血液透析充分性.ppt

血液透析充分性及评估,内容,血透充分性的临床意义及标准 尿毒症毒素及其分类 血透充分性测定方法 影响血透充分性的因素及其对策 血透充分性调查步骤,肾功能衰竭时在体内蓄积的物质,透析不充分的表现,尿毒素潴留过多： 皮肤干燥、痛痒、汗排泄不出、肤色发黑 贫血症状 消化道症状（恶心、 呕吐、食欲不振） 精神、神经症状 钾、钙磷潴留过多： 高钾血症等 钙沉着 水潴留过多： 高血压 心功能不全（心衰） 心包炎 肺水肿,水负荷过多的危害,心脑血管疾病,CaP 、Kt/V与生存质量关系 生存质量领域 CaP Kt/V r p r p 肾病、透析相关生活质量(KDTA) -0.22 0.049 0.273 0.039 症状与不适（ SPL) -0.248 0.033 0.234 0.046 肾病对日常生活的影响(EKD) -0.221 0.047 0.257 0.044 肾病给生活带来的负担(BKD) -0.159 0.156 0.055 0.684 工作状况(WS) -0.217 0.044 0.009 0.948 认知功能(CF) -0.061 0.589 0.168 0.213 社交质量(QSI) -0.084 0.457 0.004 0.978 性功能(SeX) 0.102 0.38 0.179 0.2 睡眠(Sleep) -0.261 0.01 0.042 0.754 社会支持(SoS) 0.091 0.443 0.097 0.473 透析医护人员的鼓励(DSE) 0.024 0.829 0.018 0.896,郑智华, et al. 中山大学学学报, 2004(in press),甲状旁腺素、2微球蛋白与生存质量关系 生存质量领域 甲状旁腺素 2-微球蛋白 r p r p 肾病、透析相关生活质量 -0.525 0.001 -0.053 0.683 症状与不适 -0.581 0.001 -0.088 0.498 肾病对日常生活的影响 -0.351 0.002 -0.073 0.574 肾病给生活带来的负担 -0.086 0.455 -0.107 0.408 工作状况 -0.176 0.127 0.024 0.854 认知功能 -0.225 0.049 -0.127 0.325 社交质量 -0.163 0.156 -0.157 0.224 性功能 -0.118 0.317 -0.043 0.742 睡眠 -0.545 0.001 0.187 0.146 社会支持 -0.211 0.066 -0.095 0.464 透析医护人员的鼓励 0.071 0.539 0.006 0.961 患者满意度 0.021 0.856 0.094 0.466,郑智华, et al. 中山大学学学报, 2004(in press),低血清白蛋白与临床预后之间的关系,血透261例，腹透171例，血清白蛋白降低10g/L对相对危险性的影响,Foley RN，JASN 1996；7：728,高血磷对预后的影响,1.00,1.25,1.50,1.1-4.5,4.6-5.5,5.6-6.5,6.6-7.8,7.9-16.9,相对死亡危险 (RR),按照血清磷分组 (mg/dL),1.00,1.00,1.02,1.18*,1.39*,透析充分性定义,与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析。,透析充分性,病人预后 -生活质量 -社会回归 -患病率 -死亡率,溶质清除充分,酸中毒纠正,液体控制：达到干体重、血压控制,营养良好,贫血纠正,钙磷代谢,Santoro, KI, 2000,症状少，并发症少或无,周围神经病变少或无,血液透析充分性,血透充分性的标准,病人自我感觉良好 适当的肌肉组织（肌酐产生率至少125umol/kg/d） 血压得到良好控制（150/90mmHg） 没有明显的液体负荷（ 3%体重） HCO3 22mmol/L、轻度高磷血症,血透充分性的标准,血清白蛋白 35g/L 血色素100g/L,Hct 30% 轻微肾性骨病 周围神经传导速度和脑电图正常 Kt/V 1.3,URR 70%,nPCR 1.0g/kg/d,Kt/V和URR与透析充分性,Kt/V和URR反映透析溶质清除效果，是评估透析充分性的基本客观指标 反映小分子毒素的清除 可间接反映分子量更大、更难测定、毒性更强的氮源性尿毒症毒素的清除 多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关,Kt/V与死亡相对危险性,RR,Kt/V,1.20 P=0.11,0.87 P=0.26,1.00 (ref),0.69 P=0.01,0.71 P=0.01,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,RR=0.93/0.1 Kt/V (P0.01),Held et al, KI 1996,URR与死亡的相对危险性,RR,URR,1.40 P=0.01,0.97 P=0.77,1.00 (ref),0.84 P=0.16,0.74 P=0.02,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,RR=0.89/5 URR, % (P0.01),Held et al, KI 