运用医学信息促进临床学科发展-王海燕.ppt

运用医学信息 促进临床学科发展,-提高对EBM的重视 及对其解读、应用能力,王海燕 北京大学肾脏疾病研究所 北京大学第一医院肾内科,临床工作中获得信息资料的误区,根据经验、直觉、推理，（盲目性） 过分信任个例经验或观察性研究的结果（局限性） 依赖各种讲座和“专家意见” （片面性） 依赖医药公司提供信息（片面性）,治疗的盲目性： 治疗不恰当、不充分 治疗浪费,- 临床医生要善于主动学习、 重视读书、善于读书,信息爆炸时代,1992年: 20,000+种生物医学杂志 年增长率 6.7% 一个医生需不间断地读19篇文献/天,中国循征医学2001;8,Please indicate the average time you spend every day on reading medical data,英国某医院上周阅读专业文献,学会自我更新知识和技能,变灌入式为以实践中的问题为基础（PBL） 选择现有最好的研究证据 进行评价和分析 应用于临床实践并检验、丰富、发展 将知识及经验系统化, 并提出进一步研究的设想 -创造知识,临床工作中传统 的读书内容,动物实验结果 零散的、非系统的临床资料 对疗效的判断多偏重近期检验指标,循征医学为防治依据,经验医学（Experience-Based Medicine) 循征医学 (Evidence Based Medicine) 临床医学行为模式的革命,临床学科的发展,经验医学时代 医学科学时代,医疗,教学,科研,袢利尿剂在ATN的应用: 278名病人被认为有潜在的AKI， 其中25%通过简单的水化治疗就可以恢复。 96名病人入选RCT试验,Shilliday et al. Nephrol Dial Transplant 11,1684,1996.,百分比,数据库分析：利尿剂对于ARF病人死亡率的影响,Uchimo et al Crit Care Med 2004, 32 (8):1669-1677.,9 RCTs 849 pts,活动性狼疮性肾炎的 循证医学治疗研究,（25个RCT研究）,一、比较CTX + （AA+） 单用 12个 二、血浆置换+Cytotoxic agents单用Cytotoxic agents 7个 三、CYS A 2个 四、MMF 1个 五、misoprostol 1个 六、iv Ig 1个 七、iv MP 1个,AJKD,2004,什么是循征医学证据,随机、对照、前瞻性研究 (Randomised Control Trials,RCT) 对于上述研究的数学整合、荟萃分析 (meta Analysis) 收集RCT资料、进行评价、系统综述 (Cochrance 中心 systematic review) 其它，如好的病例对照(Case-control study) 好的队列研究(Cohort study),RCT是EBM研究中最精华的内容,RCT 病例对照(Case-control study) 队列研究(cohort study),为什么需要RCT研究?,当病例对照或队列研究不能阐明 研究因素与研究后果之间的因果关系时,(因为因果关系的相关性强度不是很大、 干扰因素很多),以吸烟与肺癌关系为例：,英国发现19211939与19401944二个阶段 男性45岁肺癌死亡率6X 而1900以后香烟售出数有平行 Case-control study 伦敦20家医院709肺癌病人（1948.41949.10） 709健康对照,Tobacco consumption by case/control studies by sex for patients in London hospitals (Adaoted From: Doll and Hill, BMJ 1950),1951 年募集39，000 英国医生 进行10 年追踪观察 (Cohort Studies),Lung Cancer Mortality Rate Per Thousand for Male British Doctors (Doll & Hill, 1964),上述观察性研究的局限性:,1. 没有随机、配对的对照组 不能排除其他因素的影响、使对照有 “偏差” 2. 需要足够的例数和足够长的观察时间 排除“偏差”带来的影响。