房颤消融的转子学说实践与发展失望与希望.ppt

房颤消融的转子学说 实践与发展，失望与希望,刘兴鹏 北京朝阳医院房颤中心 2014.5.15,现阶段持续性房颤消融技术的局限性（1）：消融策略,绝大多数中心的持续房颤消融策略为固定术式，特别是递进式消融术式。该策略的局限性主要包括： 未充分考虑（或无法应对）不同患者之间房颤维持机制的差别性和复杂性（”one size fit all”） 消融不足与消融过度共存 消融不足，术后复发是必然；而消融过度（30%的左房组织被毁损！），则会增加消融损伤的致心律失常作用（医源性），同样导致复发率升高,现阶段持续性房颤消融技术的局限性（2）：远期效果不理想,100例房颤，单次消融术后随访5年的成功率仅为29！,Haissaguerre M. JACC 2011,关键症结：持续房颤维持的机制仍不清楚！,房颤机制,发生机制,维持机制?,Haissaguerre NEJM 1998,多子波折返和转子机制比较,实践与发展 从“无序”中发掘“有序”,基于心房全景标测系统的转子标测实践 基于ECGI非侵入性标测系统的转子标测实践,应用64极篮状标测导管（波科产品）获取房颤时心房激动的接触式标测信号,根据篮状标测电极所获取的单极信号，通过特殊的信号和软件处理（保密状态），得出心房激动的整体规律,RhythmViewTM （Topera Inc）系统,心房全景标测,一、基于转子/局灶学说的房颤导管消融初步实践,转子驱动占70,局灶快速兴奋占30,房颤时心房全景标测显示的人类房颤的维持机制,基于转子标测的房颤消融: CONFIRM试验,92例房颤患者，107次消融（72%为PsAF） 按1:2比例分组，其中36次首先标测消融转子/局灶，继之以PVI，另71次虽在术中亦标测转子/局灶，但不用于指导消融，仍采PVI等传统方法消融 101次消融术中房颤持续，FIRM标测显示，97%存在转子或者局灶放电，平均数目为2.11.0个 转子消融组房颤急性终止或者周长显著延长者占86%，而在传统消融组，仅20%实现这一终点,Narayan SM, et al. JACC 2012,消融成功率： 转子消融组 77.8% 传统消融组 38.5%,CONFIRM试验远期随访（3年）,Narayan SM, et al. JACC 2014,FIRM标测显示房颤驱动灶具备如下特点,几乎所有（96）的房颤都由被局灶驱动的 驱动灶具有两种表现形式：局灶快速除极、围绕一个核心连续运行的自旋波（转子），后者占多数 驱动灶数目数目有限（平均1.8 0.9个），但时空上共存 驱动灶位置稳定（可固定于某一位置长达数月） 通过消融这些局灶可以急性终止房颤 通过此法消融的房颤患者获得了更好的远期成功率,Narayan et al. Plos One 2012,如何用rotor理论解释房颤消融传统术式的效果？,研究对象为CONFIRM 研究中入选的病例，共92例房颤，107次消融术,房颤ROTOR所在部位被经验性的消融“无意”间消除！,Narayan et al. JACC 2013,Narayan et al. JACC 2013,“经验性”消融过程中“偶然间”消融房颤驱动灶数目 的多少与术后临床转归直接相关！,传统递进式消融与基于全景标测的转子消融比较,二、基于ECGI非侵入性标测系统的转子标测,通过252单极电极获取体表电图 通过CT重建体表和心脏解剖结构,通过特殊算法使得体表和心脏电、解剖相对应，并进一步获得腔内电图,无创心电成像技术的基本原理,选择房颤中无QRST心室波的某个间期1自动生成相应的转子图 从1至N多个这样的转子图概率学统计叠加 根据叠加后转子计算出转子分布概率密度图，所得概率分布最大的即为局灶消融位点,AF Interval 1,Cumulative map,消融位点选择步骤1,Lat RA,Right PV,Ant view,RAA,LAA,Left PV,Post view,LAA,LPV,Right PV,Left PV,Mitral,Right lat view,Left lat view,消融位点选择步骤2：线性消融,2. 