1996,平衡后Kt/V对血透死亡率的影响, Reference,X represents the mean Kt/V,eKT/V (Daugirdas),X,RR Mortality,Wolfe et al., AJKD 2000,透析充分性Kt/V HEMO研究,高Kt/V组患者死亡相对危险度为 0.96，与标准Kt/V组比较没有统计学意义 Kt/V:1.3-1.7住院率、死亡率、营养学指标、生活质量未得到改善,HEMO研究结果,透析充分性,病人预后 -生活质量 -社会回归 -患病率 -死亡率,溶质清除充分,酸中毒纠正,液体控制：达到干体重、血压控制,营养良好,贫血纠正,钙磷代谢,Santoro, KI, 2000,症状少，并发症少或无,周围神经病变少或无,血液透析充分性,kt/v和URR的临床应用研究,作者 时间 研究设计 病人数 观察时间 结果 Lowrie 1981 前瞻、对照 165 2448w 低TACurea，低死亡率(NCDS资料) Gotch, 1985 前瞻、对照 165 24 48w kt/v与死亡率负相关, NCDS 提出充分 透析标准：kt/v1.0, URR 1.0g/kg/d Owen 1993 回顾性 13400 10/903/81 低URR与高死亡危险相关 Goldwasser 1993 回顾性 139 22mo URR与死亡率明显负相关 Collins 1994 回顾性 1800 8991 kt/v与死亡率明显相关, 理想kt/v 非DM者为1.21.4, DM者1.4 Hakim 1994 前瞻、非对照 130 8891 提高kt/v可降低标化死亡率, 住院率 Parker 1994 前瞻 1100 8992 高kt/vURR与低标化死亡率相关 kt/v和URR可预测死亡 Held 1996 回顾性 2300 1.52.4y kt/v和URR与死亡率明显负相关 kt/v1.3或URR70%死亡率没再下降 Owen 1998 回顾性 18100 1yr URR与死亡率明显负相关,Kt/V自然对数公式,Kt/V=-1n(R-0.008xt)+(4-3.5xR)xUF/W In: 自然对数 R：透析后尿素/透析前尿素 T：透析治疗时间（h） UF：超滤量（L） W：透析后体重（KG）,尿素下降率测定,URR=100X（1-Ct/Co） Ct：透析后尿素浓度 Co：透析前尿素浓度,影响血透充分性的因素,体重 透析器复用 超滤量 血液通路再循环 透析后尿素的再分布 透析后血标本采集时机 其他影响因素: 透析器性能、血流量、透析液流量、透析时间,影响Kt/V和URR的因素,体重对kt/v和URR的影响,相同的透析剂量(Kt)，不同体重者kt/v值不同 小体形低体重，其V值小，Kt/V值高 体重大，其V值大，kt/v值低 针对上述问题，有人提出根据体重的0.75次方来校正透析剂量，其临床意义有待进一步研究,超滤量对Kt/V和URR的影响,URR并未考虑超滤的影响 Kt/V随超滤量增加而升高，会导致URR过高估计透析中溶质清除量 过多过快超滤容易引起低血压，导致透析时间缩短，使Kt/V下降,血液通路再循环对有效尿素清除的影响,再循环 %,Delta K, %,Santoro, KI, 2000,血液再循环定义,从透析器出口流出的血液，未与组织进行交换，又进入透析器入口进行透析，称为血液再循环。,减少重复循环的措施,1保持动脉针与静脉针之间的适当距离 2定期检查A-V瘘，及时纠正狭窄（手术、放射学干预60%） 3使用经皮静脉导管，防止动静脉通路反接,透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响 NKF-K/DOQI,透析结束后 对BUN 对Kt/v或 生理学 评价 的时间min 的影响 URR的影响 0 较大降低 明显升高 血管通路中仍有再循环 不适宜采血 血液，BUN假性降低 0.250.50 很小 很小 血管通路再循环结束 单室UKM最 尿素再分布刚开始 佳采血时间 23 增加 降低 心肺再循环结束 不适宜采血 尿素再分布 510 增加更多 降低更多 尿素再分布继续 不适宜采血 30 增加最多 降低最多 尿素再分布结束 双室UKM最 佳采血时间,评价血透充分性血样本采集方法,透析前样本 - 进针后立即从瘘管针采血样本，针不要预冲 - 如瘘管针预冲 或通过留置导管透析，先抽出10ml血，再收集血样本，以免污染。 透析后样本 - 透析后样本被再循环或回血生理盐水污染，将过高估计透析剂量 - 透析结束时，超滤率设置为零。 - 血泵减至50-100ml/min。 - 血泵停止10秒钟后，从瘘管针采血3ml 测定 - 所有标本一起送到实验室，同批测定,K/DQOi指南,对于成年及儿科患者，最低推荐剂量Kt/v =1.2或URR = 65% 如低于最低剂量，至少应采取以下措施之一： 1）检查设定血液透析剂量的潜在错误； 2）增加血液透析设定剂量； 3）停止使用再处理的空心纤维透析器。 在采取上述干预措施后，应增加测定Kt/v的频率。为了防止血液透析剂量达不到，设定的Kt/v应为1.3，而相应的URR为70%。,低Kt/v和URR值的诊断思路,Kt/v值下降,检查透析器性能 -清除率 -膜面积 -复用后TCV -透析器凝血 -透析液流量,检查血管通路 -穿刺针位置 -穿刺针太小 -血流量不足 -