对比剂的选用与临床注意事项.ppt

对比剂的选用与临床注意事项,李田昌 海军总医院心脏中心,对比剂的演变,常用对比剂分类和理化性质,对比剂的选用,最常见的对比剂的碘含量在300mg/ml-370mg/ml范围内，碘含量决定对比剂的对比性，一般碘含量越高,对比性能越好 冠心病介入诊疗过程中，心脏处于交替舒缩状态，要求对比剂对比性能较高 同一品牌对比剂，碘含量越高，其渗透压和粘滞度也越高，而对比剂主要不良反应与其渗透压和粘滞度有关,PCI中对比剂的选择-LOCM vs HOCM,在CIN高危患者，LOCM较 HOCM肾毒性低 一项荟萃分析研究共汇总了31项有关对比低渗性造影剂和高渗性造影剂的临床研究资料，结果发现 LOCM的肾脏毒性明显低于HOCM（P=0.02） 其中24个临床研究均显示：选用LOCM患者血肌酐的平均升高水平明显低于选用HOCM的患者，CIN的累积事件率为0.61（95%可信区间：0.48-0.77）。 Iohexol联合研究是一项最大规模的比较LOCM和HOCM的前瞻性、随机、双盲、对照临床研究，观察了1196名患者选用iohexol和diatrizoate进行心血管造影后的肾功能受损情况。结果发现： iohexol组患者造影剂造成的肾毒性反应明显低于diatrizoate组患者（3.2% vs. 7.1%，P=0.002） 尤其是在原有肾功能不全和肾功能不全合并糖尿病的患者中，iohexol降低肾毒性的作用更为显著（分别为4% vs. 7.4%和11.8% vs. 27%） HOCM不再使用,Barrett BJ, et al. Radiology 1993;188:171-178. Rudnick MR, et al. Kidney Int 1995;47:254-261.,Reed, M. et al. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:645-654,Forest Plot of RR of CI-AKI by Contrast Media,PCI中对比剂的选择-IOCM vs LOCM,碘克沙醇与其它类型LOCM比较，CIN发生率无明显差异,碘海醇,碘佛醇,碘克酸,碘普罗胺,碘帕醇,碘美普尔,(a) RR of CIN for comparison of iodixanol with iohexol.,Heinrich M C et al. Radiology 2009;250:68-86,PCI中对比剂的选择-IOCM vs LOCM,碘克沙醇与碘海醇比较，CIN发生率明显减低,(b) RR of CIN for comparison of iodixanol with nonionic LOCM other than iohexol.,Heinrich M C et al. Radiology 2009;250:68-86,碘克沙醇与碘海醇外其它类型LOCM比较，CIN发生率无明显差异,PCI中对比剂的选择-IOCM vs LOCM,RR of CIN for comparison of iodixanol with all nonionic LOCM pooled together.,Heinrich M C et al. Radiology 2009;250:68-86,碘克沙醇与所有类型LOCM比较，CIN发生率无明显差异,PCI中对比剂的选择-IOCM vs LOCM,Trends in CIN favoring iodixanol no longer significant,CARE-IOCM vs LOCM,DESIGN: Prospective, randomized, double-blind, parallel-group, multi-center clinical evaluation ipamidol-370 and iodixanol-320 OBJECTIVE: To compare the incidence of CIN between iopamidol-370 and iodixanol-320 PRIMARY ENDPOINT: Increase in SCr 0.5 mg/dL from baseline to 45 to 120 hours after administration,482 patients enrolled between July 2005 and June 2006 in 25 clinical site in North America,14 patients withdrew consent,468 assigned to a treatment arm,236 patients assigned to Iodixanol-320,230 patients assigned to Iopamidol-370,204 evaluable patient,Solomon, RJ et. al., Circulation 115, 3189 (2007),210 evaluable patient,26 excluded,26 excluded,CARE,p = 0.39,p = 0.44,p = 0.15,Solomon, RJ et. al., Circulation 115, 3189 (2007),CARE,p = 0.11,p = 0.37,p = 0.20,Diabetic Subgroup,Solomon, RJ et. al., Circulation 115, 3189 (2007),CKD患者对比剂的使用指南-2011,2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/NonST-Elevation Myocardial Infarction， J. Am. Coll. Cardiol. published online Mar 28, 2011;,2009年ACC/AHA/SACI PCI指南,对合并CKD但未长期透析患者接受PCI时，推荐使用IOCM或者是碘海醇和碘克酸以外的LOCM,Kushner et al. Circulation,2009;120:2271-2306,临床注意事项:-1.