肥厚型心肌病临床谱单中心注册研究.ppt

肥厚型心肌病临床谱 单中心注册研究,王妍 姜腾勇 首都医科大学附属北京安贞医院,背景,保守地估计我国有150万肥厚型心肌病（HCM） 表型患者【1】。HCM具有形态、功能和临床过 程的多样性的特点。然而，既往的一些工作由于 研究目的不同，样本量有限，并非临床实际的反映。,资料与方法,单中心注册：这是一个单中心HCM注册研究。 患者在2002年1月至2006年期间连续登记注册 的我院门诊和住院的病人。男性45岁，女性 50岁者常规有冠状动脉造影检查或冠状动脉 CT以确定是否存在冠心病。,诊断主要参照2003年AHA/ESC HCM诊断标准【2】 超声心动图检查： 1 ASH 定义为 IVSPT/LVPWT1.3 2 HOCM定义为室内存在压力阶差，包括静息/或激发 典型HOCM 梗阻位于流出道 不典型HOCM 梗阻位于左心室中段 3 HNCM 定义为无室内压力阶差（包括激发状态下） 拟表型HCM诊断 1 基因测序 Desmin, Danon , Prkag, 线粒体肌病 2 病理 淀粉样变 3 酶活性测定 Fabry,HCM诊断,资料采集和统计学分析,采用填充表格方式登记，内容包括病史、生理特征、无创检查、血液检查、有创检查和治疗、地域和随访等70个内容。采用分别编码建立数字库形式，每个病人的资料由2名人员分别输入完成。统计分析应用SPSS13.0统计学软件，计量资料以Xs表示，均数之间比较用t检验或方差分析，计数资料用卡方检验。不同变量之间的比较采用相关分析，相关影响因素分析采用Logistic回归方法。P0.05为差异有显著意义。,结 果,人口学特征 ： 对象包含了711个不相干汉族人HCM患者， 平均年龄 47（0.3-84）岁， 男性 67.7%。 老年（65岁）患者 102例， 少儿患者（14岁）占24例。 患者来源于北方地区，华北地区过半（60.08%）,形态特征： ASH 646例（90.8%）， HOCM 388例（54.8%） 典型HOCM 96%. 不典型HOCM病例中5例伴有心尖部瘤体形成，均为对称性肥厚。 女性比率显著高于男性患者（62.45% vs 51.15%，p=0.006）。 最大室壁厚度平均 21（12-46）mm，其中30mm者53例， 左房径平均39.7（21-66）mm，左心室舒张末径平均44.1（12-70）mm 射血分数降低（45%）和/或左心室扩大者21例。 单纯右心室肥厚为主者1例。 并存其他心内畸形6例，ASD和VSD各2例，cTGA和CAF(冠状动脉-左心室瘘)各1例，均无心外异常发现。,女性患者HOCM比率显著高于男性（p=0.006）,临床表现：,1一般情况： 就诊时明确HCM病史 3.3 （0.1-30）年， 明确FHCM 25% 有明确 FSCD 11.7% ， FHCM及FSCD与HCM类型无关,心功能： 无症状意外得到HCM诊断者68例，就诊时心功能（NYHA分级）1级222例，4级87例（包括射血分数降低的左心室扩大者），余为II、III级患者。,心功能影响因素分析； 单因素分析显示心肌肥厚类型、性别、年龄、病史、左心房径、射血分数、并存病以及房颤等因素与心功能相关。 Logistic回归分析显示HOCM、并存房颤是影响患者心功能的独立因素。除心功能和晕厥外，HOCM与HNCM其他症状没有明显的差异。,HNCM 1、2为主 HOCM 2、3为主,女性患者耐量似乎较男性更差,女性患者耐量似乎较男性患者更差,2 房颤： 共有108例患者发生房颤，有栓塞史7例（1例死亡）。单因素相关分析显示房颤的发生与性别、年龄、病史、左房径、NYHA分级呈正相关，与身高和射血分数呈负相关，而与HCM类型、最大室壁厚度无关。 Logistic回归分析显示左房径（p=0.001）和病史（p=0.012）为HCM房颤发生独立影响因素。其中左房径预测房颤最为敏感的指标。如果左房径大于45mm，敏感性85.5%， 特异性60.5%。女性患者房颤发生率是男性患者的2倍（21% vs 10%, p=0.000）。,伴有房颤与无房颤的HCM患者的症状,与无房颤患者比较，P0.01,3 老年人与共患病： 老年人占HCM 患者的14.3%（102例），平均年龄70（65-84）岁。 与非老年患者相比，老年患者具有 ) 女性比例高（52% vs 29%, p=0.000）、 ) 确切的家族史和家族成员猝死史少（6.19% vs 27.8% , p= 0.001 和3.1% vs 13.1%, p= 0.018）， ) 房颤发生率和并存病比例高（23.1% vs 14.05% ,p= 0.038 和67.7% vs 24.6%,p= 0.000）， ) 心功能差（2.270.79 vs1.970.82，p= 0.001），主要反映在1级比例低，4级比例高。 