,观察性研究可信的条件 （可不需要RCT的条件） 证据显著、不容置疑,青霉素用于降低大叶肺炎死亡率 95%15% 除颤用于发作性室颤 90%存活,RCT的设计特点：,1. 所有观察对象（病人）随机地 进入对照组与干预组 2. 根据统计学要求设定观察例数 使二组不一致的偏倚降低到可忽略不计 3. 以疾病的转归作为观察终点,如何评价“RCT”的质量（） 分组的随机 研究方法是否采用盲法,来氟米特治疗活动性LN,中华内科杂志 2005,44(9):672,新型异恶唑类免疫抑制剂型抑制：嘧啶合成 酪氨酸激酶活性 LEP组 p40-60mg/d + LEP0.8mg/Kg/d3d 4W后减量 30mg/d CTX组 同上 + CTX iv 共半年,多中心研究,入组病人的基本情况,疗 效,不良反应,LEF(初治) LEF(复治) 发生不例数 例数 例数 22 13 感染 6 1 上呼吸道感染 1 0 尿路感染 1 1 带状疮疹 4 0 腹泻 1 2 脱发 3 2 转氨酶升高 3 0 血压升高 3 1,研究对象的收入与排除 有无选择性偏倚: 年龄（儿童、老年）、疾病时相、 阶段、疾病分型 排除条件 是否通过严格的匹配以排除其它影响结果的干扰因素 其它影响预后的因素 其它伴随治疗 丢失率(超过20%的结果不可信),如何评价“RCT”的质量（ 2 ）,ALLHAT,33357人 55岁以上原发性高血压病人（1、2期） Amlodipine, 氯噻酮， Lisinopril， 133.9/75.4，134.7/74.6， 135.9/75.4 终点：致命CHD，MI 结论： Amlodipine 和 Lisinopril 不优于氯噻酮 共有448例ESRD，三个治疗组之间无差别 eCcr Amlodpine 75.1ml/min Lisinopril 70.7ml/min 氯噻酮 70.0ml/min,ALLHAT,开始之前 90%病人已用降压药 改变药物的影响 35%为黑人 而黑人对利尿剂的降压反应较ACEI好 （收缩压差别为4mmHg),16/71,4/69,21/71,17/69,37/71,21/69,意向治疗分析,P=NS,P=0.005,P=0.009,反应率百分数,完全缓解,部分缓解,完全或部分缓解,Slide from Dr Ginzler, 2005,MMF与静脉用CTX 进行诱导治疗的比较 III, IV, V级狼疮肾炎、多中心、随机、开放性研究 MMF 1 g tid 初步结果 6个月时的完全缓解率 治疗3个月时 如无明显效 果，则换用另 一组的用药,年龄-岁,女性-病例数（%）,SLE患病时间（月）,种族-病例数（%）,黑人,白人,西班牙人,亚洲人,其他,根据WHO分级肾活检结果-病例数（%）,如何评价“RCT”的质量 ( 3 ) 观察例数是否满足统计学要求 观察时间是否够长,Steroids vs RAAS blockage?,Semin Nephrol 2008 JASN,2007,RCT .,Lv JC Zhang H Chen YQ.Wang HY. Am J Kidney Dis 2009,53:26-32,如何评价“RCT”质量 (4 ) 研究终点是否过硬： 以生存、致命性CVD、MI、ESRD为终点 以Scr2为终点 以尿蛋白%，Ccr% 尿RBC数,高质量的循证医学研究 （可信度 Quality，偏差度bias）,一. 足够量病例（个例）数据，防止受试人群的偏移 二. 诊断方法： 金标准 双盲对照 治疗方法：双盲、随机对照研究 三. 研究终点: 以疾病的转归作为观察终点 四. 追踪时间、丢失率 五. 严格的监控 六. 多中心、再验证,什么是最佳临床研究证据,随机、对照、前瞻性研究 (Randomised Control Trials,RCT) 对于上述研究的数学整合、荟萃分析 (meta Analysis) 收集RCT资料、进行评价、系统综述 (Cochrance 中心 systematic review) 其它，如好的病例对照(Case-control stuady) 好的队列研究(cohort study),荟萃分析（meta-analysis） （后分析、综合分析）,客观地了解某一临床研究内容的价值 用方差例数权衡各个数据差异一方，差异大者影响小；样本大者影响大 根据质量标准评分、进行数据整合 