物 同时呼吸机调控PVR,四、心肌收缩力血管活性药,评估：容量、离子钙、心率/律、镇静 Fontan术后早期，需要一定的容量负荷克服增高的PVR，容量+钙剂正性肌力药 联合应用多巴胺/副肾/米力农 改善心肌收缩功能同时，不引起SVR的增高 应用指征： 新生儿及复杂畸形矫治术 CPB时间长 单心室手术（同时克服PVR及SVR）,特殊治疗手段腹膜透析,应用指征： 早期严重低心排或合并血管渗漏，少尿 各种原因导致的急性肾功能不全 透析方法： 减轻水负荷低容量短周期：11.5h/次 带出毒素及代谢产物适当延长保留时间，监测透析液中BUN、Cr与血中浓度相近,特殊治疗手段延迟关胸,应用指征： 严重心肌水肿、右室舒张功能不良 闭合胸骨出现血流动力学恶化 术中难以压迫的出血 特殊心脏手术（Norwood） 择期应用效果（OR）优于床旁开胸（ICU） 迅速缓解心脏受压 关胸: POD4,特殊治疗手段ECMO,应用指征 停机后心室收缩无力，难以脱离体外循环机 ICU内进展性心室功能障碍 左室退化型TGA一期ASO 心脏完全休息或卸负荷 正性肌力药物、器官缺血 滤水降低肺循环阻力，对RV尤其重要,循环恢复中特殊问题的处理,左心功能不全,总体不常见 左心病变或间隔病变：TAPVC、多发VSD、冠脉起源异常 术中心肌保护不良 临床表现 心动过速、低血压 LAP 组织灌注不良：代酸、乳酸、尿少 左室扩大或LVEF,左心功能不全,治疗原则 保证基本灌注下，限制入量50ml/kg/d HR150次/分，心房或房室起搏 血管扩张剂控制血压，控制LAP12mmHg 钙剂 必要时超声评估左心室功能，除外心包积液或填塞 药物难于控制者，尽早考虑ECMO辅助,右心功能不全,与左心相比，较为常见 术前右心室重度肥厚严重舒张功能不良 重度肺动脉高压 右室切口（TOF）跨环补片 术后右室负荷增大（Norwood I期）,右心功能不全,临床表现 右心排血受阻体循环CO：低血压、心动过速、组织灌注不足 肝脏增大 治疗原则 “限制型”心室，RAP 1215mmHg 镇静、肌松：降低心脏应激反应（12d） 严格控制PVR: 低温、酸中毒、过度通气/通气不足，必要时NOi,右心功能不全,治疗原则 合并有右室受压、心肌水肿，延迟关胸是首选 降低RV舒张末压 RV容量负荷 降低机械通气对PVR的影响 正性肌力药物：不如左心室敏感，考虑剂量及疗效 （多巴胺/副肾/米力农） 早期ECMO辅助 RV休息，卸负荷 滤水，降PVR,肺动脉高压,2w内新生儿 非限制性肺血流：共干、TECD、DORV 肺静脉高压：梗阻性TAPVC PHRV后负荷右心功能不良 PVR突然急性右心排血受阻体循环CO 心跳骤停 肺动脉高压危象,肺动脉高压的围术期处理,术前准备： 吸氧 强心、利尿 控制感染 常规应用超滤、改良超滤、Cell Saver 促进炎性因子排出 减轻肺间质水肿，降低PVR 有效减少了术后肺部并发症的发生,肺动脉高压的围术期处理,对高危患儿避免刺激 适当的镇静、镇痛 机械通气策略：PH7.5,PCO2 2835mmHg 低浓度NO吸入：520ppm 西地那非 11.5mg/d口服 对进入“拔管期”患儿 清醒状态下的再评估：吸痰等刺激的反应 低剂量吗啡（2040ug/kg.h）减少应激反应,机械通气在循环管理中的作用,呼吸机支持 轻型：麻醉过渡 重症：血流动力学适应，减轻心肺负担 平衡肺血流（体-肺分流、侧支） 呼吸机治疗 灌注肺或ARDS PH,小儿心脏术后机械通气特点,兼顾呼吸支持对呼吸、循环的双重影响 依不同年龄、病变特点选择不同的模式及参数 同一病人不同治疗阶段仍需动态调整，不是一成不变的,心脏手术后特殊病人呼吸管理,肺动脉高压 灌注肺或ARDS 调控肺血流或肺血管阻力：体-肺分流、 Fontan类手术 新生儿、小婴儿,灌注肺或ARDS,见于：重TOF、PAA、重症感染 病理：肺毛细血管通透性增强肺泡高蛋白性水肿；表面活性物质消耗肺萎陷“小肺” 临床：顽固性低氧血症、呼吸窘迫 肺保护性通气策略 增加PEEP减少渗出、肺复张 允许性高碳酸血症：VT 68ml/kg,PaCO2 60mmHg，PH7.3，循环耐受程度 高频通气,调控肺血流或肺血管阻力,见于紫绀复杂畸形行体-肺分流或Fontan手术 分流过小或Fontan手术：同肺高压处理 分流过大：增加肺阻力（降低FiO2、VT，加大PEEP），PaCO2 4550mmHg,新生儿及小婴儿呼吸管理,呼吸支持期间氧伤及气压伤 呼吸模式：压力切换模式 PaO2 6080mmHg 拔管后NCPAP： 生理特点（气道细、喉软骨软化、膈肌麻痹） NCPAP作用：快速良好湿化气流 减轻大、小气道塌陷 克服增高的气道阻力 减少呼吸功,20002002年39例NCPAP 治