但最大室壁厚度明显较非老年人小（20.14.6 vs 21.55.7,p=0.031）。,704例HCM共患病 共患病 例数 百分比 冠心病 31 4.4 高血压 175 24.8 糖尿病 20 2.8 肾病 9 1.3 肝病 1 0.14 COPD 6 0.85 神经肌肉病 1 0.14 脑血管病 4 0.56 先天性骨病 1 0.14 肿瘤 2 0.28 VSD 2 0.28 ASD 2 0.28 PSVT 5 0.7,高血压、冠心病和糖尿病是HCM最常见的并存病，共有31例并存冠心病，平均年龄61（38-78）岁，男性22例，女性9例，HOCM20例，HNCM11例。接受血运重建术12例。单因素相关分析显示高血压、糖尿病、年龄与冠心病存在显著相关（r= 0.106 0.302, p= 0.080.000），而HCM类型、性别、血脂水平、胸痛症状和心电图异常等与冠心病存在无关。Logistic回归分析显示年龄、高血压、糖尿病与冠心病存在独立相关。,4: 功能评价： 1） 心电图 ；12-导联心电图没有明显异常改变者3.7%，预激征候群3.7%，异常Q波 22.1%，ST压低伴、不伴T改变61%，左心室肥厚（Sokolow-Lyon标准） 52%， 有ST段抬高样改变者14例（排除冠心病）。存在不同传导阻滞者共有45例。 13%（17/131）患者动态心电图记录到NSVT。 2）运动耐量测定；110例HOCM完成平板运动耐量测定（25例）或心肺运动试验（85 例），血压对运动反应不良（增幅0.05pg/dl）率显著 增加（76% vs 15%，p 0.001）。 cTnI升高预测HCM存在DCE敏感性、特异性 和阳性预值分别为76%、85%和94%。 4）SCD风险评价：共有247例病人具有一项以上满足AHA/ESC指南中的主要SCD风险 因素，60%为男性。一个危险因素者183例，2个危险因素为55例，3个以上危险 因素9例。不同风险因素以晕厥的发生率最高，其次是NSVT和室壁巨厚者。 运动试验和动态心电图主要用于拟行心肌化学消融术治疗的部分HOCM，因而缺乏HNCM的资料。晕厥的病人没有进行倾斜实验以排除迷走性晕厥的可能,随访对象为2000年1月2005年9月门诊/住院457例患者。 患者的平均年龄是（52.919.0）岁（284岁），其中男性54.3，女性45.7。 平均随访（41.928.4）月，368例患者随访资料完整，随访率80.5。本组患者的总死亡率为5.5，生存曲线见图1-16。,5 存活影响因素,死亡原因： 25例患者（5.5）死亡， HCM相关死亡 肌切除术相关死亡4例（占16.0） 心性猝死11例（占44.0，其中2例同时接受过PCI和心肌消融术）， 心力衰竭3例（占12.0）， 脑卒中2例（占8.0）， 非HCM相关死亡7例（占28.0），,生存者 （432） 死亡者（25） FHCM 110（25.5） 11（44.0）* FSCD 51（11.8） 3（12.0） 共患病 高血压病 111（25.7） 9（36.0） 冠心病 25（5.8） 2（8.0） 超声心动图指标 LVEF50 12（2.8） 6 （24.0）# 最大室壁厚度30mm 38（8.8） 2（8.0） 治疗情况（例，） 非药物治疗 室间隔化学消融 77（17.8） 3 （12.0） 外科肌切除手术 3（0.7） 1 （4.0） 双腔起搏器植入 20（4.6） 0（0） 药物治疗 受体阻滞剂 213（49.3） 17（68.0） 钙离子拮抗剂 35（8.1） 4（16.0） 胺碘酮 13（3.0） 2（8.0） 注：与生存患者相比，#P0.01，* P0.05,患者死亡可能的相关因素分析包括；性别、年龄、有无流出道梗阻、家族史、家族心性猝死史、并存病史（冠心病和高血压病）、并发症（房颤和脑栓塞）、临床症状（心绞痛、心悸、晕厥、复苏史）、心功能NYHA分级、超声心动图指标如左心室射血分数（LVEF）、最大室壁厚度、左心室舒张末径、非药物治疗等，放入COX模型进行单因素分析得出： 心功能NYHA分级（RR=3.7，P0.001）； 有家族史（RR=1.7，P=0.018）； 发生房颤者（RR=3.6，P0.001）； 心悸症状（RR=2.2，P=0.049）。 LVEF（RR=0.95，P0.001）等与HCM患者的全因死亡相关。 再将上述相关因素行多因素分析显示，仅心功能NYHA分级（RR=2.9，P=0.017），LVEF值（RR=0.96，P=0.009）和发生房颤（RR=2.4，P=0.009）与HCM全因死亡独立相关。,心性死亡影响因素相关分析： 单因素分析： 房颤、心功能下降、射血分数降低、最大室壁厚度增加者心性死亡发生风险增加（P值均0.0000）。 多因素分析： 房颤（P=0.001