指导进一步的临床设计,荟萃分析步骤,阐明对随机对照试验进行综述的目的并说明研究入选的标准 检索出符合入选标准的试验研究 列表说明每一入选试验的特征并评估其方法学质量 依照入选的标准判断哪些试验被剔除 把各个完整的数据资料组合起来，如可能、可求助于原作者的帮助 分析入选的随即对照试验结果，应用统计学的数据综合方法 如果可能，将应用不同分析方法得到的结果进行比较 对文献给予评论性总结，说明综述的目的、材料、方法和结果等,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄治疗 的循证医学证据,对于肾血管性疾病的治疗，不采用介入治疗是不应考虑的。 H Med.Clin.No Americam,1997 对于肾动脉狭窄的治疗，介入治疗是否有必要考虑？ E Ritz N Engl J Med,2000,ARAS药物治疗与介入治疗 的随机对照研究,J Hum Hypertens 1998; 12: 329335 Hypertension 1998; 31: 823829（EMMA） N Engl J Med 2000; 342: 10071014 (DRASTIC),结 果 49例，追踪6个月,术后6个月平均血压无差别。 术后6个月肾功能无差别。 介入组的治疗分数2的可能性降低60。（RR0.4, 95%CI 0.2-0.7） 介入治疗组的并发症比药物治疗组高3倍（26% vs 8%）。 短期内介入治疗对血压控制更容易，但并发症的发生率较高。,Hypertension1998; 31: 823829（EMMA）,J Hum Hypertens1998; 12: 329335,分别对双侧ARAS和单侧ARAS的病人进行了研究。两种治疗方法在随访6个月时，无论病变类型，两种治疗的血肌酐和血压均无显著差异。但比较双侧病变的末次随访血压，介入治疗组对收缩压的降低作用明显好于药物治疗组 (34mmHg VS 8mmHg，P0.05)。,结 果 103例RCT，追踪12月,3个月时，两组血压无统计学差异，但介入治疗组服用降压药量种类较少（介入组2.1+1.3种，药物组 2.1+1.3种，P0.001）。 12个月时，两组间血压、降压药用量均无统计学差异。介入组血压控制无效为9%，药物组为33%，P=0.002。,N Engl J Med 2000; 342: 10071014,评 论,在DRASTIC试验和EMMA试验中，药物治疗组有相当比例的患者因顽固性高血压而改行介入治疗(分别为44%和27%)，作者将这一部分的资料计入介入治疗组，可能对作用的评价有一定影响。 样本量小，随访时间短，对保护肾功能的作用评价力度不够。,对于3个RCT的荟萃分析SBP变化,Ives NJ et al. NDT 2003,对于3个RCT的荟萃分析DBP变化,Ives NJ et al. NDT 2003,荟萃分析,比较随访6个月时的血压与基础血压的差值时，介入组的收缩压差、舒张压差分别比药物治疗组高6.3mmHg和3.3mmHg（P=0.02, 0.03）。显示出介入治疗对血压作用优于药物治疗组。,对于3个RCT的荟萃分析Scr变化,Ives NJ et al. NDT 2003,荟萃分析,当比较与治疗前的肌酐、肌酐清除率的差值时，介入组的肌酐差值为6.2 umol/L，与药物治疗组无统计学差异。同样的统计学结果出现于肌酐清除率的差值的分析，也无证据说明介入治疗对肾功能的保护作用优于其它治疗方式。,Stent Placement in Patients With Atherosclerotic Renal Artery Stenosis and Impaired Renal Function A Randomized Trial,Ann Internal Med. 2009; Vol 150 | Pages 840-848,EBM是临床工作中的主要依据 临床指导意见（CPGL）或 “共识”,临床研究的等级与可信度评定,我国循证医学研究中的不良倾向,沉不下心来艰苦的阅读、思考， 伪劣“循证”研究 商业化影响,需提高对循证研究结果的 独立思考,分析能力,任何一项EBM研究结果都有其特定的研究人群 (适应征范围)，具体用药选择 ( 类推效应 ？) 和有限的观察期限。所以，在具体推广之时，任意扩大其适应征及药品选择、淡化药物不良反应及追踪观察的必要