左心房选择最多转子最有可能经过的路径，行转子的传导阻断消融,1.肺静脉口线性隔离肺静脉转子发放路径,Courtesy of Dr. Hocini,消融多终止为房速,入选82例持续性房颤患者（6例12个月） 对转子核心出现最多的区域局灶进行消融 57例患者终止为房速（69.5%），25例终止为窦律（30.5%） 房速需进一步消融 转子核心出现区域的数量不影响终止模式 持续性房颤可能存在潜在的房速组织学机制,Haissaguerre M. HRS 2014,初步随访结果（6个月）,45例PerAF(1年）线性+局灶患者，36例（80%）保持窦性心律，其中9例仍然在服用I/III类抗心律失常药物 9例复发心律失常： 4例阵发性房速/房颤 3例持续性房速 2例持续性房颤,Courtesy of Dr. Hocini,心房内全景标测与ECGI无创标测的 AF转子特点、指导的消融比较,质疑声声，失望连连,虽然理论上转子标测可以通过对极少数点进行消融以终止房颤，但实际上： 不是所有房颤都能通过消融一点到少数线来终止 上述方法自身的系统缺陷/方法之间存在明显局限性 ,一、全景标测系统的局限性,1. 标测盲区较多 篮状电极形状较规则，而心房形态极度不规则，因而必然存在部分电极“悬空”，导致准确性降低,3. 缺乏腔内电图信息,实际应用效果较差,141/144 (98%) 患者发现 局灶(平均2.61.3 每人). 大左房组(627 mm)相比 小左房组(475 mm, p=0.01) 有更低的房颤终止率 (44 vs 70%, p=0.01), 以及更低的房颤电图幅值 75mm 左心房 40mm 篮状电极,Vijay Swarup, HRS 2013,二、应用ECGI技术标测房颤ROTOR的局限性,无法实时指导消融（只能进行术前标测） 亦存在标测盲区（心房间隔部分、心房底部） 因左上肺静脉前壁和左心耳后壁贴靠很近，故体表记录的微弱电信号难以将这两个部位的激动区别开来 ECGI的心电信号在紊乱的心律（包含大量远场波）的准确性尚未被证实,问题重重，未知种种 “不完整的拼图”,转子是否存在？,接受心脏外科手术病人18例 128电极/6.75cm2三角形面积 （LAA RAA PWLA RSPV-LA） 36个区域共计2904个10s记录 仅记录到： 2个周期性出现的平面波 3个一过性的转子,即使转子存在，也难以证实其作用,标测方法分辨率过低 CONFIRM试验非随机化对照 转子核心基本固定不动令人质疑 难以验证相关辅助软件的有效性 标测方法难以分辨远场电位,问题重重，未知种种 “不完整的拼图”,转子是否存在？ 转子的种类与特点,转子多出现在房颤早期,共入选145例持续性房颤患者，转子轴枢区消融终止率： 12个月“13% 房颤时程越长，结构性机制越占主导，延迟增强显像MRI提示瘢痕区域越广，需要更多线性消融,Haissaguerre M. HRS 2014,转子更多出现在纤维化区域的边缘,7名患者(7名男性, 年龄 649 岁) 持续性房颤性MR延迟增强显像，再行ECGI标测 转子激动图与纤维化区域图拟合,70%固定的转子出现在延迟增强显像区域的边缘，17.5%位于其上，12.5%位于其外,H Cochet. HRS 2013,转子特性以及相关实验条件 各家的说法各不相同,问题重重，未知种种 “不完整的拼图”,转子是否存在？ 转子的种类与特点 真正的“目标转子”,消融“基质性转子”可以终止房颤,用特殊标测算