碘过敏试验,碘过敏试验不再要求 严格掌握使用造影剂指征 告知患者碘过敏可能性，并签字同意。 要求在造影检查室内配备各种处理和抢救的药品和器械 在病人注射造影剂后应严密观察 及时发现、处理和加强现场抢救设施,中国药典对碘过敏试验的认识,中国药典95版临床用药须知对含碘造影剂规定“使用造影剂前应以相同品种作过敏试验” 中国药典2000版临床用药须知对含碘造影剂使用规定“用造影剂前可以做过敏试验。应该注意造影剂过敏试验结果只具有参考价值。阳性结果并不预示一定发生过敏反应，也不能预示发生反应的严重程度。阴性结果也存在严重反应（包括致死反应）的可能性。过敏试验本身也可导致严重过敏反应” 中国药典2005版临床用药须知将2005年相关内容删掉。,其他国家药典,1991年,日本造影剂安全委员会在日本全国范围内完成了一项对比剂的安全性比较试验 有337,617个病例，该试验除了对离子型和非离子型含碘对比剂进行安全比较，还对对比剂过敏试验的可靠性和敏感性进行了研究。 碘过敏试验的可靠性和敏感性均很低 离子型造影剂为1.2%和3.7% 非离子型造影剂为0.0%和0.0% 结论是：碘过敏试验对严重不良反应不能做出预测 欧美、日本等国对非离子对比剂不再要求碘过敏试验,临床注意事项:-2.对比剂与温度,临床注意事项:-3. CKD患者避免与Metformin合用,在肾功能不全患者使用对比剂可能会导致乳酸性酸中毒 建议所有服用二甲双胍患者在接受对比剂前48小时停用该药物,临床注意事项:-4. CIN的预防,Mehran et al. JACC 2004;44:1393-1399.,Hypotension,IABP,CHF,Age 75 years,Anemia,Diabetes,Contrast media volume,Risk Factors,5,5,5,4,3,3,Integer Score,1 for each 100 cc3,Scheme to Define CIN Risk Score,Serum creatinine 1.5mg/dl,4,eGFR 60ml/min/1.73 m2,2 for 40 60 4 for 20 40 6 for 20,eGFR 60ml/min/1.73 m2 = 186 x (SCr)-1.154 x (Age)-0.203 X (0.742 if female) x (1.210 if African American),Calculate,OR,Optimal Hydration Regimen,Mueller et al Arch Intern Med 2002,1937 Patients Screened,317 Ineligible or No Consent,685 for Primary End Point Analysis,698 for Primary End Point Analysis,1620 Randomized,809 Received 0.9% Saline,124 Excluded From Primary End Point Analysis Repeat Catheterization (n=78) Incomplete Data (n=46),811 Received 0.45% Sodium Chloride,113 Excluded From Primary End Point Analysis Repeat Catheterization (n=59) Incomplete Data (n=53) Bypass Grafting (n=1),Optimal Hydration 0.9% NS vs 0.45% NS,P=.35,0,1,2,3,CIN,Mortality,Vascular,Incidence, %,0.9% Saline,0.45% Sodium Chloride,P=.93,P=.04,Mueller et al Arch Intern Med 2002,Sodium Bicarbonate,预防对比剂肾病的药物研究,临床注意事项-5.单次对比剂总量控制,在一项16000多人研究发现，根据体重和肾功能调整的对比剂用量是需要透析的肾病的最强预测因子，在接受多于推荐最大对比剂的量【=5ml*体重（Kg）/基础血清肌酐（mg/dl）】后，发展为需要透析的肾病的可能OR值是6.2（95% CI，3.0-12.8）。如OR6.0时，61%病人出现对比 剂肾病，如果低于6.0时仅有1%。 对比剂用量小于ml/kg,对比 剂肾病发生较少;如果用量大于ml/kg，则发生率将升高 对于GFR60ml/min/1.73m的人造影剂的用量应小于100ml 即使造影剂的用量很少，也有很高的风险出现造影剂肾病,临床注意事项:-6.分期介入手术时间间隔,临床上为明确诊断及治疗需要再次使用造影剂 研究显示反复造影是造影剂肾病的危险因素,72小时应用造影剂是造影剂肾病风险的独立预测因子 一项不同时间血清肌酐水平变化的研究显示，造影剂对肾功能的影响持续至少10天 造影剂肾病共识小组建议:如果条件允许两次造影间隔时间最好为2周，因为这个时间可以使肾功能得以修复 共识小组还建议在再次造影前检测肾功能,临床注意事项:-7.对比剂的抗栓作用,大量体外研究证据显示：不同的对比剂对血栓形成、延展和溶解等过程的影响不同，实验动物和小规模PCI患者研究发现： 与非离子型对比剂比较，单体或者是双聚体的离子型对比剂抗栓作用强于致栓作用 双聚体离子型对比剂碘克酸抗栓作用强于其非离子型同类碘克沙醇 对早期使用氯吡格雷、增加普拉格雷用量、以及更好更安全的抗栓制剂的使用造成影响，尚需要进一步的研究,Steven V. Manoukian, J INVASIV